Stenoz

Красноярская Государственная Медицинская Академия История болезни. Ф. И. О. курируемого больного Диагноз Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст. Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 ст. Куратор: 2001 Паспортные данные Дата и время поступления: 7. 07. 01, 15. 25 Ф. И.. О. больного: Пол: мужской Возраст: 75 лет Образование: средне специальное Место работы: пенсионер Домашний адрес: г. Красноярск ул. Королева 13-427. Диагноз при поступлении: Атеросклероз. Стеноз артерий нижних конечностей. Клинический диагноз: Основной: Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2Б ст. Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Жалобы, предъявленные больным Жалобы на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, чувство онемения и похолодания ног. Боли проходят в покое (остановки при ходьбе). Anamnesmorbi. Считает себя больным в течении 5 лет, когда впервые появились признаки перемежающей хромоты – боли в области икроножных мыщц появлялись после ходьбы на большие растояния. Больной лечился самостоятельно (пил настои трав). В течение 2 лет – ухудшение состояния. Боли в икроножных мышцах возникали при ходьбе до 300 метров. Обратился в поликлинику по месту жительства, были назначен трентал, папаверин. Больной отмечал небольшое улучшение состояния (интенсивность болей снизилась). За последний год – резкое ухудшение состояния (боли возникают при ходьбе на 100 метров), появились боли в стопах, чувство онемения, похолодания конечностей. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. В детстве перенес ветряную оспу, корь, паротит. В 1973 выставлен диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения 3 ф. к.». В 1980 инфаркт миокарда. В 1996 – паховая грыжа слева. Травм, гемотрансфузий, операций не было. Туберкулез, вен. заболевания, гепатит отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: курит в течение 45 лет (до 1 пачки сигарет в день). Алкоголь в умеренном количестве. Statuspraesens. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, нормостенического типа. Больной повышенного питания. Вес 87 кг., рост 172 см. Температура тела 36. 5. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, однородной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Область пальпации безболезненна. Костно-мышечная система без патологии. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно ключичной линии. Ширина 2 см. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - норма, нижняя –норма, правая –норма, левая - на 2 см кнаружи от левой средне ключичной линии. Ширина сосудистого пучка 7 см. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. Шумов нет. ЧСС 75 в мин. Пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, 75 в мин. АД 140\90 мм. рт. ст. Органы дыхания. При перкуссии звук легочный, одинаковый по всем полям. Дыхание везикулярное, выслушивается по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Границы легких в пределах нормы. Органы пищеварения. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, увеличен в размерах за счет чрезмерного развития жировой клетчатки. При пальпации живот мягкий, безболезненный по всем отделам. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. Печень пальпирует по краю реберной дуги, при перкуссии границы по Кур лову: Правая срединно-ключичная линия- 6 ребро, Левая реберная дуга - на уровне левой парастернальной линии. Нижняя. Правая срединно-ключичная линия- уровень реберной дуги Размеры печени: 8-7-6 см. P. R. Сфинктер в тонусе, ампула пустая. Нависания и болезненности стенок нет. На перчатке кал обычного цвета. Органы мочевыделения. . Щитовидная железа не пальпируется. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту. шум. Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей: Бедренная + + Подколенная - - Передняя б\берцовая - - чувствительность сохранены. 1. Группа крови,Rh-фактор. 2. RW, Hbs-Ag, ВИЧ. 3. Общий анализ крови. 4. Биохимический анализ крови. 5. Общий анализ мочи. 6. Свертывающая система крови. 7. ЭКГ. 8. Анализ кала на яйца глистов. 9. Консультация терапевта. Лабораторные и инструментальные исследования. 1. Hbs-Ag - реакция слабоположительная, RW - реакция отрицательная, ВИЧ - реакция отрицательная. 2. Группа крови В (III), Rh (+). 3. Свертывающая система крови Протромбиновое время 10 сек Фибриноген 2. 64 г\л Протромбиновый индекс 61% Ортофенантролиновый тест 8. 5 г\л *10 –2 АЧТВ 42 сек. Д 39 сек. Этаноловый тест отр. Плазма мутная 4. Общий анализ крови. Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 49 % Лимфоциты 43% Моноциты 5 % СОЭ 21 мм\час Холестерин 7. 0 ммоль\л Сахар 3. 8 ммоль\л Билирубин 11. 0 ммоль\л Реакция непрямая Общий белок 64 г\л Мочевина 6. 9 ммоль\л АСТ 0. 18 ммоль\л АЛТ 0. 35 ммоль\л Хлориды 106 ммоль\л Кальций 2. 3 ммоль\л Натрий 142 ммоль\л Проба тимоловая 1 6. Общий анализ мочи. Количество 70 мл. Цвет желтый. Реакция рН=6 Удельный вес 1004 Белок, сахар отсутствует. Эпителий плоский 5-7 Лейкоциты 1-3 Бактерии – 7. ЭКГ Ритм синусовый с ЧСС 80 в мин. Суправентрикулярная экстрасистолия. Гипертрофия левого желудочка. Метаболические изменения в миокарде. 8. Анализ кала на яйца глистов. Диагноз и его обоснование. На основании жалоб больного (на интенсивные ноющие боли в области голеней, возникающие при ходьбе на 100 м., чувство онемения и похолодания ног), обьективного исследования ( ослабление пульсации и наличие патологического шума на сонных артериях, ослабление пульсации на брюшной аорте, наличие грубого систолического шума на брюшной аорте и подвздошных артериях, отсутствие пульсации на подколенной, передней и задней большеберцовых артериях с обеих сторон. Трофические изменения кожного покрова и мышц нижних конечностей – гиперкератоз стоп, истончение и сухость кожи, гипотрофия мышц), данных лабораторных исследований (холестерин 7. 0 ммоль\л, протромбиновое время 10 сек., протромбиновый индекс 61%) выставлен диагноз: «Атеросклероз. Стеноз терминального отдела аорты, подвздошных артерий. Окклюзия бедренных артерий с обеих сторон. Ишемия 2б стадии». Сопутствующий диагноз «Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения 1 стадии». 1. Диабетическая ангиопатия. хромоты». 2. Невропатические некрозы ( поражения нервов нижних конечностей) В анамнезе нет указаний на заболевания нервной системы, травмы конечностей с повреждением нервных стволов. Трофические изменения выражены умеренно, в то время как при невропатических некрозах они значительны, нет изменений со стороны мышц (парезы, мышечная слабость). Выражен болевой синдром, при невропатическом некрозе он выражен слабо. План лечения. 1. Стол № 10. 2. Режим стационара 3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию. 4. Ангиопротекторы. 5. Спазмолитики. 6. Анальгетики. 8. Ноотропные препараты 9. Нитраты. 10. Гипотензивные средства. 11. Витамины. 12. Инфузионная терапия. Дневники наблюдений. 10. 07. 01 Назначения Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на 1. Стол № 15. конечностей. В легких дыхание везикулярное, проводится 3. См. лист назначений по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=80 в мин. АД 140\90 мм. рт. ст. Живот Симптомов раздражения, брюшины нет. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Statuslocalis. Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой, Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена. Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных артериях грубый систолический шум. 11. 07. 01. Назначения. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на То же. чувство онемения и похолодания конечностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС= 75 в мин. АД 150\90 мм. рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Statuslocalis. Без отрицательной динамики. Состояние больного удовлетворительное. То же. Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство онемения и похолодания конечностей, головок- -ружение. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин. АД 130\80 мм. рт. ст. Живот не вздут, при паль- -пации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Statuslocalis. Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой, шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны. Отеков нет. Пульсация на сонных артериях ослаблена. На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на бедренных артериях, на подколенной, задней и передней большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях артериях грубый систолический шум. 13. 07. 01. Назначения. Состояние больного удовлетворительное. То же Жалобы на ноющие боли в стопах, чувство онемения и похолодания конечностей. В лег- -ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=85 в мин. АД 130\80 мм. рт. ст. Живот не вздут, при паль- -пации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Statuslocalis. Кожный покров нижних конечностей истончен, сухой, шелушится, холодный на ощупь. Мышцы гипотрофичны. Пульсация на артериях верхних конечностей сохранена. На артериях нижних конечностей пульсация резко ослаблена на бедренных артериях, на подколенной, задней и передней большеберцовой артериях отсутствует. На сонных артериях патологический шум. На брюшной аорте и подвздошных артериях грубый систолический шум. 14. 07. 01. Этапный эпикриз. Больной ххххххх, 75 лет, находится на лечении в 3 х\о ГКБ №20 с 07. 07. 01. Поступил с жалобами на интенсивные ноющие боли в области голеней и стоп, возникающие при ходьбе до 100 метров, проходящие в покое (при ходьбе требуются остановки) чувство онемения и похолодания ног, головокружение. Локально: Пульсация сонных артерий ослаблена с обеих сторон, выслушивается патологический шум. Пульсация брюшной аорты ослаблена, выслушивается грубый систолический шум. На подвздошных артериях – грубый систолический шум. Справа Слева Кожный покров нижних конечностей бледный, истончен, шелушится, холодный на ощупь. Отмечается гипотрофия мышц. В области стоп гиперкератоз, дистальные фаланги пальцев стоп синюшны. Отека нет. Движения и чувствительность сохранены. Холестерин 7. 0 ммоль\л Протромбиновое время 10 сек. Протромбиновый индекс 61 % С учетом вышеперечисленных данных был выставлен диагноз: Основной: Сопутствующий: Стеноз сонных артерий с обеих сторон. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Больному проводится курс консервативной терапии: Препараты, улучшаюшие микроциркуляцию. Ангиопротекторы. Спазмолитики. Нитраты. Гипотензивные средства. Витамины. Инфузионная терапия. Рекомендуется продолжать стационарное лечение 1. Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml. Sol. Natrii chloridi 0. 9% 250 ml. Внутривенно капельно, №8. 2. Sol. Xantinoli nicotinati 15% 2 ml. Внутримышечно 3 раза в день. 3. Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml. Внутримышечно 3 раза в день. 4. Sol. Dimedroli 1% 1 ml. Sol. Analgini 50% 2 ml. Внутримышечно 2 раза в день. 5. Sol. Rheopoliglucini 200 ml. Внутривенно капельно. 6. Tab. Parmidini 0. 25 по 1 таблетке 3 раза в день. 8. Tab. Cinnarizini 0. 025 по 1 таблетке 3 раза в день. 11. Tab. Enalaprili 0. 01 по 1 таблетке утром. 9. Tab. Cardiceti 0. 06 по 1 таблетке 2 раза в день. 12. Tab. Piracetami 0. 4 по 1 таблетке 3 раза в день.