Анкилозирующий спондилоартрит, серонегативный, активность II, стадия II-III НФ II, HLA - В27

Анкилозирующий спондилоартрит, серонегативный, активность II, стадия II-III НФ II, HLA - В27 Кафедра внутренних болезней и сестринского дела История болезни Выполнила: студент 405 группы Ильин Е. А. Проверила: Щербинина Е. В. Нижний Новгород 2010 год Официальный анамнез Ф. И. О. Сычёв Владимир Борисович Возраст: 52 года Адрес места проживания: г. Нижний Новгород, Автозаводский район, 6-й микрорайон, д. 1а, кв. 214 Место работы: ЗАО «Тоир», машинист монтажного крана Дата поступления: 02. 02. 2010 Направлен ревматологом поликлиники № 37 : Анкилозирующий спондилоартрит, серонегативный, активность II, стадия II-III НФ II, HLA - В27 антиген «+» Диагноз при поступлении: Анкилозирующий спондилоартрит, серонегативный, активность II, стадия II-III НФ II, HLA- В27 антиген «+» Скованность, боль в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Anamnesis vitae Больной родился 08. 03. 1957 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курение. Женат, двое детей (сыновья). Из перенесённых заболеваний – ангина. Перенесённые операции: аппендэктомия, грыжесечение. Генетический анамнез не отягощён. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания отрицает. За пределы области в последние 6 месяцев не выезжал, в контакте с инфекционными больными не был. Аллергологический анамнез спокойный. Anamnesis morbi отделениях больниц города. В 2009 году был поставлен диагноз анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Последняя госпитализация в январе 2009 года в МЛПУ Городская больница № 13. Настоящая госпитализация в связи с усилением вышеперечисленных жалоб. Status Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 112 кг, ИМТ 38,5. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, гиперемия лица. Видимые слизистые физиологической окраски. Язык сухой, обложен. Выраженность подкожно-жирового слоя чрезмерная. Мышечный тонус достаточный, одинаков с обеих сторон. Лимфатические узлы не увеличены. Осмотр органов дыхания Частота дыхания 18 в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Межрёберные промежутки расширены. Пальпация грудной клетки безболезненна. от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренинга над областью верхушек легких имеют ширину 8 см. Нижняя граница легких справа по окологрудной линии - 6 ребро, по среднеключичной - 7 ребро, справа и слева по передней подмышечной - 7 ребро, по среднеподмышечной - 8 ребро, по заднеподмышечной - 9 ребро. по околопозвоночной - 11 грудной позвонок. подвижность нижнего края легких - 8 см. Аускультативно: дыхание жёсткое, хрипов нет. Осмотр органов сердечно-сосудистой системы Пульс 78 в минуту. Артериальное давление 130/85. Границы сердца расширены влево на 1 см. Сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок на 1 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье, несколько уширен. Аускультативно: тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Вены голени расширены. Осмотр органов пищеварения и гепато-лиенальной системы нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Стул оформленный. не пальпируется, повышенной кровоточивости и гематом на коже нет. Осмотр органов мочевыделения с обеих сторон. Осмотр опорно-двигательного аппарата Щитовидная железа не увеличена. Состояние нервной системы Сознание ясное, интеллект развит, память обычная, расстройств речи не отмечается. Судорог, параличей не отмечено. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов не выявлено. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчив (пошатывание). Тремор век. Дермографизм красный. диагноз: анкилозирующий спондилоартрит, медленно прогрессирующий, активность II (СОЭ 30 мм/ч, выраженные клинические проявления заболевания), стадия III(значительное ограничение подвижности межпозвоночных суставов), НФ II(неспособен к профессиональной деятельности), HLA - B27 АГ «+». Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом. Особенности болевого синдрома при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (анкилозирующий спондилоартрит) их происхождении. Механические Воспалительные Длительный анамнез +/- + Наследственность - + Начало болевого синдрома Острое Постепенное Возраст больных Любой 15-40 лет Ночные боли +/- + Утренняя скованность - +++ Вовлечение других органов и систем - + Влияние движения на боль Хуже Лучше Влияние отдыха на боль Лучше Хуже Иррадиация боли Анатомическая S1-Z5 Диффузная - грудь, ягодицы Чувствительные расстройства + - + - окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп. Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита Анкилозирующий спондилоартрит Поражение суставов Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей Сакроилеит Нет Есть Поражение позвоночника Шейный отдел Восходящий характер с поражением всего позвоночника Ревматоидные узелки Есть Нет Поражение глаз Увеит Аортальная регургитация Нет Может быть Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит Пульмональный фиброз верхней доли Есть Нет HLA-B27 Нет Есть Есть Нет Морфологические признаки Энтезопатии Симметричный эрозивный артрит Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита с туберкулёзом. Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.). - ОАК - RW - Биохимический анализ крови - ОАМ - Исследование мочи по Нечипоренко - ЭКГ - УЗИ органов брюшной полости и почек - УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты - НПВС - Цитостатики - Улучшение микроциркуляции Данные лабораторных и инструментальных обследований : ОАК от 3. 02. 2010 Гемоглобин В пределах нормы Эритроциты 4,4*1012 /л В пределах нормы Цветной показатель 0,9 Лейкоциты Сегментоядерные Базофилы Лимфоциты Моноциты 8,0*109 /л 4% 66% 1% 1% 21% 7% В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы В пределах нормы Тромбоциты 246,4*109 /л В пределах нормы СОЭ 30 мм/ч Выше нормы Биохимический анализ крови от 3. 02. 2010 АлАТ 21 Ед/л АсАТ 18 Ед/л Глюкоза В пределах нормы Холестерин 4,5 мкмоль/л В пределах нормы ЛПВП 1,8 мкмоль/л В пределах нормы Триглицериды 0,7 мкмоль/л В пределах нормы 1,50 мкмоль/л В пределах нормы Билирубин общий В пределах нормы Билирубин связанный 1,8 мкмоль/л Билирубин несвязанный 5,2 мкмоль/л С-реактивный белок 31 мг/л Выше нормы Ревматоидный фактор отриц. РСС 19 ед. Выше нормы НБСК 11,9 ед. В пределах нормы Циркулирующие иммунные комплексы Выше нормы ПСА 0,24 мг/мл В пределах нормы RW от 3. 02. 2010 ОАМ от 3. 02. 2010 Удельный вес - 1030 Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - полная Реакция рН - кислая Белок - 0,33 г/л Эпителий плоский - единичный в поле зрения Слизь - мало Исследование мочи по Нечипоренко от 8. 02. 2010 Белок 0,02 г/л Лейкоциты 250 в 1 мл ЭКГ от 2. 02. 2010 УЗИ органов брюшной полости и почек от 4. 02. 2010 Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Камень в левой почке. УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты от 5. 02. 2010 Лечение - Rp.: Tab. Nimesulidi 0,2 D. S.: По 1 таблетке 2 раза в день после еды - Rp.: Sol. Trentali 2% 5 ml Sol. Natriichloride 0,9% 200 ml D. S.: Внутривенно капельно №7 - Rp.: Tab. Methotrexati 0,0025 D. S.: 1 таблетка в 8 часов утра, 1 таблетка в 20 часов вечера, 1 таблетка в 8 часов утра следующего дня 1 раз в неделю - Rp.: Sol. Reamberini 400 ml D. S.: Внутривенно капельно №5 Rp.: Sol. Руridoxini 5% D. S.: 1 ml в/м х 1 раз в день D. S.: 1 ml в/м х 1 раз в день Этиология и патогенез Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) - хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок. Впервые термин “ анкилозирующий спондилоартрит “ для обозначения этого заболевания был предложен в 1904 году. Этиология заболевания до сих пор остаётся неясной. В происхождении болезни Бехтерева большое значение придаётся генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно у 20-30% их родственников первой степени родства и лишь 7-8% в общей популяции. Обсуждается роль инфекционных факторов в развитии анкилозирующего спондилоартрита – это возбудители урогенитальных и кишечных инфекций. Предполагается, что заболевание обусловливает постоянная атака АГ этих микроорганизмов. Имеются сведения о роли некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у больных болезнью Бехтерева. Получены данные о наличии у данной категории больных воспалительных изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза различной степени. Патогенез. Существует три теории патогенеза, объясняющие важную роль HLA-B27 в развитии анкилозирующего спондилоартрита. Согласно Т-лимфоцитов, которые затем могутповреждать клетки или участки тканей, где расположены молекулы антигена В27. Согласно теории бактериальный антиген или какой-либо другой повреждающий агент в комплексе с другой молекулой HLA может иметь сходные с HLA-B27 В итоге развивается иммуновоспалительный процесс. Чаще он начинается с поражения крестцово-подвздошных сочленений, затем вовлекаются межпозвонковые, реберно-позвоночные, реже периферические суставы. Вначале происходит инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, затем развивается активный фибропластический процесс с образованием фиброзной рубцовой ткани, которая подвергается кальцификации и оссификации. Третья теория заключается в том, что плазмида микроба (клебсиеллы) встраивается в НLА-В27 антиген, извращая иммунный ответ (идет агрессия против микроба и против собственного организма). Дневник курации 11. 02. 2010 Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. Получаемое лечение переносит хорошо. АД 130/85, ЧСС 77 в минуту. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день. 12. 02. 2010 Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Дополнительных жалоб не предъявляет. АД 125/80, ЧСС 78 в минуту. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте. Диурез достаточный. Стул оформленный, регулярный 1 раз в день. Динамический эпикриз Больной Сычёв Владимир Борисович 52 лет находится на лечении в ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» со 2. 02. 2010 с диагнозом: Анкилозирующий спондилоартрит, cеронегативный, активность II, стадия III, НФ II, HLA В27 антиген «+». На момент осмотра дополнительных жалоб не предъявляет, состояние средней тяжести. Получаемое лечение: НПВС, цитостатики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, детоксицирующая терапия. Проведенные исследования: RW, ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, исследование мочи по Нечипоренко, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте, ЧСС 78 в минуту, АД 130/80, ЧД 17 в минуту. Получаемое лечение переносит хорошо, динамика положительная. Рекомендовано продолжение текущей терапии. В неактивной фазе рекомендуется физиотерапия (УВЧ, рефлексотерапия, электрофорез с лидазой), массаж, санаторно-курортное лечение - радоновые, сероводородные ванны, грязи (Пятигорск, Сочи, Евпатория), наблюдение у ревматолога один раз в 4-6 месяцев, рентгенография суставов и позвоночника один раз в год.