Аритмия классификация патогенез лечение

Аритмия классификация патогенез лечение БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РЕФЕРАТ На тему: «Аритмии: классификация, патогенез, лечение» МИНСК, 2008 АРИТМИЯ - это любые нарушения сердечного ритма характеризующиеся: - изменением частоты, - регулярности, - источника возбуждения сердца, - нарушением проведения импульсов. - Нарушения функции автоматизма – синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и миграция источника ритма; асистолия; - Нарушения функции возбудимости – экстрасистолия, пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия, трепетание, мерцание предсердий и желудочков; - Нарушения проводимости – блокады: с/а, а/в, внутрижелудочковые; - Комбинированные аритмии – ускользающие сокращения и ритмы, а/в диссоциация, парасистолия. Органические причины аритмий: - ИБС - Миокардиты - Кардиопатии - Пороки сердца - СН - АГ Функциональные причины аритмий (следствие нарушений нейро-гуморальной регуляции сердечной деятельности) * Поражения ЦНС * дисфункция вегетативной нервной системы * эндокринные заболевания * электролитный дисбаланс * гипо- и гипертермия * интоксикация алкоголем, никотином, кофе, * интоксикация лекарственными средствами (симпатомиметики, сердечные гликозиды, диуретики, психотропные, антиаритмики). Методы исследования для верификации аритмии - Длительная регистрация ЭКГ в отведениях II, аVF; - Суточный ЭКГ-мониторинг (по Холтеру); - Пищеводная электрокардиография; - Запись ЭКГ на скорости 100 мм/с; - Болюсные пробы с медикаментами; - Пробы с физической нагрузкой; - ЭФИ; - Электролиты (К+, Са2+,Mg2+), - R-грудной клетки. ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ · Активация эктопического очага возбуждения · Механизм повторного входа КЛИНИКА - Сердцебиение, - Ощущение перебоев в сердце, - Гемодинамические расстройства: головокружения и обмороки (МАС). КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии): 1) синусовая тахикардия; 2) синусовая брадикардия; 4) синдром слабости синусового узла; 5) остановка синусового узла. 1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы: в) смешанные; 2) миграция источника водителя ритма; 3) ускоренные эктопические ритмы (пароксизмальные тахикардии). 1) экстрасистолия: а) предсердная; б) из атриовентрикулярного соединения; г) политопная; 2) пароксизмальная тахикардия: а) предсердная; б) из а/в; в) желудочковая; г) политопная; 3) трепетание предсердий; 5) трепетание и мерцание желудочков. II. Нарушение проводимости: 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада. 5. Асистолия желудочков. 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); !!! При мерцании предсердий может быть электро-механическая диссоциация (дефицит пульса) – угнетение функции синусового узла, и, как следствие, отсутствие предсердной деполяризации с периодом асистолии желудочков. 0 - отсутствие экстрасистол за 24 ч. мониторирования. 1. - ≤ 30 экстрасистол за любой час мониторирования. 2. - > 30 экстрасистол за любой час мониторирования. 3. - полиморфные желудочковые экстрасистолы. - Психотерапия - Электрокардиостимуляция - Кардиохирургия Классификация антиаритмических средств: 1 класс – средства, действующие на натриевые каналы 1А – удлиняют реполяризацию 1B – укорачивают реполяризацию 1C – практически не влияют на реполяризацию 3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы. 4 класс - кальциевые блокаторы. Группа 1. Препараты, уменьшающие поступление ионов натрия в клетки сердечной мышцы (мембраностабилизаторы) блокируют натриевые каналы и препятствуют распространению патологических импульсов. Увеличение дозы препарата часто провоцирует аритмию, подавляя проведение импульса в нормальных тканях, особенно при тахикардии, гиперкалиемии и ацидозе. Группа 1А с умеренным замедлением проведения. «Терапия отчаяния», обладают проаритмогенным эффектом Хинидина глюконат: УД – 500 – 1000 мг в/в, ПД – внутрь 324 – 628 мг через 8 ч. Прокаинамид: 500 – 1000 мг в/в, в /в: 2 – 5 мг/мин внутрь 500 – 1000 мг через 4 ч; ПЭ – тошнота, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз, удлинение QT. Прокаинамид длительного действия: ПД – внутрь 500 – 1250 мг через 6 ч, ПЭ – A/V-блокада, депрессия миокарда, удлинение QT. Дизопирамид: ПД – внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч, ПЭ – антихолинергические эффекты. Группа 1В с минимальным замедлением проведения. «Быстрые антиаритмики», используются только при желудочковых нарушениях ритма, значительно укорачивают реполяризацию Лидокаин: УД – 1 мг/кг болюс в/в, затем по 0,5 мг/кг болюс через 8 – 10 мин до общей дозы 3 мг/к; ПД – 1– 4 мг/мин; ПЭ – спутанность сознания, приступы, угнетение дыхания. Может спровоцировать асистолию Токаинид: внутрь 400 – 600 мг через 8 ч; ПЭ – тошнота, тремор, волчаночно-подобная реакция, спутанность сознания. Мексилетин: внутрь 100 – 300 мг через 6 – 8 ч; ПЭ – мышечный тремор, тошнота, нарушенная походка. Может разблокировать ножки пучка Гиса при инфаркте Группа 1С с выраженным замедлением проведения. Увеличивают период деполяризации и практически не влияют на реполяризацию. Увеличивают QRST, поэтому характерен аритмогенный эффект. Купируют бигемению, тригеминию, правильные нарушения ритма, нарушения ритма с «узким комплексом», нельзя при внутрижелудочковых блокадах Флекаинид: внутрь 50–200 мг через 12ч; ПЭ – тошнота, усиление желудочковой аритмии, удлинение интервалов PR и QRS. Пропафенон: внутрь 150–300 мг через 8 ч. Группа II – b-адреноблокаторы. В результате устранения избыточного влияния катехоламинов на сердце эти препараты понижают возбудимость, частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм. К этому классу относятся метопролол, надолол, пиндолол, тразикор, корданум. Эффективны для купирующей и для поддерживающей терапии 1. b-Адреноблокаторы без вазодилатирующих свойств: а) неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол и др.); а) неселективные (пиндолол, лабетолол и др.); Дозы при внутривенном введении Суточные и разовые дозы при приеме внутрь Пропранолол – 0,1 мг/кг, разделенная на болюсы по 1 мг 40 – 400 мг (10 – 100 мг каждые 6 ч) Метопролол ++ 5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин каждые 12 ч) Атенолол ++ 5 – 10 мг, разделенные на 3 дозы, вводимые через 5 мин 50 – 400 мг (25 – 200 мг каждые 12 ч) Группа III. Препараты, блокирующие калиевые каналы и удлиняющие потенциал действия. функции щитовидной железы, легочный фиброз, гепатит, отложение липофусцина в роговице, голубоватая кожа, удлинение QT. Бретилиум: УД–5–10 мг/кг в/в; ПД – 0,5–2,0 мг/мин в/в; ПЭ – тошнота, артериальная гипертензия, ортостатическая гипотензия. Соталол: внутрь 80 – 160 мг через 12 ч; ПЭ – утомляемость, брадикардия, усиление желудочковой аритмии. Группа IV. Лекарственные средства, блокирующие медленные кальциевые каналы. Замедляют проведение электрических импульсов, препятствуя транспорту ионов кальция внутрь клетки. Самые выраженные антиаритмические свойства у двух представителей этого класса – у верапамила и дилтиазема. Угнетающее действие на АВ-узел, используют при суправентрикулярных нарушениях ритма Верапамил: УД – 2,5 – 10 мг в/в; ПД – внутрь 80 – 120 мг три – четыре раза в день; ПЭ – АВ-блокада, артериальная гипотензия, ЗСН, запоры. Спектр действия антиаритмических препаратов Характер аритмии Эффективные препараты Синусовая тахикардия b-Адреноблокаторы, соталол, верамил Амиодарон, соталол, b-адрено-блокаторы, верапамил, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид Амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид Суправентрикулярная тахикардия: купирование Верапамил, АТФ, аймалин, пропафенон, дизопирамид, новокаинамид, этацизин предупреждение Амиодарон, соталол, пропафенон, дизопирамид, аллапинин, b-адрено-блокаторы Желудочковая тахикардия: купирование предупреждение Амиодарон, соталол, мексилетин, пропафенон, этацизин, аллапинин, дизопирамид, b-адреноблокаторы Мерцание предсердий пароксизмальное Аймалин, пропафенон, новокаинамид, дизопирамид, амиодарон, верапамил, хинидин Трепетание предсердий пароксизмальное: купирование Амиодарон, верапамил, b-адрено-блокаторы предупреждение Те же, что и при мерцании предсердий (урежение ритма желудочков) b-адреноблокаторы, верапамил, дигоксин Примерная последовательность подбора эффективной медикаментозной терапии у больных с рецидивирующими аритмиями 1. b-блокатор или амиодарон. 2. b-блокатор и амиодарон. 3. Соталол или пропафенон 4. Амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса. 5. b-блокатор и любой препарат 1 класса. 6. b-блокатор и амиодарон и антиаритмик 1С или 1В класса. 7. Соталол и антиаритмик 1С класса. Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы. Незначительные (обычно не требуют лечения) 1) Синусовая брадикардия. 2) Синусовая тахикардия. 3) Синусовая аритмия. 4) Миграция водителя ритма. 5) Ускоренный ритм из АВ соединения. 6) АВ-блокада I ст. 7) Редкие предсердные экстрасистолы. 8) Редкие желудочковые экстрасистолы. 1) Синоатриальная блокада. 2) Желудочковая тахикардия. 4) Трепетание желудочков. 5) Фибрилляция желудочков. 8) Двух- или трехлучковая блокада. 9) Частые (более 6 в 1 мин) предсердные экстрасистолы. 11) Трепетание предсердий. 12) Мерцание предсердий. 13) Частые (более 5 в 1 мин) групповые и ранние желудочковые экстрасистолы. Частая суправентрикулярная экстрасистолия (>4 в мин.) Пропранолол (Аиаприллин, Обзидан) 5 мл 0,1% р-ра Обзидана в 200 мл физ р-ра в/венно, капельно ЛИТЕРАТУРА 1. Радужный Н. Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с 3. Сиротко В. Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.