Історiя хвороби гангрена
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прiзвище, iм`я, по-батьковi: Ведибiда Іван Лук`янович
Вiк: 69
Мiсце проживання: вул Геда 3 кв 2
Де i ким працює: пенсiонер
Характер скерування в клiнiку: звернувся самостiйно
Характер звернення за мед. допомогою: плановий
Термiн госпiталiзацiї:
Дата i година госпiталiзацiї: 14. 04. 2000 10-50
Дата i година виписки
Дiагноз при скеруваннi: Облiтеруючий атеросклероз судин нижнiх кiнцiвок, гангрена правої стопи та гомiлки
Дiагноз пiд час госпiталiзацiї: Облiтеруючий атеросклероз судин нижнiх кiнцiвок, гангрена правої стопи та гомiлки
Дiагноз клiнiчний: Атеросклероз, оклюзiя стегново пiдколiнних сегментiв, недостатнiсть периферичного кровообiгу ІІІ ст правої ноги, ІХС, атеросклеротичний кардiосклероз, артерiальна гiпертензiя, серцева недостатнiсть ІІ ст, синусова тахiкардiя.
основне захворювання: облiтеруючий атеросклероз: оклюзiя стегново-пiдколiнних сегментiв, недостатнiсть периферичного кровообiгу ІІІ ст правої ноги.
ускладнення основного захворювання: гангрена правої стопи та гомiлки.
Операцiя: Двома дугоподiбними розрiзами у середнiй третинi стегна викроюються 2 шкiрно-фасцiальних лоскути. Вiдсiкається передня та задня група м`язiв стегна.
Видаляється судинно – нервовий пучок, перев`язуютьсяартерiя i вена, пересiкається сiдничний нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви на шкiру, встановлюються дренажi, накладається асептична пов`язка.
Бiль в нижнiй правiй кiнцiвцi , особливо пiд час ходьби. Час вiд часу з`являється перемiжна кульгавiсть, парастезiя i похолодання правої нижньої кiнцiвки. Хворий скаржиться на безсоння, загальну слабiсть., головний бiль, головокружiння час вiд часу у хворого можуть з`являтися набряки пiд очима.
Anamnesismorbi
пiд ходьби, пiзнiше проявлялася перемiжна кульгавiсть, похолодання i знижена чутливiсть правої ноги. В цей час було поставлено дiагноз облiтеруючий атеросклероз нижнiх кiнцiвок. У 2000 роцi звернувся у залiзничну лiкарню пiсля того , як на правiй гомiлцi утворилася трофiчна виразка i суха гангрена правої кiнцiвки. Лiкувався 1,5 мiсяцi, але стан погiршився i 26. 05 2000 йому було проведено ампутацiя правої ноги в середнiй третинi стегна.
Anamnesisvitae
Ведибiда Іван Лук`янович народився в м. Львовi в 1930 роцi, був першою дитиною в сiм`ї. В розумовому та фiзичному розвитку не вiдставав вiд норми.
В школу пiшов з 7 рокiв. Працював на пiдприємствi, професiйних шкiдливостей не зазнавав. Житлово-побутовi умови та матерiальне забезпечення задовiльнi. З iнфекцiйних заворювань перенiс вiрусний гепатит.
Наявнiсть венеричних захворювань та шкiдливих звичьок заперечує. Вдитинствi хворiв ангiнами , а також простудними захворюваннями. Алергiї у хворого не виявлено. Спадковiсть не обтяжена.
Statuspraesensobjectivus
Загальний стан хворого
– важкий;
ь - ясна:
положення в лiжку
тiлобудова
- правильна, конституцiя – нормостенiк. Вага 62кг. Зрiст 167 см.
вираз обличча
– звичайний, мiмiка виражена добре.
– шкiрi блiдорожева, суха, тургор збережений, на шкiрi правої гомiлки трофiчна виразка., гомiлка i стопа цiанотичнi. Краї виразки нерiвнi. Слизовi оболонки без змiн.
Пiдшкiрна клiтковина
- розвинена помiрно. Час вiд часу бувають набряки пiд очима.
Лiмфатична система
- пальпуються тiльки пiдщелепнi лiмфатичнi вузли. Вузли не болючi, м`якої консистенцiї, не зрощенi мiж собою i оточуючими тканинами.
– м`язи без змiн, неболючi тонус збепрежений(крiм м`язiв правої нижньої кiнцiвки.) Суглоби не змiненi , форма їх збережена.
Дихальна система
– дихання ритмiчне 15 разiв у хвилину, iнодi буває задишка.
Форма грудної клiтки конiчна, мiжребеонi промiжки не розширенi.
Порiвняльна перкусiя легень -
Аускультацiя легень
– дихання везикулярне; хрипи, крепiтацiя i шум тертя плеври не визначається.
Топографiчна перкусiя:
l. parasternalis 5 ребро -
l. medioclavicularis 6 ребро -
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. paravertebralis на рiвнi остистого вiдростка
11 грудного хребця.
Пальпацiя – верхiвковий поштовх – в ІV мiжребер`ї злiва по передньоаксiлярнiй лiнiї, епiгастральна пульсацiя не визначається
Перкусiя:
Вiдносна серцева тупiсть
Межа топографiя
права по правому краю
грудини в 4 мiжребер`ї
верхня на 4 ребрi бiля лiвого края грудини
лева на 2 см назовнi вiд средньоключичної
лiнiї в 5 мiжребер`ї.
Абсолютна серцева тупiсть.
права лiвого края грудини в 4 мiжребер`ї
верхня у лiвого края грудини на 4 ребрi
лiва на 2см всередину вiд средньоключичної лiнiиї в 5 мiжребер`ї
Аускультацiя – тони серця приглушенi, шуми не вислуховуються.
Вени - трофiчнi розлади на правiй гомiлцi.
Травна система
Язик – звичайного колiру, вологий, чистий, слизова не ушкоджена.
Поверхнева пальпацiя – болючiсть не спостерiгається, живiт м`який, наявнiсть рiдини i дефектiв передньої черевної стiнки не визначається. Симптом Щоткiна – Блюмберга вi`ємний.
Глибока пальпацiя – болючiсть усiх вiддiлiв кишкiвника не визначається. Край печiнк щiльний, знаходиться на 1см вище реберної дуги. Селезiнка не пальпується.
Статева система – змiн не виявлено.
Нервова система та психоемоцiйна сфера – зiницi звуженi симетричнi, чутливiсть шкiри – гiперстезiя, червоний дермографiзм на 2 секундi. Мова нормальна, патологiчнi рефлекси не виявляються. Поведiнка адекватна, в часi iпросторi орiєнтується.
Сечовидiльна система – нирки не пальпуються, синдром Пастернацького вiд`ємний.
Status
localis
.
В середнiй третинi правої гомiлки на шкiрi наявна трофiчна виразка овальної форми, розмiром 4 на 4,5 сантиметри. Виразка ушкодила шкiру, пiдшкiрну клiтковину i м`язи гомiлки; краї виразки нерiвнi, регiонарнi лiмфатичнi вузли збiльшенi, пр пальпацiї болюча. Гомiлка i стопа цiанотичнi.
План обстеження.
1. Загальий аналiз кровi
2. Загальний аналiз сечi
3. Аналiз кровi на цукор
5. Коагулограма
7. Аналiз калу на яйця глист
8. Аналiз кровi на РВ
9. ЕКГ
Попереднiй дiагноз.
облiтеруючий атеросклероз: оклюзiя стегново-пiдколiнних сегментiв, недостатнiсть периферичного кровообiгу ІІІ ст правої ноги. гангрена правої стопи та гомiлки.
Результати аналiзiв.
Загальний аналiз кровi:
Hb 110 г/л
Еритроцити 4*1012
Лейкоцити 20*109
Тромбоцити 180*109
Загальний аналiз сечi
Кiлькiсть 150 мл.
Колiр солом`яно-жовтий
Реакцiя кисла
Питома вага 1020
Лейкоцити – 1-2 в полi зору
Еритроцити
Свiжi 1 в п. з.
Вилуженi – не має.
Аналiз кровi на РВ
“-“
група кровi І Rh(+)
Аналiз калу на яйця глист
Не виявлено
Бiохiмiчний аналiз кровi
Цукор 5,5
Алт 0,3
Сечовина 4,6
Креатин 185
К 5,1
Na 141
Екг
ЧСС 76 ударiв за хвилину.
Клiнiчний дiагноз та його обгрунтування.
Виходячи з обстежень хворого можна сказати, що хворий страж на незадовiльне кровопостачання нижнiх кiнцiвок. Про це свiдчить наявнiсть у хворого болiв пiд час ходьби,поступове ослаблення, а через деякий час i повне зникнення зникнення пульсацiї артерiй правої ноги, цiанотичний вигляд кiнцiвки, а також перемiжної кульгавостi. На основi цих даних i бiохiмiчних дослiджень можна зробити виснавок що у пацiєнта первинно хронiчний атеросклероз, який має прогерсуючий характер.
Внаслiдок атеросклеротичної оклюзiїї поступово виникла iшемiя нижнiх кiнцiвок, внслiдок якою на правiй гомiлцi утворилася трофiчна виразка. Поступово почала знижуватися чутливiсть правої ноги хворого, внаслiдок чого почалася гангрена прової гомiлки. Пiсля перерахування вищевказаних ознак можна поставити дiагноз - основне захворювання: облiтеруючий атеросклероз: оклюзiя стегново-пiдколiнних сегментiв, недостатнiсть периферичного кровообiгу ІІІ ст правої ноги, гангрена правої стопи та гомiлки.
Режим лiжковий
Дiєта №15
Хiрургiчне лiкування
· Ампутацiє правої кiнцiвки в середнiй третинi стегна.
22. 05. 2000 Загальний стан хворого середньої важкостi. Скаржиться на
tтiла 36,8 парестезiю нижнiх кiнцiвок, бiль в правiй гомiлцi, пов`язану
Ps 76 iз виразкою. Спостерiгається зникнення пульсацiї артерiй правої
23. 05. 2000. Загальний стан хворого важкий, скаржиться на бiль у
t 37,4 правiй нижнiй кiнцiвцi. Загальну слабiсть, сухiсть в ротi
Ps 82 Язик сухий, обкладений, живiт м`який, не болючий.
Зникнення чутливостi та пульсацiї артерiй правої гомiлки
Гангрена правої стопи та гомiлки.
Враховуючи вище наведенi змiни на стопi i гомiлцi хворому було надано оперативне лiкування – ампутацiя правої ноги в середнiй третинi стегна.
Хворий на операцiю погодився.. Перенливання кровi не планується..
Премедикацiя: дiмедрол 1% - 30,0
Атропiн 0,1% - 0,75
Проведена за 30 хв. До початку операцiї.
Вид знечулення – iнгаляцiйний наркоз.
Двома дугоподiбними розрiзами у середнiй третинi стегна викроюються 2 шкiрно-фасцiальних лоскути. Вiдсiкається передня та задня група м`язiв стегна.
Видаляється судинно – нервовий пучок, перев`язуютьсяартерiя i вена, пересiкається сiдничний нерв. Формується кукса стегна, накладаються шви на шкiру, встановлюються дренажi, накладається асептична пов`язка.
Хворого помiщено у реанiмацiйне вiддiлення.
24. 05. 2000 Загальний стан хворого важкий, скаржиться на бiль у
t37,2 пiсляоперацiйнiй ранi. Загальну слабiсть, сухiсть в ротi
Ps 79 Язик сухий, обкладений, живiт м`який, не болючий.
АТ 170/85 Дихання везикулярне, тони серця ритмiчнi , приглушенi.
Епiкриз
Ведибiда Іван Лук`яновичхворiє атеросклерозом з 1997 року. Гангрена правої стопи та гомiлки являє собою ускладнення
атеросклерозу. Гангренi передували спочатку болi нижнiх кiнцiвок, а потiм перемiжна кульгавiсть. Прив виявленнi гангрени правої стопи та гомiлки було вирiшено провести оперативне втручання – ампутацiю правої кiнцiвки на рiвнi середньої третини стегна.
Загальний стан хворого пiсля операцiї був важким, але поступово стан полiпшився. Пргноз несприятливий. Хворий хворiє на хронiчний атеросклероз, тому аналогiчнi проблеми можуть у нього виникнути i з iншими кiнцiвками. Хворому повинна бути оформлена iнвалiднiсть.
| 
