Бланк истории болезни
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________
Возраст__________ Дата рождения «___» ______________19__ г.
Домашний адрес _______________________________________________________________
Место и адрес работы __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Профессия____________________________________________________________________
Дата поступления в стационар «___» ______________ 20__ г.
Дата курации «___» ______________ 20__ г.
Жалобы при поступлении:
Главные ______________________________________________________________________
Прочие _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.
_____________________________________________________________________________
Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Последующие проявления и течение в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последние ухудшения состояния __________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур ______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о состоянии больного в день курации ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS VITAE
Дата рождения «___» ______________19__ г. Место рождения _______________________
Физическое и психическое развитие ______________________________________________
Условия жизни, в которых жил и развивался_______________________________________
Школьные годы _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Гигиенические условия жизни в настоящее время __________________________________
Развлечения __________________________________________________________________
Отдых _______________________________________________________________________
Занятия спортом _______________________________________________________________
Курение ______________________________________________________________________
Употребление спиртных напитков ________________________________________________
Употребление наркотических веществ ____________________________________________
Любимые блюда и напитки ______________________________________________________
Гигиенические условия на работе ________________________________________________
Стаж работы __________________________________________________________________
Нахождение в местах лишения свободы ___________________________________________
Перенесенные заболевания в детстве (в том числе детские инфекции) _________________
_____________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания в течении жизни (в том числе туберкулёз и контакт с ним, сахарный диабет, болезнь Боткина, венерические заболевания – гонорея, сифилис, СПИД)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Травмы ______________________________________________________________________
Ранения, контузии _____________________________________________________________
Гинекологический анамнез. Половое созревание ___________________________________
Половая жизнь ___________________ Время прекращения менструаций _______________
Семейное положение ___________________________________________________________
Состояние здоровья членов семьи ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья и заболевания родителей ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние: ___________________________________________________________________
Положение: ___________________________________________________________________
Выражение лица и глаз: ________________________________________________________
Телосложение: ________________________________________________________________
Индекс Пинье ______________
Кожные покровы: _____________________________________________________________
Влажность: _____________________
Чистота: ______________________________________________________________________
Видимые слизистые оболочки: ___________________________________________________
Кровоизлияния, изъязвления, корочки, высыпания в области _________________________
_____________________________________________________________________________
Волосы: ______________________________________________________________________
Цвет _____________
Блеск - ______________
Количество - __________________________________________________________________
Пальцы и ногти (руки, ноги):
Цвет - _____________________________
Форма - ___________________________
Ломкость ногтей - ___________________
Лимфатические узлы, доступные для пальпации - ___________________________________
Состояние питания - ___________________________________________________________
Отёки, локализация, плотность - _________________________________________________
Развитие мышц, тонус - _________________________________________________________
Суставы: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика дыхания:
Пальпация грудной клетки:
Болезненность - _______________________________________________________________
Голосовое дрожание - __________________________________________________________
Ощущение трения плевры - _____________________________________________________
Перкуссия лёгких:
Сравнительная перкуссия - ______________________________________________________
Топографическая перкуссия:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подвижность нижнего края лёгкого - _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аускультация лёгких:
Везикулярное дыхание - ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Бронхиальное дыхание - ________________________________________________________
Побочные дыхательные шумы - __________________________________________________
Шум трения плевры - __________________________________________________________
Бронхофония - ________________________________________________________________
система кровообращения
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация области сердца и крупных сосудов: ____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - ______________________________________________________________________
Левая - _______________________________________________________________________
Верхняя - _____________________________________________________________________
Поперечник относительной сердечной тупости - _______
Конфигурация сердца - _________________________________________________________
Правая и левая границы сосудистого пучка - _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Поперечник сосудистого пучка - ______
Аускультация сердца.
Ритм - __________________
Частота сердечных сокращений - ______________
Ритм перепела 1-я точка - ____________________
Ритм галопа 1-я точка - ______________________
| Точки аускультации
|
Тоны
|
Шумы
|
| Верхушка |
| Аорта и сонные артерии |
| Легочная артерия |
| Трехстворчатый клапан |
| Точка Боткина |
Исследование сосудов - ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Губы:
Изъязвления _________________ Трещины _________________
Язык:
Цвет ____________________________ Влажность __________________________________
Налёт ___________________________ Рисунок ____________________________________
Состояние сосочков ____________________________________________________________
Трещины ________________________ Язвы _______________________________________
Отпечатки зубов __________________
Зубы:
Состояние ______________ Кариозные ________________ Коронки ___________________
Съёмные протезы __________________
Дёсны:
Цвет __________________________________ Набухлость ____________________________
Кровоточивость ________________________ Язвы _________________________________
ЖИВОТ
Осмотр живота:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация живота:
Поверхностная: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сигмовидная кишка: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ободочная кишка: _____________________________________________________________
Поджелудочная железа: _______________________________________________________
Перкуссия: ___________________________________________________________________
· Правая – _________________________________________________________________
· Нижняя – ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
СЕЛЕЗЕНКА
· Поперечник: ________
· Длинник: ________
ПЕЧЕНЬ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| 
