Відновлення товстої кишки у колостомованих хворих при пухлинах прямої кишки

Вiдновлення товстої кишки у колостомованих хворих при пухлинах прямої кишки Мiнiстерство охорони здоров’я України Донецький державний медичний унiверситет iм. М. Горького ЄФИМОЧКИН ОЛЕГ ЄВГЕНОВИЧ УДК 616. 33-006+616. 34-006. 6/053-89 АВТОРЕФЕРАТ дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Донецьк – 2003 Загальна характеристика роботи Актуальнiсть теми . Рак прямої кишки займає одне з провiдних мiсць у структурi онкологiчної захворюваностi провiдних країн свiту i має тенденцiю до збiльшення (Шалiмов С. А., 2000). Незважаючи на безсумнiвнi успiхи у галузi онкологiї, досягнутi свiтовим товариством за останнi десятирiччя, єдиним способом, який дозволяє радикально вилiкувати хворих на рак прямої кишки, залишається хiрургiчний. Суттєвими перепонами на шляху до виконання функцiонально повноцiнних операцiй являються ранiше сформованi колостоми. Мiзернi лiтературнi данi про виконання хiрургiчних втручань у одиничних пацiєнтiв з цiєї категорiї хворих (В. Д. Федоров с соавт., 1994) свiдчать про те, що переважна бiльшiсть хiрургiв при наявностi колостоми визнають за краще вiдмовитись вiд виконання сфiнктерозберiгаючих операцiй на користь резекцiї прямої кишки iз збереженням колостоми. Коротка брижа сигмовидної кишки i особливостi її ангiоархiтектонiки також можуть бути причиною вiдмови вiд виконання сфiнктерозберiгаючих операцiй у рядi випадкiв. Подiбна ситуацiя має мiсце у тих хворих, в яких не можливо використати мобiлiзацiю правої половини товстої кишки через велику травматичнiсть цих операцiй, а мобiлiзацiя лiвої половини ободової кишки не дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини для зведення на промежину. сигмовидної кишки i/або несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата, на сьогоднi розробленi не достатньо. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами . основних локалiзацiй” УН 94. 04. 98, № держреєстрацiї 0195U000652, “Розробити методи, якi пiдвищують ефективнiсть комбiнованого та комплексного лiкування злоякiсних пухлин основних локалiзацiй на пiдставi рандомiзованих дослiджень”, № держреєстрацiї 0101U007973, шифр УН 02. 04. 08. Автор брав безпосередню участь у розробцi та впровадженнi способiв формування товстокишкового трансплантата при виконаннi сфiнктерозберiгаючих операцiй, а також способiв виконання сфiнктерозберiгаючих операцiй у хворих на рак прямої кишки, якi ранiше зазнали симптоматичних хiрургiчних втручань. Мета дослiдження: розробити комплекс заходiв, спрямованих на розширення показань до виконання сфiнктерозберiгаючих операцiй у хворих на рак прямої кишки, у яких ранiше були виконанi симптоматичнi хiрургiчнi втручання, а також у пацiєнтiв з несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата. Для досягнення поставленої мети сформульованi такi задачi : 1. Встановити причини виконання симптоматичних операцiй, якi найчастiше зустрiчаються, у загальнолiкувальнiй мережi з приводу раку прямої кишки. 2. Вивчити структуру i частоту факторiв, якi несприятливо впливають на мож-ливiсть виконання черевно-анальних резекцiй пiсля симптоматичних втручань. 3. Розробити способи сфiнктерозберiгаючих операцiй у хворих з ранiше сформованими колостомами у залежностi вiд виду ранiше проведеного хiрургiчного втручання. 4. Визначити оптимальний спосiб формування товстокишкового трансплантата для зведення на промежину, у залежностi вiд анатомiчних особливостей товстої кишки i органiв малого таза. 5. Вивчити вiддаленi результати лiкування хворих на рак прямої кишки, у яких ранiше були виконанi симптоматичнi хiрургiчнi втручання, а також у пацiєнтiв з несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата. Об’єкт дослiдження: хворi на рак ампулярного вiддiлу прямої кишки з несприятливими факторами для формування товстокишкового анастомозу, а також хворi, яким ранiше були виконанi симптоматичнi втручання у загальнолiкувальнiй мережi. Предмет дослiдження: безпосереднi, вiддаленi та функцiональнi результати хiрургiчного лiкування хворих на рак ампулярного вiддiлу прямої кишки у залежностi вiд використання розроблених способiв хiрургiчних втручань i технiчних прийомiв. Методи дослiдження: клiнiчне обстеження використовувалось для оцiнки стану хворого i розповсюдження пухлинного процесу. Ендоскопiчне дослiдження прямої кишки проводилось для пiдтвердження дiагнозу i оцiнки розповсюдження пухлинного процесу по кишцi, контролю за станом товстої кишки у процесi подальшого диспансерного спостереження. Рентгенологiчне дослiдження товстої кишки проводилось для пiдтвердження дiагнозу i оцiнки розповсюдження пухлинного процесу по кишцi. Ультразвукове дослiдження застосовувалось для оцiнки розповсюдження пухлинного процесу. Комп’ютерна томографiя використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусiднi органи, дiагностики рецидивiв пухлинного процесу. Вивчення й оцiнка ефективностi використання розроблених способiв хiрургiчних втручань i технiчних прийомiв проводились за допомогою порiвняння одержаних безпосереднiх i вiддалених результатiв з даними лiтератури. Уперше визначена структура i частота анатомiчних факторiв, якi створюють труднощi при формуваннi трансплантата для зведення ободової кишки на промежину. Доведена можливiсть формування життєздатного трансплантата у хворих з несприятливими факторами. Показана можливiсть виконання сфiнктерозберiгаючих операцiй пiсля ранiше виконаних у загальнолiкувальнiй мережi симптоматичних хiрургiчних втручань. Доведена можливiсть використання для формування товстокишкового трансплантату дiлянки кишки, на якiй була розташована колостома. Практичне значення одержаних результатiв. трансплантата дозволяє розширити показання до застосування сфiнктерозберiгаючих операцiй у рiзних контингентiв хворих на рак прямої кишки при наявностi декiлькох несприятливих факторiв. Використання розроблених способiв сфiнктерозберiгаючих операцiй пiсля ранiше виконаних у загальнолiкувальнiй мережi симптоматичних хiрургiчних втручань, покращує якiсть життя та забезпечує соцiальну реабiлiтацiю цiєї категорiї пацiєнтiв. Розробленi способи впровадженi у Донецькому обласному протипухлинному центрi, Марiупольському онкологiчному диспансерi, що пiдтверджується актами впровадження вiд 01. 09. 01 р., 25. 10. 01 р. Особистий внесок здобувача. Автор брав безпосередню участь в розробцi i практичному застосуваннi нових способiв формування трансплантата для зведення на промежину при сфiнктерозберiгаючих операцiях, розробцi способiв виконання сфiнктерозберiгаючих операцiй, пiсля симптоматичних втручань, виконаних у загальнолiкувальнiй мережi. Самостiйно провiв збiр i обробку дослiджуваного матерiалу, сформулював основнi положення i висновки роботи. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях за опрацьованими способами лiкування, включаючи самостiйне виконання операцiй. При написаннi дисертацiї не були використанi iдеї та науковi розробки спiвавторiв публiкацiй. Апробацiя результатiв дисертацiї. з’їздi хiрургiв Європи (м. Кракiв, 2000 р.), Х з’їздi онкологiв України (Ялта, 2001 р.), V Мiжнародному конгресi хiрургiв (Брюссель, 2001 р.), VIII мiжнародному з’їздi онкологiв країн Центральної Європи (м. Вiльнюс, 2002 р.), засiданнях наукових онкологiчних товариств Донецької областi. Публикацiї. Результати дисертацiї опублiкованi у 10 статтях наукових журналiв, у 10 матерiалах i тезах з’їздiв, конференцiй i у 1 декларацiйному па-тентi України. Структура i обсяг дисертацiї. Дисертацiйна робота викладена на 157 сторiнках машинописного тексту i складається з вступу, 6 роздiлiв, заключення i висновкiв. Робота iлюстрована 40 таблицями на 33 сторiнках i 8 рисунками на 8 сторiнках. Бiблiографiчний список мiстить 272 вiтчизняних i зарубiжних джерел на 28 сторiнках. з приводу ускладненого пухлинного процесу, а також 182 хворих на рак прямої кишки з несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата. (23,3%) вiддiлах прямої кишки i мала будову аденокарциноми - 78,3% (67,1%<D<87,7%) випадкiв. В 94,8% (85,9%<D<99,5%) випадкiв пухлинний процес розповсюджувався за межi стiнки кишки. У 46,1% (31,0%<D<61,7%) хворих мало мiсце ураження регiонарних лiмфатичних вузлiв рiзного рiвня (N1-3<D<24,9%) хворих. Серед хворих, якi мали вiддаленi метастази, у 3 випадках вiдзначалось ураження печiнки, в 1 - очеревини малого таза, в 1 - заочеревинних лiмфатичних вузлiв. У 53,9% хворих розповсюдження пухлинного процесу вiдповiдало II стадiї захворювання, у 33,3% - III, в 12,8% випадкiв - IV. <D<71,9%), рiдше перитонiт 28,3% (17,8%<D<40,3%) i абсцеси 11,7% (4,9%<D<20,9%) (табл. 1). У бiльшостi хворих причиною перитонiту була перфорацiя пухлини (14 випадкiв). В iнтервалi мiж формуванням колостоми у загальнолiкувальнiй мережi та виконання хiрургiчного втручання в Донецькому протипухлинному центрi, спецiального лiкування хворi не отримували. У хворих на рак прямої кишки формувалась сигмостома 71,7% (59,7%<D<82,2%), рiдше цекостома - 20,0% (11,0%<D<30,9%) i значно рiдше – трансверзостома 8,3% (2,7%<D<16,6%). Серед 43 пацiєнтiв з ранiше сформованими сигмостомами в 40 (93,0%) випадках остання була сформована на межi з низхiдною кишкою, що утворювало додатковi труднощi. Хiрургiчнi операцiї з первинним видаленням пухлини виконанi 39 пацiєнтам. Резектабельнiсть склала 65,0% i не залежала вiд виду виконаного ранiше хiрургiчного втручання (табл. 2). Симптоматичнi операцiї були виконанi у 21-35,0% (23,6%<D<47,4%) випадку при наявностi розповсюдженого пухлинного процесу. При цьому, у 20 хворих хiрургiчне втручання полягало у виконаннi лапаротомiї, ревiзiї i дренуваннi черевної порожнини. В 1 випадку пiсля встановлення неможливостi виконання хiрургiчного втручання з видаленням пухлини була виконана реконструкцiя колостоми у зв’язку з її стенозом. Таблиця 1. Види хiрургiчних втручань, виконаних в загально лiкувальнiй мережi в залежностi вiд типу ускладнення Види хiрургiчних втручань Ускладнення пухлинного процесу Всього кишкова непрохiднiсть перфорацiї абсцеси абс. % абс. % абс. % абс. % Цекостомiя 12 33,3 - - - - 12 20,0 1 2,8 3 17,6 1 14,3 5 8,3 23 63,9 14 82,4 6 85,7 43 71,7 Усього 36 100,0 17 100,0 7 100,0 60 100,0 Серед 39 хворих, якi перенесли хiрургiчнi втручання у радикальному обсязi, в 33 - 84,6% (71,8%<D<94,0%) випадках були виконанi первинно-вiдновнi операцiї (табл. 2). У 6 (15,4%) пацiєнтiв вiд первинного вiдновлення кишкової безперервностi довелося вiдмовитись на користь операцiї Гартмана i Іноятова у зв’язку з порушенням гемодинамiки пiд час операцiї, наявностi тяжкої супровiдної патологiї у хворих похилого вiку. Серед первинно-вiдновних операцiй найчастiше виконувалась внутрiшньочеревна резекцiя прямої кишки (14 випадкiв), рiдше – черевно-анальна резекцiя прямої кишки зi зведенням ободової кишки на промежину через демукозований анальний канал (11 випадкiв), або проксимальна резекцiя прямої кишки зi зведенням ободової кишки на промежину позаду кукси прямої кишки за розробленою в клiнiцi методикою (7 випадкiв). В 1 випадку виконана черевнонаданальна резекцiя прямої кишки. При виконаннi внутрiшньочеревної резекцiї прямої кишки у хворих з раком ректосигмоїдного вiддiлу прямої кишки з ранiше сформованою колостомою на низхiднiй кишцi ми використовували розроблений спосiб операцiї, який дозволяє попередити розвиток стенозу анастомозу при тривало не функцiонуючому дистальному вiдрiзку кишки i зменшити iмовiрнiсть вiдкриття отвору кишки в процесi накладання анастомозу i скоротити час оперативного втручання. Таблиця 2. Види оперативних втручань у залежностi вiд розташування колостоми, сформованої у загальнолiкувальнiй мережi Хiрургiчнi втручання, якi були виконанi у Донецькому протипухлинному центрi операцiї з первинним видаленням пухлини абс. кiлькiсть % % 6 15,4 6 28,6 12 5 12,8 - - 5 Сигмостомiя 28 71,8 15 71,4 43 Усього 39 100,0 21 100,0 60 При виконаннi черевно-анальної резекцiї прямої кишки у хворих з ранiше сформованою колостомою на сигмоподiбної кишцi, ми використовували розроблений спосiб операцiї, який передбачає використання дiлянки кишки, яка несе стому. При виконаннi проксимальної резекцiї прямої кишки у хворих з ранiше сформованою колостомою на сигмоподiбної кишцi, ми використали розроблений спосiб операцiї, який передбачає зведення ободової кишки на промежину через куксу прямої кишки i формування колоректального анастомозу. При цьому використовується дiлянка кишки, яка несе стому. При виконаннi хiрургiчних втручань у хворих на рак прямої кишки, яким ранiше були виконанi симптоматичнi операцiї, ми зiткнулись не лише з технiчними проблемами, зумовленими наявнiстю колостоми, але й iз складностями одержання товстокишкового трансплантата достатньої довжини у пацiєнтiв з несприятливими анатомiчними факторами (коротка брижа сигмовидної кишки, особливостi ангiоархiтектонiки брижi лiвої половини ободової кишки). Оскiльки проблема одержання життєздатного трансплантата достатньої довжини при наявностi вказаних несприятливих анатомiчних факторiв є загальною не лише для пацiєнтiв з ранiше накладеними стомами, але для хворих з раком прямої кишки взагалi, а також враховуючи вiдносно невелику кiлькiсть виконаних хiрургiчних втручань зi зведенням ободової кишки на промежину у ранiше стомованих хворих (19 випадкiв), ми вивчили результати застосування розроблених нами способiв формування товстокишкового транспланата в усiх пацiєнтiв, якi мали несприятливi анатомiчнi фактори будови брижi товстої кишки i ангiоархiтектонiки брижi лiвої половини ободової кишки, яким виконанi сфiнктерозберiгаючi хiрургiчнi втручання у Донецькому протипухлинному центрi за той же промiжок часу. Усього сфiнктерозберiгаючi операцiї були виконанi 1106 хворим на рак прямої кишки, якi ранiше не пiдлягали хiрургiчним втручанням в iнших лiкувальних закладах. З них у 971 (87,8%) випадку були виконанi сфiнктерозберiгаючi операцiї зi зведенням товстої кишки на промежину i у 135 (12,2%) випадках - внутрiшньочеревнi резекцiї прямої кишки з формуванням анастомозу. Технiчних проблем для виконання внутрiшньочеревних резекцiй у хворих, якi ранiше не пiдлягали хiрургiчним втручанням, не було. Серед пацiєнтiв, яким виконанi операцiї зi зведенням товстої кишки на промежину, несприятлива для формування товстокишкового трансплантата анатомiчна ситуацiя мала мiсце у 182 (18,7%) випадках. У своїй роботi, при наявностi несприятливих факторiв для формування товстокишкового трансплантата нами розробленi 3 послiдовнi варiанти дiї хiрурга якi, як правило, є взаємодоповнюючими. Виходячи iз розроблених трьох варiантiв дiї хiрурга, у цих пацiєнтiв ми видiлили 3 групи. До першої групи були вiднесенi пацiєнти з розсипним варiантом будови судин брижi сигмовидної кишки, в яких збiльшення довжини трансплантата було досягнуто за допомогою розробленого способу формування крайової судини. Таких хворих у нашому дослiдженнi було 36 (19,8%) (перша група). У випадку вiдсутностi ефекту вiд даного прийому, його доповнювали розсiченням очеревини лiвого бокового фланка, пересiченням лiвої дiафрагмально-ободової зв’язки i мобiлiзацiєю шлунково-ободової зв’язки до середини поперечно-ободової кишки. При цьому довжина товстокишкового трансплантата подовжувалась на 7-12 см. У нашому дослiдженнi цих пацiєнтiв було 92 (50,5%) (друга група). У деяких хворих обидва вищеописаних прийоми не призвели до бажаного результату. Для подiбних ситуацiй нами розроблений i використаний спосiб мобiлiзацiї лiвої половини товстої кишки з перев’язкою нижньої брижевої вени, що дозволяє одержати життєздатний товстокишковий трансплантат достатньої довжини. Розроблений спосiб дозволяє збiльшити довжину трансплантата на 18-22 см. Така ситуацiя мала мiсце у 54 (29,7%) випадках (третя група). Принципових вiдмiнностей у вiковiй i статевiй структурi пацiєнтiв, гiстологiчнiй будовi пухлини, її розповсюдженнi та локалiзацiї у пацiєнтiв усiх трьох груп не вiдзначено. Результати дослiдження та їх обговорення. Пiсля виконання операцiй у 60 хворих на рак прямої кишки, яким ранiше виконанi симптоматичнi операцiї, частота пiсляоперацiйних ускладнень склала 23,3% (13,6%<D<34,7%, 14 випадкiв), летальнiсть – 6,7% (1,8%<=D<14,3%, 4 випадки). Частота пiсляоперацiйних ускладнень пiсля операцiй з видаленням пухлини у 39 хворих склала 28,2% (15,4%<D<43,1%) проти 14,3% (3,0%<D<32,0%) у хворих, яким були виконанi симптоматичнi втручання. У той же час, летальнiсть пiсля симптоматичних операцiй склала 9,5% (1,0%<D<25,3%), при операцiях, виконаних в обсязi радикальних - 5,1% (0,5%<D<14,1%), але рiзниця не є статистично значущої. Частота пiсляоперацiйних ускладнень пiсля виконання операцiй з первинним вiдновленням кишкової безперервностi склала 30,3% (10 випадкiв), а летальнiсть – 3,0% (1 випадок). У структурi пiсляоперацiйних ускладнень переважали гнiйно-септичнi. Найчастiше вiдзначалось нагнивання пiсляоперацiйної рани (28,6%), рiдше - параколiчний абсцес (21,4%) i тромбоз мезентерiальних судин (14,3%). Серед причин летальних завершень переважали порушення системи РАСК. Серед 60 пацiєнтiв з раком прямої кишки, якi пiдлягли повторним хiрургiчним втручанням пiсля виконаних ранiше симптоматичних операцiй, вiддаленi результати вивченi у 53 (88,3%) випадках. П’ятирiчне виживання склало 64,7+ 7,8%, середня тривалiсть життя 4,7+ 2,3 роки, що вiдповiдає лiтературним даним i свiдчить про те, що розробленi способи сфiнктерозберiгаючих операцiй пiсля ранiше виконаних симптоматичних хiрургiчних втручань не погiршують вiддаленi результати лiкування. Оцiнка якостi життя пацiєнтiв, якi були оперованi повторно у радикальному обсязi, пiсля ранiше виконаних у загальнолiкувальнiй мережi операцiй, була проведена у 82,1% випадкiв, згiдно з анкетою-опитувальника ЕОRТС – QLQ - C 30. Доля хворих, оперованих повторно що оцiнюють якiсть свого життя як задовiльну, або гарну, на рiвнi значущостi p=0,05, складає не менше нiж 85,6%. хворих на рак прямої кишки, яким ранiше були виконанi симптоматичнi втручання. Це свiдчить про високу ефективнiсть розроблених способiв хiрургiчних втручань, якi дозволяють виконати сфiнктерозберiгаючi операцiї у ранiше стомованих хворих. Серед пацiєнтiв з несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата, при виконаннi їм сфiнктерозберiгаючих операцiй за розробленими методиками, пiсляоперацiйнi ускладнення вiдзначенi у 53 - 29,1% (22,8%<D<35,9%) хворих. У структурi пiсляоперацiйних ускладнень переважали абсцес малого таза (15%), некроз зведеної кишки (24,5%), нагнивання пiсляоперацiйної рани (15%). Частота некрозу зведеної кишки серед оперованих хворих склала у 1 групi – 2,8% (0,0%<D<10,5%, 1 з 36 хворих), у 2 – 9,8% (4,6%<D<16,6%, 9 з 92 хворих), у 3 – 5,6% (1,1%<D<13,1%, 3 з 54 хворих). Частота некрозу зведеної кишки у хворих, якi не мали будь-яких несприятливих анатомiчних факторiв для формування товстокишкового трансплантата, склала 5,3% (3,9%<D<6,7%, 51 з 971 хворого), що також суттєво нижче вiдомостей, якi наводяться в лiтературi. Пiсляоперацiйна летальнiсть склала 3,8% (1,6%<D<7,1%, 7 хворих). У структурi летальностi переважала тромбоемболiя легеневої артерiї (2 випадки з 7), а також гостра серцево-судинна недостатнiсть (2 випадки з 7). Рiдше причиною смертi хворих були шлунково-кишковi кровотечi (1 випадок з 7), гострий iнфаркт мiокарду (1 випадок з 7) i печiнково-ниркова недостатнiсть (1 випадок з 7). + 5,1%, середня тривалiсть життя, вiдповiдно 4,2+ лiтературним даним i свiдчить про те, що розробленi способи сфiнктерозберiгаючих операцiй у хворих з несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата не погiршують вiддаленi результати лiкування. C 30. Серед опитаних 78,3% хворих вважали якiсть свого життя задовiльною, 15,9% - гарною, i лише 5,7% - поганою. Необхiдно пiдкреслити, що оцiнка якостi життя хворих пiсля виконаних їм хiрургiчних втручань проводилась через 5-10 рокiв пiсля виконаних операцiй, що дозволяє об’єктивно оцiнити їх функцiональну повноцiннiсть. Таким чином, розробленi способи сфiнктерозберiгаючих операцiй у хворих з несприятливими анатомiчними факторами для формування товстокишкового трансплантата, дозволяють одержати задовiльнi безпосереднi, вiддаленi i функцiональнi результати. Дослiдження присвячене актуальнiй проблемi сучасної онкологiї - лiкуванню хворих на рак прямої кишки, у яких ранiше були виконанi симптоматичнi хiрургiчнi втручання, а також у пацiєнтiв з короткою брижею сигмовидної кишки i/або несприятливими анатомiчними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата, якi спостерiгаються у 18,7% спостережень. При цьому були сформульованi основнi положення, розробленi способи оперативних втручань i тактика хiрургiчного лiкування цiєї категорiї пацiєнтiв. 1. Найчастiшими причинами виконання симптоматичних операцiй у загально-лiкувальнiй мережi є кишкова непрохiднiсть (60,0%) (47,4%<D<71,9%), перфорацiя пухлини (28,3%) (17,8%<D<40,3%) i абсцеси (11,7%) (4,9%<D<20,9%). Серед виконаних хiрургiчних втручань з приводу ускладнень раку прямої кишки найбiльш часто виконувалась сигмостомiя, на частку якої припадає 71,7% (56,9%<D<84,6%) випадкiв. У 93,0% (85,9%<D<99,5%) випадкiв сигмостома знаходилась на межi з низхiдною кишкою. 2. У хворих на рак прямої кишки ранiше виконанi цекостомiї i трансверзостомiї iстотно не ускладнюють виконання у подальшому сфiнктерозберiгальних операцiй. У пацiєнтiв з раком прямої кишки, яким ранiше виконанi сигмостомiї, доцiльно використовувати розробленi способи операцiй, якi дозволяють виконувати сфiнктерозберiгальнi операцiї без iстотного поширення обсягу хiрургiчного втручання. 3. У хворих з раком ректосигмоїдного вiддiлу прямої кишки, яким ранiше виконано сигмостомiї, доцiльно виконувати проксимальну резекцiю прямої кишки з низведенням дiлянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У пацiєнтiв з раком середньо- i нижньоампулярного вiддiлiв прямої кишки, яким ранiше виконано сигмостомiї, необхiдно виконувати черевно-анальну резекцiю прямої кишки з низведенням дiлянки кишки, яка несе стому, за розробленою методикою. У хворих з раком ректосигмоїдного вiддiлу прямої кишки з ранiше сформованими колостомами на низхiднiй кишцi, доцiльно застосовувати розроблений спосiб внутрiшньочеревної резекцiї з одночасною лiквiдацiєю колостоми. 4. Розробленi способи сфiнктерозберiгальних операцiй у пацiєнтiв пiсля ранiше виконаних симптоматичних хiрургiчних втручань дозволяють виконувати функцiонально повноцiннi операцiї у 84,6% випадкiв, з пiсляоперацiйною летальнiстю у 3,0%. При цьому п’ятирiчна виживанiсть становить 64,7+ 7,8%. 5. При виконаннi резекцiї прямої кишки з низведенням ободової на промежину у 18,7% випадкiв наявнi технiчнi проблеми при формуваннi трансплантата з ободової кишки. З них розсипний тип будови судин брижi сигмоподiбної кишки спостерiгається у 19,8% випадкiв, поєднання розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподiбної кишки - у 50,5%, поєднання короткої брижi сигмоподiбної кишки з короткою нижньою брижовою веною у хворих з розсипним типом будови судин брижi - у 29,7%. 6. При розсипному типi кровопостачання судин розроблений нами спосiб формування крайової судини дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини при мiнiмальнiй частотi некрозу низведеної кишки - 2,8%(0,0%<D<10,5%).. При поєднаннi розсипного типу будови судин з короткою брижею сигмоподiбної кишки сполучення розробленого способу формування крайової судини з розсiканням очеревини латерального фланка з перетинанням лiвої дiафрагмально-ободової зв’язки дозволяє збiльшити довжину трансплантата на 5-6 см, одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини i знизити частоту некрозу низведеної кишки до 9,8% (4,6%<D<16,6%). У випадках поєднання короткої брижi сигмоподiбної кишки з короткою нижньою брижовою веною розроблений спосiб мобiлiзацiї товстої кишки з перев’язуванням нижньої брижової вени бiля кореня брижi поперечно-ободової кишки дозволяє одержати життєздатний трансплантат достатньої для низведення довжини, збiльшивши його довжину на 15-22 см i забезпечивши зменшення частоти некрозу низведеної кишки до 5,6% (1,1%<D<13,1%). 7. При використаннi розробленого комплексу заходiв у пацiєнтiв з короткою брижею сигмовидної кишки i/або несприятливими анатомiчними факторами для формування товсто-кишкового трансплантата п’ятирiчна виживанiсть склала 66,7+ для формування товстокишкового трансплантата, а їх технiчна простота забезпечила їх широке впровадження у практичну охорону здоров’я. Практичнi рекомендацiї 1. При виконаннi внутрiшньочеревних резекцiй у хворих на рак прямої кишки з ранiше сформованою колостомою на лiвiй половинi ободової кишки доцiльно використовувати розроблений у клiнiцi дублiкатурний анастомоз з армуванням задньої губи апаратним швом i попереджуючим накладенням першого ряду швiв за розробленою у клiнiцi методикою. 2. При виконаннi проксимальної резекцiї у хворих на рак прямої кишки з ранiше сформованою колостомою на лiвiй половинi ободової кишки доцiльно використовувати розроблений у клiнiцi спосiб, який передбачає збереження петлi товстої кишки, яка несе норицю, i додатковий захист лiнiї швiв задньою стiнкою кукси прямої кишки. 3. При виконаннi черевно-анальної резекцiї прямої кишки у хворих на рак прямої кишки з ранiше сформованою колостомою на лiвiй половинi товстої кишки, доцiльно використовувати розроблений у клiнiцi спосiб, який передбачає збереження петлi товстої кишки, яка несе норицю. 4. При формуваннi товстокишкового трансплантата у хворих з розсипним типом будови судин брижi сигмовидної кишки доцiльно використовувати розроблений у клiнiцi спосiб формування крайової судини. 5. При формуваннi товстокишкового трансплантата у хворих з короткою нижньою брижевою веною доцiльно використовувати розроблений у клiнiцi спосiб формування трансплантата, який передбачає повторне пересiчення нижньої брижевої вени бiля кореня брижi поперечно-ободової кишки. Список наукових праць, опублiкованих за темою дисертацiї 1. Профилактика некроза низведенной кишки после брюшно-анальной резекции / Бондарь Г. В., Золотухин С. Э., Попадинец А. А., Борота А. В., Семикоз Н. Г., Донец В. Л., Ефимочкин О. Э., Псарас Г. Г. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999. - Т. 8, №2. - С. 226-230. Автором проаналiзована ефективнiсть використання розробленого способу формування крайової судини для профiлактики некрозу зведеної кишки. Г. Г., Ярошенко М. В. // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000. - Т. 9, №2. - С. 304-307. Автором вивчена роль черевно-анальних резекцiй прямої кишки серед iнших сфiнктерозберiгаючих операцiй в iсторичному аспектi. 3. Формирование трансплантата для низведения на промежность при выпол-нении сфинктеросохраняющей операции у больных с рассыпным типом кровоснабжения сигмовидной ободочной кишки / Бондарь Г. В., Башеев В. Х., Золотухин С. Э., Попадинец А. А., Донец В. Л., Борота А. В., Ефимочкин О. Е., Псарас Г. Г., Ярошенко М. В. // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №1. - С. 18-19. Автором дана оцiнка варiантам лiмфодиссекцiї при формуваннi товстокишкового трансплантата. 4. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана / Бондарь Г. В., Башеев В. Х., Золотухин С. Э., Бухтеев С. В., Борота А. В., Ефимочкин О. Е., Псарас Г. Г. // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №5. - С. 39-41. Автором проведен аналiз безпосереднiх результатiв вiдновних операцiй. 15-17. Автором вивченi функцiональнi результати вiдновних операцiй пiсля застосування розробленого способу. 6. Восстановление непрерывности кишечника после выполнения операции Микулича / Бондарь Г. В., Башеев В. Х., Бухтеев С. В., Золотухин С. Э., Псарас Г. Г., Ефимочкин О. Е. // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №7. - С. 31-33. Автором дана оцiнка безпосереднiм результатам вiдновних хiрургiчних втручань пiсля ранiше виконаних операцiй Мiкулiча. Псарас Г. Г., Золотухин С. Э., Борота А. В., Ефимочкин О. Е. // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №8. - С. 48-49. Автором проаналiзована еволюцiя хiрургiчної тактики лiкування хворих на рак товстої кишки, ускладнений кишковою непрохiднiстю. Псарас Г. Г., Золотухин С. Э., Борота А. В., Ефимочкин О. Е. // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №9. - С. 20-21. Автором проведен аналiз способiв декомпресiї шлунково-кишкового тракту у хворих на рак ободової кишки, ускладнений кишковою непрохiднiстю. 9. Современные аспекты лечения рака толстой кишки, осложненного непро-ходимостью кишечника. Часть III. Лечение рака прямой кишки, осложнен-ного непроходимостью кишечника / Бондарь Г. В., Башеев В. Х., Псарас Г. Г., Золотухин С. Э., Борота А. В., Ефимочкин О. Е. // Клiнiчна хiрургiя. - 2000. - №10. - С. 28-29. Автором вивченi способи вiдновлення кишкової безперерв-ностi у хворих на рак прямої кишки, ускладнений кишковою непрохiднiстю. 10. Непосредственные и отдаленные результаты лечения рака толстой кишки / Бондарь Г. В., Башеев В. Х., Золотухин С. Э., Бухтеев С. В., Псарас Г. Г., Ефи-мочкин О. Е., Донец В. Л. // Архив клинической и экспериментальной меди-цины. - 2000. - Т. 9, №4. - С. 552-557. Автором проаналiзованi безпосереднi результати лiкування раку ободової кишки. 11. Пат. 23160 Україна, МКИ А 61 В 17/00. Спосiб формування трансплантата для зведення при черевно-анальнiй резекцiї прямої кишки / Г. В. Бондар, В. Х. Башеєв, О.Є. Єфимочкин, С. Е. Золотухiн, Г. Г. Псарас, О. В. Борота (Україна); Донецький обласний протипухлинний центр (UA). -№ 96093624; Заявл. 19. 09. 96; Опубл. 31. 08. 98; Бюл. № 4. Автором обгрунтована безпечнiсть перев’язки нижньої брижевої вени на вибраному рiвнi. Вiнниця, 13-15 вересня 1995 р. - Київ, 1995. - С. 152. of rectum // 4-th Central European Congress of Coloproctology and Viscero-synthesis. - 16-19 Аpril 1997. - Brno. - P. 101. 14. Ефимочкин О. Е., Борота А. В., Попадинец А. А., Васильев С. Д. Формирование трансплантата для низведения на промежность при сфинктросохраняющих операциях // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - 23-26 мая 2000 года, Киев, 2000. - №729. 15. Yefimochkin O. E., Boohteyev S. V., Popadinets A. A., Psaras G. G., Yaroshenko M. V. Repeatad bringing down of graft in case of brought down intestine necrosis after peritoanal resection // Przeglad Lekarski. - 2000. - Vol. 57, №6. - P. 48. кишки пiсля виконання сфiнктерозберiгальних операцiй // Шпитальна хiрургiя. - 2001. - № 1. - С. 128-131. 17. Бондарь Г. В., Думанский Ю. В., Золотухин С. Э., Ефимочкин О. Е., Псарас Г. Г. Распространенный рак прямой кишки. Результаты паллиативных сфинктеросохраняющих резекций // V Всероссийская конференция “Актуальные проблемы колопроктологии” с международным участием: Тез. докл. – Ростов-на-Дону, 2001. - С. 108. 18. Псарас Г. Г., Золотухин С. Э., Ефимочкин О. Е. Хирургическое лечение осложненного рака толстой кишки // Матерiали Х з’їзду онкологiв України, Крим, 10-12 жовтня 2001 р. - К., 2001. - С. 127. 19. Bondar G., Borota A., Zolotukhin S., Yefimochkin O., Psaras G. The methods of sphincter-saving resection in the treatment of the rectal cancer patient // 39-th World Congress of Surgery Centennial Congress. - 26-30 Аugust 2001. – Brussels. - P. 118. 20. Colorectoplastic in regenerative surgery of the colon after Hartmann operation / Bondar G. V., El-Dhaiby M. K., Efimochkin O. E., Buhteev S. V., Zolotukhin S. E. // 4-th International Conference on Biology, Prevention and Treatment of Gastrointestinal Malignancies. - 6-8 September 2001. - Koln. - P. 101. and viscerosynthesis Іtalian-Baltic week. - 2-4 June 2002. - Kaunas. - P. 205.