Варіанти аналгоседації при адено-, тонзилотоміях у дітей

Варiанти аналгоседацiї при адено-, тонзилотомiях у дiтей МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ УДК616. 322/. 322-022-089:615. 212-053. 2/. 5 Варiанти аналгоседацiї при адено-, тонзилотомiях у дiтей 14. 01. 30 – анестезiологiя та iнтенсивна терапiя Автореферат кандидата медичних наук Днiпропетровськ – 2008 Дисертацiєю є рукопис. Робота виконана у Днiпропетровськiй державнiй медичнiй академiї МОЗ України. Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Снiсарь Володимир Іванович, Днiпропетровська державна медична академiя МОЗ України, професор кафедри анестезiологiї, iнтенсивної терапiї та Офiцiйнi опоненти: професор кафедри анестезiологiї та iнтенсивної терапiї; доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолiй Антонович, завiдувач кафедри медицини невiдкладних станiв та анестезiологiї. Жовтнева пл.., 4. Автореферат розiсланий « 17 » серпня 2008 р. Вчений секретар доктор медичних наук, професор Ю. Ю. Кобеляцький Загальна характеристика роботи Актуальнiсть теми. В педiатричнiй оториноларингологiї адено-, тонзилотомiї є найбiльш поширеними оперативними втручаннями (Mesolella M. et al., 2004; Kierzek A., 2005; Weil-Olivier C. et al., 2006). За характеристикою цi операцiї достатньо травматичнi та супроводжуються помiрною крововтратою, больовим синдромом й психоемоцiйним напруженням хворого (Meyer J. E. et al., 2004). З iншого боку, їх можна вiднести до амбулаторної хiрургiї: операцiї вiдносно короткочаснi та наявний помiрний об'єм, а за сприятливих умов виконуються в положеннi пацiєнта сидячи у хiрургiчному крiслi (McNiece W. L., Dierdorf S. F., 2004; Scott A., 2006; Emerick K. S., Cunningham M. J., 2006). Для цього дитина мусить виконувати простi команди лiкаря, мають зберiгатися ковтальний та глотковий захиснi рефлекси, адекватне самостiйне дихання, а ризик аспiрацiї чи збудження не повинен бути вагомим. Свiдомiсть пацiєнта необхiдно змiнити таким чином, щоб забезпечити адекватну iнтраоперацiйну седацiю та амнезiю (Asenjo J. F., Brecht K. M., 2005; Francis A. et al., 2006; Garrido M. J. et al., 2007). Проблема знеболювання обговорюваних операцiй дотепер не вирiшена повною мiрою, та актуальнiсть зростає з кожним роком (Bent J. P. et al., 2004; Arai Y. C., et al., 2005; Baker K., 2006). Найбiльш технiчно простою залишається мiсцева анестезiя, однак її головнi недолiки – психiчна травма дитини та недостатня аналгезiя. Тому значний iнтерес викликає можливiсть поєднання попереднього методу з аналгезiєю та седацiєю вiдповiдними дозуваннями засобiв, що зазвичай використовуються для наркозу (Uguralp S. et al., 2002; Coulthard P., et al., 2006). У фаховiй лiтературi зустрiчаються одиничнi повiдомлення, якi присвяченi цьому питанню. Але найчастiше розглядаються класичнi анестезiологiчнi схеми − полiкомпонентна внутрiшньовенна чи iнгаляцiйна загальна анестезiя з iнтубацiєю трахеї та штучною вентиляцiєю легень, подовженим пiслянаркозним перiодом i вiдповiдним термiном госпiталiзацiї. Також пiдкреслюється необхiднiсть у значному медикаментозно-технiчному забезпеченнi процесу (Sidorov V. A. et al., 2005; Shine N. P. et al., 2006). Такий метод має сенс та абсолютно необхiдний при технiчно складному виконаннi самої операцiї та тяжкому загальному станi хворого (Nishiyama T. et al., 2002; Saito H. et al., 2003). Якщо зазначенi ризики мiнiмальнi, то для знеболювання адено-, тонзилотомiй в положеннi пацiєнта сидячи з самостiйним диханням може застосовуватися аналгоседацiя, що за доступною нам iнформацiєю не достатньо вивчено (Ivani G. et al., 2005; Mehler J., 2006). Проблема пiсляоперацiйної аналгезiї названих втручань до цього часу також не повнiстю розв'язана, хоча больовий синдром спостерiгається щонайменше у 80% прооперованих (Ozer Z. et al., 2003; Кобеляцький Ю. Ю., 2004; Stamer U. M. et al., 2005; Cucchiaro G. et al., 2007). Таким чином, питання iнтра- та пiсляоперацiйної ефективностi аналгоседацiї при адено-, тонзилотомiях у дiтей є актуальними та остаточно не вирiшеними, що й стало основою для наших дослiджень. органопротекторних технологiй знеболення та iнтенсивної терапiї (в тому числi з використанням ГБО, плазмозамiнникiв з функцiєю переносу кисню, озону) у хворих рiзних вiкових категорiй в критичному станi», яка проводиться в Днiпропетровськiй державнiй медичнiй академiї. Робота зроблена у межах комплексної науково-дослiдної роботи (шифр теми IH. 08. 04, державний реєстрацiйний номер – 0103U002383). Термiн виконання 2006-2010 роки. 1. Дослiдити анальгетичну адекватнiсть, респiраторний ризик та перебiг моноаналгезiї адено-, тонзилотомiй у дiтей кетамiном. 4. Визначити анальгетичну адекватнiсть, респiраторний ризик та перебiг аналгезiї з седацiєю адено-, тонзилотомiй у дiтей комбiнацiєю парацетамолу, трамадолу, мiдазоламу та лiдокаїну. 5. Провести порiвняльний аналiз периоперацiйної ефективностi, ускладнень рiзних методiв та визначити найбiльш оптимальний варiант знеболювання названих втручань. Об'єкт дослiдження: дiти вiком вiд 5 до 7 рокiв, яким проводиться адено-, тонзилотомiя. Предмет дослiдження: параметри функцiонування серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем, показники оцiнки болю i ступеня седацiї, рiвень нудоти й блювання у дiтей. Наукова новизна роботи. Доведенi недостатнi анальгетичнi властивостi та незадовiльний перебiг знеболювання адено-, тонзилотомiй у дiтей лише кетамiном. Використовуючи синергiзм рацiональних комбiнацiй анальгетикiв (фентанiл, трамадол, парацетамол), анестетикiв (кетамiн, лiдокаїн) та гiпнотикiв (пропофол, мiдазолам) виявлена можливiсть забезпечення адекватної седацiї й амнезiї, iнтра- та пiсляоперацiйної аналгезiї, а також вегетативного гомеостазу названими препаратами навiть у субнаркотичних дозах. При цьому зберiгалися захиснi рефлекси з верхнiх дихальних шляхiв та задовiльне самостiйне дихання, що робило безпечним застосування аналгоседацiї при адено-, тонзилотомiях в положеннi хворого сидячи. У порiвняльному аспектi вперше прослiдковано динамiку основних параметрiв кровообiгу, дихання, ендокринної регуляцiї i неврологiчного статусу органiзму при знеболеннi зазначених операцiй рiзними комбiнацiями аналгезiї з седацiєю у дiтей 5-7 рокiв та визначенi найбiльш оптимальнi її варiанти. З'ясовано мiсце методу в анестезiологiчному забезпеченнi хiрургiї аденотонзилярної патологiї в педiатрiї. Окремо висвiтлено питання впливу методик, що дослiджувалися на пiсляоперацiйну ноцицепцiю. За результатами роботи продемонстрована можливiсть використання спектрального аналiзу варiабельностi ритму серця для оцiнки перебiгу анестезiї у дiтей вiком вiд 5 до 7 рокiв. притаманним йому негативним ефектам. Вiдповiдно, це скорочує час перебування дитини в палатi пiслянаркозного спостереження та перiод її розлучення з батьками (профiлактика психологiчного дискомфорту), термiн госпiталiзацiї (оптимiзацiя показника лiжко-день), зменшує кiлькiсть анестезiологiчних ускладнень (зниження витрат на їх корекцiю), iнтенсифiкує роботу медичного персоналу всiх ланок. Метод є економiчним, бо аналгезiя з седацiєю досягається субнаркотичними дозами препаратiв, якi знаходяться в доступнiй цiновiй категорiї. Крiм того, вiн робить успiшним виконання обговорюваних операцiй в положеннi хворого сидячи у хiрургiчному крiслi з самостiйним диханням, що технiчно нескладно та дозволяє застосовувати його в амбулаторнiй хiрургiї будь-якого лiкувального закладу при умовi попереднього вiдбору пацiєнтiв за преморбiдним фоном. мiста Днiпропетровська, вiддiленнях анестезiологiї Днiпропетровської обласної дитячої клiнiчної лiкарнi та ІТ для надання допомоги дитячому населенню мiської клiнiчної лiкарнi № 8 мiста Кривий Рiг. Матерiали дисертацiї задiянi у навчальному процесi на кафедрi анестезiологiї, iнтенсивної терапiї та медицини невiдкладних станiв ФПО ДДМА. Особистий внесок здобувача. Дисертацiя є самостiйною роботою, в якiй автор персонально виконав патентний та лiтературний пошук. Разом з науковим керiвником сформульовано мету та завдання дослiдження, обговорено висновки й практичнi рекомендацiї. Здобувачем особисто вiдпрацьована методика знеболювання адено-, тонзилотомiй у дiтей рiзними анестезiологiчними методами, проведено клiнiчнi, функцiональнi та шкальнi вимiрювання. Також особисто проведенi статистичний аналiз отриманих результатiв та їх iнтерпретацiя. Автор сам оформив всi роздiли дисертацiї й автореферат. В спiльно надрукованих працях йому належать головнi iдеї. Апробацiя результатiв дисертацiї. Результати роботи повiдомленi на засiданнях асоцiацiї анестезiологiв Днiпропетровської областi у 2004 та 2008 роках, VI мiжнароднiй конференцiї студентiв та молодих вчених «Новини i перспективи медичної науки» (Днiпропетровськ, 2006), науково-практичнiй конференцiї молодих учених «Медична наука – 2006» (Полтава, 2006), науково-практичнiй конференцiї «Досягнення сучасної анестезiологiї та iнтенсивної терапiї» (Вiнниця, 2006), науково-практичнiй конференцiї «Проблемнi питання анестезiологiї та ІТ на сучасному етапi» (Київ, 2007), IV Росiйському конгресi «Педiатрична анестезiологiя та iнтенсивна терапiя» (Москва, 2007), науково-практичному семiнарi «Pediatricemergencymedicine» (Зальцбург, 2008). Обсяг та структура дисертацiї. Робота виконана на 113 сторiнках машинописного тексту, iлюстрована 34 таблицями та 25 рисунками. Складається з вступу, огляду лiтератури, матерiалiв i методiв, результатiв власних дослiджень, висновкiв та практичних рекомендацiй. Список використаної лiтератури мiстить 205 джерел, з яких 36 кирилицею та 169 латиницею. Основний змiст роботи Матерiал та методи дослiдження. Пацiєнти надiйшли на планове хiрургiчне лiкування у дитяче ЛОР вiддiлення мiської лiкарнi № 8 мiста Днiпропетровська. Для характеристики анальгетичної адекватностi, респiраторного ризику та перебiгу рiзних варiантiв знеболювання адено-, тонзилотомiй в положеннi сидячи з самостiйним диханням залучалися дiти вiком вiд 5 до 7 рокiв обох статей, стан здоров'я яких за шкалою ASA вiдповiдав I-II ступеням, що явилося критерiями включення до спостереження. Дослiдження було одноцентровим, рандомiзованим, контрольованим (проспективним) з слiпим дизайном. Головним анестезiологiчним методом роботи є аналгоседацiя, якою знеболено 105 хворих, що сформували головну групу. Залежно вiд фармакологiчних варiацiй останню розподiлено на три групи (перша, друга й третя) по 35 осiб в кожнiй. В контрольнiй групi, де використовувалася моноаналгезiя кетамiном, також було 35 дiтей. Тобто, у пiдсумку − 140 спостережених. Кiлькiсть хлопчикiв переважала над дiвчатками як окремо по групах, так й загалом – 60,71% проти 39,29%. У структурi аденотонзилярної патологiї за типом виконаних операцiй аденотомiї склали переважну бiльшiсть – 89 (63,57%), тодi як тонзилотомiї та аденотонзилотомiї – 21 (15%) i 30 (21,43%), вiдповiдно. Частина дiтей оперувалася вдруге. При ретельному вивченнi з'ясувалося, що повторними були аденотомiї − 14 (15,73%) (табл. 1). Групи спостереження Контрольна перша друга третя Аденотомiя [серед них вдруге] 24 [4] 21 [3] 23 [4] 21 [3] 89 [14] Тонзилотомiя 5 7 4 5 21 Аденотонзилотомiя 6 7 8 9 30 функцiї органiзму та не потребували специфiчної периоперацiйної пiдтримки, а медикацiя обмежувалася лише складом варiанту знеболювання. В результатi випадкового розподiлу загальна кiлькiсть хворих з характеристикою I-го та II-го ступенiв за ASA становила 48,57% i 51,43%, вiдповiдно. Таким чином, за пiдсумками рандомiзацiї всi групи були пропорцiйними за типом втручання, статтю, оцiнкою за ASA та кiлькiстю прооперованих вдруге, що робило їх вибiрки статистично однорiдними до генеральної. Премедикацiя була стандартною, у складi якої внутрiшньом′язово призначалися: 0,1% р-н атропiну сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-н сибазону 0,2-0,3 мг/кг та 1% р-н димедролу 0,3-0,5 мг/кг. Препарати для медикацiї вводилися через 30-40 хвилин пiсля попередньої процедури. Вiдносно методiв анестезiї та медикаментозного забезпечення сформованi наступнi групи: контрольна − в якiй використовувалася моноаналгезiя кетамiном (3-4 мг/кг в/м); головна − де застосовувалися рiзнi варiанти аналгоседацiї. В залежностi вiд комбiнацiї препаратiв остання розподiлена на 3 групи: перша − кетамiн (1,5-2 мг/кг в/м), фентанiл (1,5-2 мкг/кг в/м) i лiдокаїн мiсцево; друга − кетамiн (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/хв в/в) i лiдокаїн мiсцево; третя − парацетамол (10-15 мг/кг всередину за двi години до операцiї), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мiдазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) i лiдокаїн мiсцево. Вибiр доз вiдповiдає мiжнародним стандартам в педiатрiї (табл. 2). Таблиця 2 Медикаментозне забезпечення груп спостереження Назва препарату Контрольна перша друга третя Кетамiн 3-4 мг/кг в/м 1,5-2 мг/кг в/м 0,8-1 мг/кг в/м − Фентанiл − − − Трамадол − − − − − Мiдазолам − − − 0,01-0,1 мг/кг в/в Парацетамол − − − 10-15 мг/кг per os Лiдокаїн-спрей − Так Так Так Кетамiн та фентанiл призначалися внутрiшньом'язово одноразово. Для внутрiшньовенного застосування катетеризували периферiйну вену тефлоновим катетером на голцi розмiром 20-22 GA. Препарати цього шляху мали рiзну тривалiсть дiї, тому вводилися одноразово (трамадол) чи титрувалися (мiдазолам, пропофол). Ротоносоглотка зрошувалася 10% р-ном лiдокаїну-спрей. Експозицiя мiсцевого анестетика складала 3-5 хвилин, пiсля чого виконувалися операцiї в положеннi хворого сидячи в хiрургiчному крiслi. Робота мiстила п'ять етапiв: 1-й – характеристика стану органiзму дитини безпосередньо перед премедикацiєю, 2-й – оцiнка ефективностi анестезiї на найбiльш травматичному моментi операцiї, 3-й – визначення адекватностi знеболювання через 5-10 хвилин пiсля втручання, 4-й – вивчення задовiльностi аналгезiї через 60 хвилин пiсля операцiї та 5-й етап – характеристика ноцицепцiї через 6 годин пiсля втручання. Комплекс обстеження мiстив методи, що дозволяли оцiнити анальгетичну адекватнiсть, респiраторний ризик та перебiг запропонованих варiантiв знеболювання адено-, тонзилотомiй у дiтей. До загальних клiнiчних методiв входило визначення стандартних параметрiв кровообiгу та дихання: частота серцевих скорочень (ЧСС за хвилину), частота дихання (ЧД за хвилину), артерiальний тиск (АТ систолiчний, дiастолiчний та середнiй мм рт. ст.), ступiнь насичення гемоглобiну киснем (SрO2 %). АТ вимiрювався механiчним сфiгмоманометром за методом Короткова, ЧД – аускультативно або шляхом спостереження за рухом грудної клiтини, а ЧСС та SрO2 − пульсоксиметром «ЮТАСОКСИ-200» (Україна). Лабораторнi методи включали в себе рiвень глюкози та кортизолу кровi. Визначення концентрацiї глюкози (ммоль/л) проводилося апаратом «Ексан G» (Литва) глюкозоксидазним методом, а кортизолу (нмоль/л) – радiоiзотопним за допомогою комплексу «Гамма-12» на базi МОД 81-М iз застосуванням дiагностикуму «CORTISOL RIA», виробник «IMMUNOTECH» (Чехiя). Вищеназванi загальноклiнiчнi та лабораторнi iнструменти присутнi на всiх етапах обстеження. З функцiональних методiв використовувалася варiабельнiсть ритму серця, що характеризувала вегетативнi змiни органiзму. Реєстрацiя ритмограми проводилася на 1-му та 4-му етапах кардiомонiтором «PiCard», а її спектральний аналiз (%HF, %LF, %VLF, LF/HF, TP мс2 та k 30:15) – оригiнальним програмним забезпеченням НПО «Слов'янський Мiст», Днiпропетровськ, Україна. Методом шкали Ramsay оцiнювали ступiнь iнтраоперацiйної седацiї, а для характеристики подальшого вiдновлення орiєнтованостi та зникнення сонливостi використовували тест Bidway (бали). Вплив рiзних анестезiологiчних методiв на суб'єктивну пiсляоперацiйну ноцицепцiю вивчався за допомогою модифiкованої ВАШ (бали), а вiдсоток нудоти й блювання був прямим критерiєм якостi перебiгу зазначеного перiоду та проемiторних властивостей застосованих варiантiв знеболювання адено-, тонзилотомiй у дiтей. Статистичнi методи математично аналiзували результати спостережень, для чого використовувалися вбудованi функцiї (оператори) лiцензiйної програми Microsoft® Excel 2002 (10. 2701. 2625) операцiйної системи Windows XP Professional (№54521-750-6140064-17604, росiйськомовна версiя) на IBM PC «Pentium ІV». Точнiсть розрахункiв визначена обчислювальними специфiкацiями операторiв, якi вiдповiдали вимогам точностi для бiомедичних числових характеристик (р<0,05). Розраховували середнє арифметичне (центральну тенденцiю ряду), середнє квадратичне вiдхилення та його стандартну помилку, стандартне вiдхилення та довiрливий iнтервал для середнiх значень. Для перевiрки нульової гiпотези про вiдсутнiсть рiзницi мiж окремими серiями спостережень використовувався критерiй t Стьюдента (рiзниця була достовiрною, якщо t≥2,0 при р<0,05). Для оцiнки спрямованостi та сили статистичного зв'язку проводили парний кореляцiйний аналiз. Результати дослiджень та їх обговорення. У порiвняннi розглянуто найбiльш iнформативнi статистично достовiрнi результати обстеження, якi оцiнювали анальгетичну адекватнiсть, респiраторний ризик та перебiг рiзних варiантiв знеболювання обговорюваних операцiй. Найвиразнiшi гемодинамiчнi змiни вiдбулися в контрольнiй групi, де застосовувалася моноаналгезiя кетамiном: пiд час втручання ЧСС та середнiй АТ зростали на 43,62% i 34,27%, на 4-му етапi − на 20,63% i 21,41% щодо початкового, i тiльки на 5-му вони були у межах вiкової норми. Отриманi данi вказували на значне ноцицептивне подразнення серцево-судинної системи дитини iнтраоперацiйно та її середню стимуляцiю у подальшому. В першiй групi аналгезiя досягалася премедикацiйними дозами кетамiну, але додавався фентанiл та лiдокаїн, тому динамiка параметрiв менш виразна, нiж в контрольнiй: на 2-му етапi ЧСС та середнiй АТ збiльшувалися на 22,48% i 27,54%, на 4-му зростали на 15,03% i 17,31% вiдносно початкового, а на 5-му їх пiдвищення було незначним. Такi змiни свiдчили про середньої сили активацiю ССС пiд час втручання та помiрну вiддалену пiсляоперацiйну стимуляцiю. Найбiльш оптимальнi змiни спостерiгалися в другiй та третiй групах. Так, в другiй групi знеболення моделювалося субнаркотичними дозами кетамiну, лiдокаїном, а замiсть фентанiлу призначався трамадол, але прирiст показникiв найменший: ЧСС та середнiй АТ навiть на травматичному моментi операцiї пiдвищувалися у вiкових межах − всього на 12,3% i 14,89%, тодi як на 5-му етапi їх збiльшення взагалi статистично недостовiрне. Тобто, ноцицептивне подразнення помiрне iнтраоперацiйно та його майже не було на вiддалених етапах при застосуваннi цiєї комбiнацiї. В третiй групi кетамiн був замiнений парацетамолом, що робило змiни бiльшими, нiж в другiй, але меншими, нiж в першiй та контрольнiй групах: ЧСС та середнiй АТ пiд час адено-, тонзилотомiй зростали на 15,68% i 21,63%, а з 4-го етапу їх коливання припустимi за вiком. Це свiдчило про середньої сили активацiю гемодинамiки iнтраоперацiйно та вiдсутнiсть її вiддаленої стимуляцiї. Коливання концентрацiй глюкози та кортизолу кровi також використовувалися для характеристики анальгетичної адекватностi. Як i з гемодинамiкою, контрольнiй групi притаманнi найiстотнiшi змiни: iнтраоперацiйно рiвень кортизолу зростав на 94,41%, а глюкози на 46,45% вiд початкового, що свiдчило про надмiрну симпато-адреналову активнiсть органiзму. На жаль, висока напруга спостерiгалася i на 4-му (пiдвищення кортизолу на 64,87%, глюкози на 17,2%) i на 5-му етапах (збiльшення кортизолу на 53,81%). Перша група за кортизолом позитивно вiдрiзнялася вiд контрольної тiльки на 2-му та 3-му етапах з максимальним його збiльшенням на 66,73%, тодi як подальшi змiни були майже однаковими. Динамiка глюкози з незначними вiдмiнностями також схожа з групою порiвняння, хоча на 2-му етапi пiдвищення було меншим та становило 40,3%. Це наводило на думку про iстотну стресову активацiю пiд час втручання, що зберiгалася надалi. Як видно з графiкiв, друга та третя групи вигiдно вiдрiзнялися вiд попереднiх двох. Так, в другiй пiдвищення концентрацiй кортизолу й глюкози кровi iнтраоперацiйно на 44,11% i 16,81% − взагалi найменше серед груп, що свiдчило про помiрну симпато-адреналову стимуляцiю. У подальшому спостерiгалося виразне її зменшення: зростання кортизолу на 4-му етапi на 32,35%, тодi як на 5-му його збiльшення незначне, а рiвень глюкози навiть менший за початковий. В третiй групi гормонально-метаболiчна активацiя пiд час адено-, тонзилотомiй бiльша, нiж в попереднiй, пiдтвердженням чому є прирiст кортизолу i глюкози кровi на 46,38% i 17,2%, вiдповiдно, що характеризувало середньої сили симпато-адреналовий тонус дитячого органiзму. Але у подальшому група демонструвала навiть вигiднiший результат: на 4-му етапi кортизол зростав на 30,32%, на 5-му його пiдвищення неiстотне, а рiвень глюкози менший за початковий. Тобто, на пiсляоперацiйному перiодi стресова напруга коливалася вiд помiрної до неiстотної. Аналiз спектру кардiоритмограми описував вегетативний баланс та пояснював змiни гемодинамiки, концентрацiй кортизолу та глюкози кровi. З графiкiв видно, що динамiка симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) та реактивнiсть парасимпатичного вiддiлу ВНС (k 30:15) в головних групах спостереження схожi. Так, зменшення кетамiну до субнаркотичних доз, застосування трамадолу замiсть фентанiлу та лiдокаїну зумовило в другiй групi найбiльш оптимальний вегетативний профiль: на 4-му етапi LF/HF збiльшувалося на 44,95%, а парасимпатична реактивнiсть (k 30:15) на 9,17%. Тобто, збiгалися висновки з динамiкою кортизолу й глюкози кровi щодо помiрної симпато-адреналової напруги та збереження на високому рiвнi активностi антистресових механiзмiв органiзму. В третiй групi кетамiн замiнений на парацетамол, тому LF/HF баланс зростав на 33,33% вiд початкового, а k 30:15 на 13,33%, що разом з аналiзом змiн концентрацiй кортизолу й глюкози кровi свiдчило про помiрну пiсляоперацiйну симпатичну активнiсть зi збереженням антистресових реакцiй на досить високому рiвнi. Таким чином, в зазначених групах симпатичний тонус збiльшувався припустимо. Конче важливим є те, що його змiни не пригнiчували парасимпатичну реактивнiсть, а навiть збiльшували. За цими критерiями перша група серед головних знаходиться на останньому мiсцi, бо при аналгезiї премедикацiйними дозами кетамiну, фентанiлом та лiдокаїном LF/HF спiввiдношення збiльшувалося на 79,63% з недостовiрним пiдвищенням k 30:15, що вказувало на iстотну пiсляоперацiйну стресову напругу зi збереженням потенцiалу до адаптацiї. Натомiсть, в контрольнiй групi на вiдповiдному перiодi вiдбувалося гiперзростання симпатико-парасимпатичного балансу (LF/HF) у 8,7 разiв вiдносно початкового, що разом з аналiзом гормонально-метаболiчних показникiв та зменшенням на 8,2% потенцiалу до адаптацiї було ознакою стресової дисадаптацiї органiзму при аналгезiї адено-, тонзилотомiй у дiтей лише кетамiном. Вплив рiзних варiантiв аналгезiї на суб'єктивне вiдчуття болю дослiджувався за допомогою ВАШ. Слiд сказати, що в першiй групi на 3-му, а в контрольнiй ще й на 4-му етапах шкала не застосовувалася через вiдсутнiсть контакту з пацiєнтом iз-за надмiрної залишкової седацiї. З графiку видно як за рiвнем пiсляоперацiйної аналгезiї вони посiдали негативнi позицiї: в контрольнiй групi навiть на вiддаленому перiодi спостерiгалася висока (в середньому 4,83±0,12 балiв) оцiнка болю; в першiй аналогiчна ноцицепцiя вимiрювалася на 4-му етапi, а на 5-му дiти також вiдчували бiль, про що свiдчило неiстотне його зменшення на 18,54% вiд попереднiх цифр. Друга та третя групи за ВАШ, як i за гемодинамiчними, лабораторними та функцiональними змiнами, схожi та мають найбiльш адекватний профiль. Крiм того, контрольована iнтраоперацiйна седацiя дозволяла задiяти шкалу одразу пiсля втручання. Так, в другiй групi на 3-му етапi спостерiгався помiрний бiль (в середньому 3,83±0,12 балiв), далi вiн вже менший на 24,54%, а зниження на 5-му ще на 33,91% свiдчило про мiнiмальну ноцицепцiю. В третiй бiль безпосередньо пiсля операцiї теж помiрний, а зменшення балiв на 4-му етапi на 25,94% та на вiддаленому пiсляоперацiйному ще на 25,17% свiдчило про незначну суб'єктивну ноцицепцiю на цьому перiодi. потенцiалу органiзму до адаптацiї. Серед головних найбiльш оптимальний результат спостерiгався в другiй групi: знеболення субнаркотичними дозами кетамiну, трамадолом i лiдокаїном ефективне на iнтра- та пiсляоперацiйних етапах, при цьому можливiсть адаптацiйних механiзмiв зберiгалася на високому рiвнi. Наступною за анальгетичними властивостями слiд розглядати третю групу, яка за комбiнацiєю препаратiв (трамадол, парацетамол та лiдокаїн) вiдрiзнялася вiд iнших вiдсутнiстю кетамiну. Однак динамiка стрес-репрезентативних показникiв свiдчила про можливiсть подiбних схем аналгезiї, бо такий варiант задовiльно захищав вiд болю пiд час втручання з адекватною антиноцицепцiєю у подальшому, а адаптацiйний потенцiал органiзму був на високому рiвнi. Останнє мiсце в цьому порiвняннi посiдає перша група: знеболення адено-, тонзилотомiй премедикацiйними дозами кетамiну, фентанiлом i лiдокаїном задовiльне iнтраоперацiйно та характеризувалося, на жаль, вiдсутнiстю ефективної аналгезiї у подальшому, але здатнiсть парасимпатичного вiддiлу ВНС до адаптацiї зберiгалася. Іншим актуальним параметром адекватностi застосованих варiантiв є керованiсть седацiї, тому що її рiвень пiд час втручання визначає ступiнь респiраторного ризику та термiн пiсляоперацiйної активацiї дитини. Названi характеристики не менш важливi за якiстю аналгезiї, особливо в амбулаторних умовах. В нашому дослiдженнi дихальна безпека визначалася за динамiкою ЧД i SрO2 В контрольнiй та першiй групах ми не могли керувати седацiєю, бо вона моделювалася анестетиком та опiоїдом, якi вводилися внутрiшньом'язово разово перед манiпуляцiєю, хоча певнi вiдмiнностi все-таки спостерiгалися: через анальгетичнi дозування кетамiну дiти контрольної групи зазнали найглибшої седацiї пiд час втручання (в середньому 5,63±0,16), тому на 3-му та 4-му етапах вони продовжували спати (3,71±0,15 i 3,68±0,15 балiв), i майже через 6 годин вiдбувалося остаточне пробудження (2,37±0,16 балiв) з подальшим переведенням до ЛОР вiддiлення. Тобто, iнтраоперацiйний респiраторний ризик був високим, а на наступних етапах моноаналгезiя кетамiном також викликала значне пригнiчення ЦНС з пiзньою психосоматичною активацiєю та недостатньою дихальною безпекою хворого. Пацiєнти першої групи, де застосовувалися премедикацiйнi дози кетамiну та фентанiл, пiд час втручання теж спали, але глибина седацiї менша вiд контрольної на 16,34%, що свiдчило про середнiй респiраторний ризик. На 4-му етапi вона вже поверхнева (зниження на 48,1%), а на вiддаленому перiодi показник менший вiд порiвнюваного на 50,63%, що свiдчило про припустиме пригнiчення ЦНС, вiдповiдну психосоматичну активацiю та задовiльний рiвень дихальної безпеки прооперованих. До батькiв дiти потрапляли через 3 годин пiсля втручання. В другiй та третiй групах спокiй досягався гiпнотиками та транквiлiзаторами, а їх внутрiшньовенне титрування визначалося тiльки необхiдним для операцiї ступенем седацiї. З графiкiв зрозумiло, що при застосуваннi мiдазоламу хворi третьої групи на 2-му етапi не спали (показник менший вiд контрольного на 51,33%). Це демонструє легку керованiсть седацiї та помiрний дихальний ризик. На 4-му та 5-му етапах вона припустимо пригнiчувала ЦНС та мала лише статистичне значення, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацiєю дiтей, достатньою респiраторною безпекою, а палату спостереження вони могли безпечно залишити протягом першої пiсляоперацiйної години. Не можна стверджувати, що пацiєнти другої групи iнтраоперацiйно спали, бо перебували у промiжному станi мiж сном та неспанням. Але, якщо такий рiвень седацiї вважати за сон, то вiн був найбiльш поверхневим та меншим, нiж в контрольнiй групi, на 34,64%. Це свiдчило про її також легку керованiсть та помiрний респiраторний ризик. Завдяки пропофолу група демонструвала виразне зникнення сонливостi й вiдновлення орiєнтованостi у подальшому: на 4-му знизилася до найменшого логiчного значення (0,97±0,1 балiв), а на 5-му етапi вона лише обчислювалася (0,09±0,09 балiв). Тобто, залишкова седацiя в зазначеному перiодi припустимо пригнiчувала ЦНС, що супроводжувалося своєчасною психосоматичною активацiєю, достатньою дихальною безпекою та дозволяло здiйснювати догляд за прооперованими поза межами вiддiлення анестезiологiї вже через годину. Шкальнi iнструменти оцiнки респiраторної безпеки хворих доповнювалися загальноклiнiчними методами – ЧД та SpO2 . З попереднього аналiзу з'ясувалося, що пацiєнти контрольної групи пiд час операцiї седованi найглибше, до того ж незадовiльно захищенi вiд болю, що проявилося в максимальному серед груп зниженнi SрO2 на 3,83% i пiдвищеннi ЧД на 97,75%. На наступних етапах спостерiгалося значне пригнiчення ЦНС з незадовiльною аналгезiєю, про що свiдчила вiдповiдна динамiка показникiв. Як видно з графiкiв, друга та третя групи мали найбiльш оптимальний профiль. Так, седацiя пропофолом (друга група) iнтраоперацiйно зменшувала сатурацiю на 3,14% та разом з болем збiльшувала ЧД всього на 18,58%. Хоча на 3-му етапi зниження SрO2 на 2,3% було навiть бiльшим, нiж в контрольнiй групi, але ЧД при цьому пiдвищувалася на 13,31%. Починаючи з 4-го етапу змiни показникiв щодо початкового рiвня незначнi або недостовiрнi. Коливання параметрiв в третiй групi майже повторювали попереднi, хоча для седацiї використовувався мiдазолам: пiд час манiпуляцiї вiн зменшував сатурацiю на 2,96% та з больовим подразненням збiльшував ЧД на 16,6%, а на 3-му етапi вiдбувалося статистично однакове з другою групою зниження SрO2 та прискорення ЧД – на 2,08% i 13,51%, вiдповiдно. У подальшому динамiка показникiв також була неiстотною або недостовiрною. Перша група за респiраторними показниками вiдносно другої та третьої бiльш небезпечна, чого не можна сказати при порiвняннi з контрольною: премедикацiйнi дози кетамiну й фентанiлу пiд час операцiї зменшували сатурацiю на 3,4% та пiдвищували ЧД на 30,1%. Одразу пiсля неї вiдбувалося навiть бiльше вiд контрольного зниження SрO2 на 2,58%, але прискорення ЧД на 24,53% було значно меншим. І тiльки з 4-го етапу зменшення сатурацiї незначне, хоча ЧД перевищувала початкову ще на 20,44%. <2 при р<0,05). Але моноаналгезiя кетамiном пiдвищувала названий показник до 40%, що збiльшувало кiлькiсть прооперованих з дводобовим термiном лiкування. Тому проемiторний вплив такого методу знеболювання вважався високим, а якiсть пiсляоперацiйного перiоду незадовiльною. При використаннi кетамiну та фентанiлу (перша група) параметр зростав до 22,86%, що на вiдповiдний вiдсоток пiдвищувало кiлькiсть пацiєнтiв з подовженою госпiталiзацiєю та свiдчило про все-таки низьку якiсть пiсляоперацiйного перебiгу. Найбiльш оптимальна ситуацiя спостерiгалася в другiй групi: кетамiн, трамадол й пропофол пiдвищували показник максимально до 11,43%, що на аналогiчнi цифри збiльшувало кiлькiсть дiтей з додатковим строком перебування у вiддiленнi. Тому проемiторна дiя цього варiанту аналгоседацiї та якiсть перебiгу пiсляоперацiйного перiоду вважалися цiлком задовiльними. Використання трамадолу, парацетамолу й мiдазоламу (третя група) призводило до зростання нудоти й блювання та кiлькостi хворих з вiдкладеною випискою зi стацiонару до 8,57%, що свiдчило про задовiльну якiсть пiсляоперацiйного перiоду та припустимий проемiторний вплив. У роботi вирiшенi питання ефективного анестезiологiчного забезпечення адено-, тонзилотомiй у дiтей вiком 5-7 рокiв в положеннi сидячи в хiрургiчному крiслi з самостiйним диханням. Доведенi переваги застосування та оптимiзована якiсть рiзних варiантiв аналгезiї з седацiєю. 1. Моноаналгезiя кетамiном (контрольна група) незадовiльна iнтра- та пiсляоперацiйно, про що свiдчить максимальне збiльшення ЧСС на 43,62% (p<0,05), ЧД на 97,75% (p<0,05), кортизолу на 94,41% (p<0,05) та тонусу симпатичного вiддiлу ВНС у 8,7 разiв щодо початкового. Глибока некерована седацiя пiд час манiпуляцiї та пiзнє пробудження – головнi причини високого респiраторного ризику (максимальне зниження SpO2 на 3,83% при p<0,05), через якi палату пiслянаркозного спостереження дiти залишали на 6-й годинi пiсля втручання. Зазначений метод характеризувався значним вiдсотком ускладнень у виглядi нудоти й блювання (до 40% при p<0,05), що збiльшувало кiлькiсть прооперованих з подовженим термiном госпiталiзацiї та робило якiсть пiсляоперацiйного перебiгу незадовiльною. 2. Знеболювання кетамiном, фентанiлом та лiдокаїном (перша група) задовiльне пiд час втручання, що пiдтверджується пiдвищенням середнього АТ на 27,54% (p<0,05), ЧД на 30,1% (p<0,05) i кортизолу на 66,73% (p<0,05). Індукована цими засобами седацiя також некерована та є причиною середнього iнтраоперацiйного респiраторного ризику (зменшення SpО2 на 3,4% при p<0,05). На вiддалених етапах антиноцицепцiя малоефективна, про що свiдчить максимальне збiльшення середнього АТ та ЧД на 17,31% i 20,44% (p<0,05), кортизолу та симпатичного тонусу на 61,73% i 79,63% (p<0,05) щодо початкового. Але ступiнь залишкової седацiї припустимий, вiн визначає своєчасну психосоматичну активацiю дитини та достатнiй рiвень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,72% при p<0,05), виходячи з чого переведення до профiльного вiддiлення здiйснювалося через 3 години пiсля втручання. Такий варiант пiдвищував показник нудоти й блювання до 22,86% (p<0,05), що на вiдповiдний вiдсоток збiльшувало кiлькiсть пацiєнтiв з подовженим строком перебування у лiкарнi, тому якiсть пiсляоперацiйного перiоду вважалася все-таки низькою. 3. Аналгезiя кетамiном, трамадолом i лiдокаїном (друга група) ефективна в iнтра- та на всьому пiсляоперацiйному перiодi, що проявляється у найбiльшому зростаннi середнього АТ всього на 14,89% (p<0,05), ЧД на 18,58% (p<0,05), кортизолу на 44,11% (p<0,05) й напруги симпатичного вiддiлу ВНС на 44,95% щодо початкових значень. Седацiя пропофолом легко керована та створює помiрний респiраторний ризик пiд час операцiї (зниження SpO2 на 3,14% при p<0,05). На наступних етапах вона припустимо пригнiчує ЦНС, що й визначає ранню активацiю дитини, достатнiй рiвень її безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 1,02% при p<0,05) та дозволяє прооперованих виписувати з палати пiслянаркозного спостереження вже через годину пiсля втручання. Зазначена комбiнацiя препаратiв пiдвищувала вiдсоток анестезiологiчних ускладнень у виглядi нудоти й блювання до 11,43% (p<0,05), що на вiдповiднi цифри збiльшувало кiлькiсть дiтей з подовженим термiном лiкування. Тому проемiторна дiя та якiсть пiсляоперацiйного перебiгу є цiлком задовiльними. 4. Знеболення трамадолом, парацетамолом та лiдокаїном (третя група) задовiльне пiд час операцiї, на що вказує збiльшення ЧД на 16,6% (p<0,05), середнього АТ на 21,63% (p<0,05) i кортизолу на 46,38% (p<0,05). Мiдазолам дозволяє легко керувати седацiєю та створює помiрний респiраторний ризик (зниження SpO2 на 2,96% при p<0,05). У подальшому аналгезiя адекватна, про що свiдчить максимальне пiдвищення ЧД та середнього АТ лише на 8,07% i 14,06% (p<0,05), вiдповiдно, а кортизолу та тонусу симпатичного вiддiлу ВНС на 30,32% i 33,32% (p<0,05), вiдповiдно щодо початкового. Незначне пригнiчення ЦНС за рахунок залишкової седацiї дозволяє дитинi вчасно активiзуватися та мати достатнiй рiвень дихальної безпеки (максимальне зменшення SpО2 на 0,83% при p<0,05), завдяки чому вiддiлення анестезiологiї пацiєнти могли безпечно залишити протягом першої години пiсля втручання. Такий склад призводив до зростання нудоти й блювання та кiлькостi хворих з вiдкладеною випискою зi стацiонару максимально до 8,57%, що свiдчило про задовiльну пiсляоперацiйну якiсть та вiдповiдний проемiторний вплив. 7 рокiв. Рiзнi її комбiнацiї характеризуються помiрним вiдсотком ускладнень у виглядi пiсляоперацiйної нудоти й блювання, що до вiдповiдних цифр збiльшує кiлькiсть хворих з подовженим термiном лiкування в стацiонарi. Найбiльш оптимальнi показники спостерiгаються при використаннi кетамiну, трамадолу, пропофолу i лiдокаїну (друга група) та парацетамолу, трамадолу, мiдазоламу i лiдокаїну (третя група). Натомiсть, за всiма порiвняльними параметрами моноаналгезiя кетамiном (контрольна група) суттєво поступається запропонованим варiантам, що дозволяє вiдмовитися вiд її застосування. 6. Використання аналгезiї з седацiєю адено-, тонзилотомiй в положеннi сидячи з самостiйним диханням найбiльш коректно дiтям, стан здоров'я яких вiдповiдає I-II ступеням шкали анестезiологiчного ризику за ASA, що робить успiшним виконання названих операцiй i в амбулаторних умовах. Практичнi рекомендацiї комбiнацiй слiд дотримуватися правил, якi з'ясувалися пiд час дослiдження та сформульованi у наступнi практичнi рекомендацiї. 1. З метою знеболення доцiльно призначення: а) кетамiну в субнаркотичних дозах (0,9±0,1 мг/кг в/м), який ефективний на iнтра- та пiсляоперацiйному перiодi. При цьому не спостерiгається iстотна симпатомiметична дiя препарату; б) якщо кетамiн навiть у мiнiмальних дозуваннях небажаний, то його можливо замiнити парацетамолом iз розрахунку 12,5±2,5 мг/кг всередину; препаратам подовженої дiї (трамадол 1,75±0,25 мг/кг в/в), якi задовiльно знеболюють i в пiсляоперацiйному перiодi; г) використання мiсцевих анестетикiв поверхнево (10% р-н лiдокаїну-спрей) робить протибольовий захист комплексним та логiчно завершеним. орiєнтованостi у вже прооперованих. Але за наявностi функцiонального антагонiста всiх бензодiазепiнiв флумазенiлу, седацiю мiдазоламом слiд вважати бiльш контрольованою. необхiдно у хворих, стан здоров'я яких вiдповiдає I-II ступеням за ASA, що є критерiями вiдбору пацiєнтiв та можливiстю застосування методу. 5. На тлi обов'язкового безперервного iнтраоперацiйного контролю та подальшого динамiчного спостереження параметрiв функцiї дихання та кровообiгу (пульсоксиметрiя) оцiнка болю повинна бути невiд'ємною частиною пiсляоперацiйного монiторингу. Визначення його iнтенсивностi у дiтей цього вiку за допомогою модифiкованої вiзуально-аналогової шкали можливе як в стацiонарних, так i в амбулаторних умовах. належить iдея дослiдження, визначена актуальнiсть, методика впроваджена в клiнiчну практику. 2. Налесный О. Н. Особенности анестезиологического пособия при оперативном лечении аденотонзиллярной патологии у детей / О. Н. Налесный, В. И. Снисарь // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. – 2006. – № 1. – С. 49-60. Здобувачем проведено лiтературний огляд, на основi якого визначено актуальнiсть теми, пiдготовлено матерiал до публiкацiї. № 1 Д. – С. 224-225. Здобувачем виконано експериментальну частину, зроблено статистичну обробку, пiдготовлено матерiал до публiкацiї. 4. Налесный О. Н. Использование спектрального анализа вариабельности ритма сердца для оценки эффективности стресс-протекции комбинаций аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей / О. Н. Налесный, В. И. Снисарь, С. В. Вагин // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. – 2007. – № 1. – С. 34-41. Здобувачем визначена актуальнiсть теми, виконано експериментальну частину, зроблено статистичну обробку результатiв, пiдготовлено матерiал до публiкацiї. 5. Налесный О. Н. Оптимизация антиноцицептивной защиты при адено-, тонзиллотомиях у детей / О. Н. Налесный, В. И. Снисарь // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. – 2007. – № 3 Д. – С. 105-107. Здобувачевi належить iдея дослiдження, визначена актуальнiсть, методика впроваджена в клiнiчну практику. науки : матерiали VI мiжнародної конф. студентiв та молодих вчених, 16-19 травня 2006 р. : збiрник наукових робiт. – Днiпропетровськ, 2006. – С. 25-26. Здобувачем опрацьовано матерiал i методи дослiджень, виконано експериментальну частину, проведено статистичну обробку, пiдготовлено матерiал до публiкацiї. 7. Налесный О. Н. Оценка эффективности стресс-протекции комбинаций аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях у детей по анализу вариабельности ритма сердца / О. Н. Налесный, В. И. Снисарь // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия : материалы IV Российского конгресса, 24-27 сентября 2007 г. : тезисы докл. – Москва, 2007. − С. 203-205. Здобувачем визначено актуальнiсть теми, проведено експериментальну частину, сформульованi висновки та пiдготовленi матерiали до публiкацiї. Налiсний О. М. Варiанти аналгоседацiї при адено-, тонзилотомiях у дiтей. – Рукопис. сидячи з самостiйним диханням. Аналгезiя з седацiєю у 105 хворих головної групи моделювалася анальгетиками (фентанiл, трамадол, парацетамол), гiпнотиками (пропофол, мiдазолам) та анестетиками (кетамiн, лiдокаїн) в можливих комбiнацiях. Контроль склали 35 пацiєнтiв, до яких застосовувалася моноаналгезiя кетамiном. У порiвняннi дослiджено динамiку основних параметрiв кровообiгу, дихання, ендокринної та нервової систем органiзму при використаннi аналгезiї кетамiном та рiзних варiантiв аналгоседацiї адено-, тонзилотомiй у дiтей. Доведена протибольова адекватнiсть та респiраторна безпека запропонованої методики. Натомiсть, знеболення лише кетамiном суттєво поступалося аналгезiї з седацiєю, що дозволяє вiдмовитися вiд його застосування. Визначено мiсце головного методу в анестезiологiчному забезпеченнi хiрургiї аденотонзилярної патологiї у дiтей. Ключовi слова: адено-, тонзилотомiя у дiтей, аналгоседацiя, амбулаторна анестезiя, стрес-протективний ефект, пiсляоперацiйний бiль. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 30 – анестезиология и интенсивная терапия. – Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2008. Работа базируется на изучении противоболевой эффективности, респираторной безопасности пациентов и анестезиологических осложнений при обезболивании аденотомий (63,57%), тонзиллотомий (15%) и аденотонзиллотомий (21,43%) разными вариантами аналгезии с седацией и кетаминовой моноаналгезией у 140 детей в возрасте от 5 до 7 лет в положении сидя с самостоятельным дыханием. По основной и сопутствующей патологиям пациенты характеризовались стабильной компенсацией функций организма и по ASA оценивались на I-II степени. С целью премедикации назначался: 0,1% р-р атропина сульфата 0,015-0,02 мг/кг; 0,5% р-р сибазона 0,2-0,3 мг/кг и 1% р-р димедрола 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно. Основным анестезиологическим методом диссертации была аналгоседация. С её помощью обезболено 105 больных, которые сформировали главную группу исследования. В зависимости от комбинации используемых препаратов последняя разделена на три группы: первая – кетамин (1,5-2 мг/кг в/м), фентанил (1,5-2 мкг/кг в/м), лидокаин местно; вторая − кетамин (0,8-1 мг/кг в/м), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), пропофол (25-100 мкг/кг/мин в/в), лидокаин местно; третья − парацетамол (10-15 мг/кг peros), трамадол (1,5-2 мг/кг в/в), мидазолам (0,01-0,1 мг/кг в/в) и лидокаин местно. Препараты назначались внутримышечно одноразово (кетамин, фентанил), внутривенно однократно (трамадол) или титровались (пропофол, мидазолам), внутрь (парацетамол), а также местно (лидокаин-спрей). В качестве сравнения использована распространённая методика аналгезии только кетамином (3-4 мг/кг в/м), которой обезболено 35 детей контрольной группы. 2 ), лабораторные (концентрация глюкозы и кортизола крови), функциональные (показатели кардиоритмограммы), шкальные (интраоперационная седация по Ramsay и последующее восстановление сознания по Bidway, ВАШ, уровень тошноты и рвоты), а также статистические методы. На пяти этапах исследования этими инструментами оценены параметры кровообращения, дыхания, эндокринной и нервной регуляций детского организма. Сравнительный анализ продемонстрировал интра- и послеоперационную адекватность противоболевой защиты, дыхательную безопасность и допустимое проэмиторное влияние аналгоседации при адено-, тонзиллотомиях в положении пациента сидя в операционном кресле. Наиболее оптимальные показатели наблюдались при использовании комбинации препаратов во второй и третьей группах. Так, эффективность аналгезии подтверждалась максимальным относительно исходных значений повышением среднего АД на 14,89% и 21,63%, ЧД на 18,58% и 16,6%, кортизола на 44,11% и 46,38%, а также тонуса симпатического отдела ВНС на 44,95% и 33,32% соответственно. Седация при этом была легко управляемой и создавала умеренный интраоперационный респираторный риск, о чём свидетельствовало снижение SpO2 на 3,14% и 2,96% соответственно. На всех последующих этапах остаточное угнетение ЦНС было незначительно, что определяло раннюю активацию детей, достаточный уровень их безопасности и позволяло покидать палату посленаркозного наблюдения в течение первого послеоперационного часа. Обговариваемые варианты аналгоседации были причиной тошноты и рвоты в 11,43% и 8,57% случаев, что на соответствующие цифры увеличивало количество детей с продлённым сроком госпитализации. Поэтому проэмиторное влияние и качество течения послеоперационного периода считались вполне удовлетворительными. В свою очередь, по изучаемым показателям обезболивание кетамином в монорежиме существенно уступало комбинированной аналгоседации, что наиболее наглядно проявилось в увеличении ЧСС на 43,62%, ЧД на 97,75%, кортизола на 94,41% и симпатического тонуса в 8,7 раз относительно исходного уровня. Глубокая неуправляемая седация во время оперативного лечения и позднее пробуждение – основные причины высокого респираторного риска, о чём свидетельствовало максимальное снижение SpO2 на 3,83%. В такой ситуации отделение анестезиологии дети покидали через 5-6 часов после операции. Метод вызывал тошноту и рвоту в 40% случаев, что увеличивало количество пациентов с двухдневным сроком госпитализации, характеризовало качество послеоперационного течения как неудовлетворительное и позволяло отказаться от его использования вовсе. Таким образом, использование аналгезии с седацией делает успешным выполнение обговариваемых операций в положении ребёнка сидя с самостоятельным дыханием. Для этого не требуется дорогостоящее аппаратно-медикаментозное оснащение, что позволяет использовать метод в амбулаторной хирургии любого лечебного учреждения при условии предварительного отбора пациентов по преморбидному фону. Ключевые слова: адено-, тонзиллотомия у детей, аналгоседация, амбулаторная анестезия, стресс-протективный эффект, послеоперационная боль. Annotation A Doctoral Thesis in Medical Sciences in speciality 14. 01. 30 – Anesthesiology and Intensive Care. – Dnipropetrovs’k State Medical Academy, Dnipropetrovs’k, 2008. The work is based on the study of intra and postoperative efficiency of the variants of anesthesia for adenotomy (63,57%), tonsillotomy (15%) and adenotonsillotomy (21,43%) in 140 children in age from 5 to 7 years in sitting position with spontaneous breathing. Analgesia with sedation in 105 patients of main group was designed by analgesic (fentanyl, tramadol, paracetamol), hypnotic (propofol, midazolam) and anesthetic agents (ketamin, lidocain) in possible combinations. 35 patients undergoing monoanalgesia with ketamin made the checkup. versions of analgosedation in children undergoing adeno-, tonsillotomy. Analgesic adequacy and respiratory safety of the offered strategy were proved. Instead, anesthetization by only ketamin was substantially inferior to the analgesia with sedation that allowed refusing for its application. The place of main method in anesthetic management for surgical treatment of children’s adenotonsilly pathology was determined.