Інтенсивна терапія та хірургічна корекція асептичного та інфікованого панкреонекрозу

Інтенсивна терапiя та хiрургiчна корекцiя асептичного та iнфiкованого панкреонекрозу МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ iм. М. І. ПИРОГОВА ПЕТРУШЕНКО ВІКТОРІЯ ВІКТОРІВНА УДК:616. 037 – 002:616 – 085:616 – 089. 165 ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ТА ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ АСЕПТИЧНОГО ТА ІНФІКОВАНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗУ (клiнiко-експериментальне дослiдження) 14. 01. 03 – хiрургiя АВТОРЕФЕРАТ дисертацiї на здобуття наукового ступеню Вiнниця – 2008 Дисертацiєю є рукопис. Роботу виконано у Вiнницькому нацiональному медичному унiверситетi iм. М. І. Пирогова МОЗ України. Лауреат Державної премiї України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Нацiональний iнститут хiрургiї i трансплантологiї iм. О. О. Шалiмова АМН України, заступник директора з наукової роботи, керiвник вiддiлу лапароскопiчної хiрургiї i холелiтiазу. Желiба Микола Дмитрович, - академiк АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львiвський нацiональний медичний унiверситет iм. Данила Галицького МОЗ України, завiдувач кафедри факультетської хiрургiї; - Заслужений лiкар України, доктор медичних наук, професор Запорожченко Борис Сергiйович, Одеський державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри хiрургiї №2. Захист вiдбудеться “24” червня 2008 р. о 12-00 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченоїради Д 05. 600. 01. у Вiнницькому нацiональному медичному унiверситетi iм. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вiнниця, вул. Пирогова, 56) З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Вiнницького нацiонального медичного унiверситетi iм. М. І. Пирогова МОЗ України (21018, м. Вiнниця, вул. Пирогова, 56) Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради , д. мед. н., професор С. Д. Хiмiч ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальнiсть проблеми. Лiкування панкреонекрозу (НП) - одна з актуальних проблем ургентної хiрургiї сьогодення (Земсков В. С. та спiвавт., Саєнко В. Ф. та спiвавт., 2002; Бойко В. В. та спiвавт., 2003, Запорожченко Б. С. та спiвавт., 2006; Годлевський А.І. та спiвавт., 2007, Ничитайло М. Ю., спiвавт., 2007; Buchler M. W. еt al., 2007). Останнi 10 рокiв в структурi гострої абдомiнальної патологiї гострий панкреатит стiйко займає 3 мiсце (Шалiмов О. О. та спiвавт., 2000; Савельев B. C. и соавт., 2003; Neoptolemos J., 2003.; Jonson C. H., Imrie C. W., 2006; Lankisch P. G. еt al., 2007). Незважаючи на певнi успiхи в удосконаленнi дiагностики панкреонекрозу, дiагностичнi помилки сягають 26%, за пiдозрою на iншi гострi хiрургiчнi захворювання оперують до 17,2% хворих на панкреонекроз (Яицкий М. А., 2003). У 20-30% хворих спостерiгається тяжкий перебiг захворювання через ранню (токсичну) чи пiзню (септичну) полiорганну недостатнiсть, пов’язану з реалiзацiєю цитокiнiв, iнтегринiв, бактерiй i їхнiх токсинiв та iнших пошкоджуючих факторiв (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2004; Криворучко І. А., 2004; Maher O. Osman, Steen L. Jensen., 2004; Steinberg W., Tenner S., 2007). Загальна летальнiсть при гострому панкреатитi протягом останнiх 10 рокiв знаходиться на одному рiвнi i коливається в межах 3-6%. Летальнiсть при складних формах гострого панкреатиту зберiгається в межах 20 – 45% (Beger H. G. et al., 2005; Gullo L. et al., 2007). У той же час завдяки вдосконаленню патогенетично направлених методiв iнтенсивної терапiї змiнилася лише структура летальностi при тяжкому панкреонекрозi. Так, якщо 30 рокiв тому бiльша частина летальностi припадала на ранню фазу захворювання, то зараз вiд 50 до 80% хворих гинуть на пiзнiх стадiях перебiгу захворювання внаслiдок розвитку гнiйно-септичних ускладнень (Савельев В. С. и соавт., 2003). Висока частота пiзньої летальностi доводить актуальнiсть проблеми адекватної профiлактики iнфiкування при тяжкому панкреонекрозi та своєчаснiй дiагностицi гнiйних ускладнень(Сопия Р. А., 2005; Павловський М. П., та спiвавт. 2006, Uhl W. et al., 2006, Isenmann R., Beger H. G., 2007). Однiєю з найважливiших проблем є вибiр лiкувальної тактики. Залишаються нерозв’язаними та дискусiйними питання, що стосуються методiв консервативного та хiрургiчного лiкування панкреонекрозу (Желiба М. Д., та спiвавт., 2005; Lankisch P. G. et al., 2007; Jonson С. D., Imrie C. W., 2007; Slavin J. et al. 2007). Немає єдиної думки стосовно показiв дооперативного лiкування, його строкiв та способiв. Визначено зростання кiлькостi розповсюджених форм НП, що супроводжуються високою частотою розвитку шоку, полiорганної недостатностi (ПОН), гнiйно-некротичних ускладнень (Шалiмов О. О. та спiвавт., 2002; Копчак В. М. i спiвавт., 2003; Butturini G. еt al., 2005). Найчастiше НП спостерiгається у осiб працездатного вiку, що додає проблемi великої соцiально-економiчного значення i вимагає пошуку нових шляхiв її вирiшення (Криворучко І. А. та спiвавт., 2004; Запорожченко Б. С., та спiвавт., 2007). В останнє десятирiччя важливе значення в комплексному лiкуваннi НП належить консервативнiй терапiї (Ничитайло М. Ю., 2007; Павловський М. Ю., 2007). Вiдомо, що деструктивний процес супроводжується iмунологiчними порушеннями та змiнами в системi перекисного окислення лiпiдiв (ПОЛ) i антиоксидантного захисту, що iстотно впливає на розвиток захворювання (Лупальцов В.І., 2005; Шiдловський В. А. i спiвавт., 2005). Проте результати цих дослiджень часто неоднозначнi, викликають суперечки, що робить актуальним пошук нових пiдходiв в розв’язаннi цiєї проблеми. Виникає необхiднiсть їх подальшого вивчення з урахуванням особливостей перебiгу панкреонекрозу для патогенетичної корекцiї. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми кафедри хiрургiї №1 Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.І Пирогова “Розробка та удосконалення сучасних методiв дiагностики, профiлактики i лiкування легеневих ускладненеь при хiрургiчних захворюваннях органiв грудної та черевної порожнини”, номер державної реєстрацiї 0105U004080 (01. 2004-12. 2008). Тема дисертацiї затверджена рiшенням проблемної комiсiї "Хiрургiя" Нацiонального iнституту хiрургiї та трансплантологiї iм. О. О. Шалiмова АМН України (протокол № 1 вiд 12. 01. 2006) та засiданням вченої ради Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М..І. Пирогова (протокол № 6 вiд 23. 03. 2006). Мета роботи - покращити результати лiкування хворих з асептичним та iнфiкованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих дiагностичних та лiкувально-тактичних пiдходiв. Для досягнення зазначеної мети визначенi наступнi завдання дослiдження : 1. Встановити механiзм загибелi панкреоцитiв при гострому експериментальному панкреатитi. 2. Встановити вплив iмунокоригуючої терапiї на субмiкроскопiчну архiтектонiку панкреацитiв при гострому експериментальному панкреатитi. 3. Визначити значення томографiчного iндексу тяжкостi (CTSI) у прогнозуваннi перебiгу захворювання. 4. Визначити ефективнiсть та клiнiчну значимiсть концентрацiй прокальцитонiну (РСТ) кровi для монiторування важкостi перебiгу та дiагностики iнфекцiйних ускладнень у хворих з важким гострим панкреатитом. 5. Визначити ефективнiсть iмунокоригуючої iнтенсивної терапiї у хворих на НП. 6. Визначити ефективнiсть та покази до плазмаферезу у хворих на НП. 8. Визначити покази до мiнiнвазивних оперативних втручань при асептичному НП. 10. Визначити покази та тактику при лiкуваннi асептичного НП бiлiарного генезу. 11. Визначити покази та уточнити способи хiрургiчних втручань у хворих з локальним та розповсюдженим iнфiкованим некротичним панкреатитом. асептичний та iнфiкований панкреонекроз. Предмет дослiдження: Методи дослiдження: Для встановлення дiагнозу та клiнiко-лабораторного монiторингу перебiгу захворювання виконували загальноклiнiчнi, бiохiмiчнi, iмунологiчнi, мiкробiологiчнi, морфологiчнi, iнструментальнi ( проточну лазерну цитофлюорометрiю), експериментальнi дослiдження. Для визначення хiрургiчної тактики виконували спецiальнi методи дослiдження: езофагогастродуоденоскопiю (ЕФГДС), ультразвукове дослiдження (УЗД), комп'ютерну томографiю (КТ). Використовувалися рахунковi системи оцiнки тяжкостi стану при панкреатитi - APACHE II, КТ – iндекс (Baltazar – CTSI), лейкоцитарний iндекс iнтоксикацiї, статистичнi методи дослiдження з пакетом статистичного аналiзу STATISTICA 6. 0 фiрми StatSoft, Inc (США). Вперше визначенi оптимальнi концентрацiї РСТ (PCT® – запатентована комерцiйна назва) для дiагностики iнфiкування ПН та проведена оцiнка клiнiчної значимостi визначення РСТ кровi у монiторуваннi важкостi перебiгу та дiагностицi септичних ускладнень у хворих на НП. Вперше доведено, що раннє (6-12 година) застосування комплексної iмунопатогенетичної обґрунтованої терапiї НП з використанням препаратiв iз вираженою антицитокiновою та iмуностимулюючою дiєю знижує рiвень циркулюючих запальних цитокiнiв, iнгiбуються їх системнi ефекти i зменшується важкiсть перебiгу НП. Клiнiчно та експериментально обґрунтовано доцiльнiсть використання iмуномодуляторiв у лiкуваннi НП (Патент № 22938 вiд 25. 04. 2007 "Спосiб корекцiї iмунної недостатностi у хворих на некротичний панкреатит"). Визначенi покази та методи оперативного лiкування хворих з АНП та мiнiiнвазивного лiкування хворих з iнфiкованим НП. Практичне значення одержаних результатiв. Проведенi дослiдження дозволяють видiлити групи хворих на панкреонекроз з iндивiдуалiзованим застосуванням запропонованих лiкувально-дiагностичних заходiв. На основi одержаних даних розробленi дiагностичнi пiдходи i модернiзована тактика ведення хворих з НП, що дозволило значно зменшити кiлькiсть пацiєнтiв, що потребують виконання традицiйних вiдкритих оперативних втручань, особливо в раннi строки. Для покращання результатiв лiкування хворих на панкреонекроз рекомендовано проводити ранню диференцiйну дiагностику асептичного та iнфiкованого панкреонекрозу за допомогою РСТ-тесту. Виявлена значна ефективнiсть використаної в комплексному лiкуваннi iмунорегуляторної iнтенсивної терапiї щодо зменшення проявiв iмунних i окислювально-вiдновних порушень, а в цiлому, зниження числа мiсцевих i системних ускладнень. Основнi положення дисертацiї використовуються в лекцiях i пiд час практичних занять студентiв V, VI курсiв, iнтернiв-хiрургiв кафедри хiрургiї №1 та кафедри хiрургiї №2 Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.І. Пирогова. Практичнi рекомендацiї впровадженi в клiнiчну практику Нацiонального iнституту хiрургiї та трансплантологiї iм. О. О. Шалiмова, Вiнницької обласної клiнiчної лiкарнi iм. М.І. Пирогова, Вiнницького мiського центру панкреатологiї. Особистий внесок здобувача. Дисертацiя є завершеним самостiйним науковим дослiдженням. Внесок автора в її виконання полягає у проведеннi iнформацiйно-патентного пошуку, аналiзу джерел лiтератури, визначеннi актуальних проблем за темою дисертацiї, направлення вибору та методiв дослiдження, формуваннi мети i завдань. Сформована база показникiв, проведена статистична обробка результатiв дослiдження, узагальненi одержанi данi наукової роботи. Оперативнi втручання виконувались особисто здобувачем або за його безпосередньою участю. Автором сформульовано самостiйно основнi теоретичнi та практичнi положення дисертацiйної роботи. Викладенi науковi положення та висновки. В наукових статтях, опублiкованих у спiвавторствi, здобувачевi належить фактичний матерiал. Його участь є визначальною i полягала у бiблiографiчному пошуку, проведеннi клiнiчних, iнструментальних дослiджень, хiрургiчних втручань, статистичнiй обробцi матерiалу, аналiзi отриманих результатiв, формулюваннi висновкiв. Спiвавторство iнших науковцiв та практичних лiкарiв у роботах, опублiкованих за матерiалами дисертацiї, полягає у спiвучастi в дiагностичному та лiкувальному процесах, консультативнiй допомозi та матерiальному забезпеченнi. Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення дисертацiї викладенi та обговоренi на: ХІХ науково-практичнiй конференцiї вищих медичних закладiв освiти Вiнницького регiону (Київ-Вiнниця, 2003); Всеукраїнськiй науково-практичнiй конференцiї з мiжнародною участю "Актуальнi питання хiрургiї ХХІ столiття" (Київ, 2005); Мiжнароднiй конференцiї "Актуальнi питання сучасної хiрургiї" (Київ, 2007); Мiжнароднiй конференцiї "Актуальнi питання панкреатобiлiарної та судинної хiрургiї" (Київ, 2007); Всеукраїнськiй науково-практичнiй конференцiї "Актуальнi питання дiагностики та лiкування гострих хiрургiчних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2005); Всеукраїнськiй науково-практичнiй конференцiї "Актуальнi питання гепатопанкреатобiлiарної хiрургiї" (Ужгород, 2006); ІІІ Мiжнародному конгресi "Мiжнароднi Пироговськi читання" (Вiнниця, 2006); ХІІ та ХІІІ конференцiях молодих вчених ВНМУ iм. М.І. Пирогова (Вiнниця, 2006, 2007); ІІ Українськiй науково-практичнiй конференцiї хiрургiв "Актуальнi питання дiагностики та лiкування гострих хiрургiчних захворювань черевної порожнини" (Донецьк, 2007); науково-практичнiй конференцiї присвяченiй 90-рiччю Вiнницької обласної клiнiчної лiкарнi iм. М.І. Пирогова "Актуальнi питання медицини" (Вiнниця, 2007); засiданнях Вiнницької обласної асоцiацiї хiрургiв (2004, 2005); Мiжнародному конгресi хiрургiв-гепатологiв країн СНД (Алмати, Казахстан, 2006), 7th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Verona, Italy, 2007), Congress of the World International Hepato-Pancreato-Biliary Assotiation (Mumbai, India, 2008). Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 34 наукових працi, в тому числi 22 у виглядi статей у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України перелiку наукових видань. 14 з них ‑ одноосiбнi, 11 – у виглядi тез доповiдей у матерiалах вiтчизняних та мiжнародних з'їздiв, конгресiв, конференцiй. Отримано 1 патент України на корисну модель. Обсяг i структура дисертацiї. Дисертацiйна робота викладена українською мовою на 322 сторiнках машинописного тексту. Обсяг основної частини становить 264 сторiнки, складається з вступу, 6 роздiлiв власних дослiджень, аналiзу й узагальнення отриманих результатiв, висновкiв, наукових та практичних рекомендацiй, списку використаних джерел лiтератури. Дисертацiя iлюстрована 42 таблицями, 49 рисунками. Список використаних джерел мiстить 519 посилань (з них кирилицею - 174, латиницею – 345). ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Експеримент виконано у вiварiї Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М.І. Пирогова з дотриманням правил асептики та антисептики. Дослiдження проведено на 33 безпородних статевозрiлих собаках вагою вiд 3-х до 20 кг, середнього вiку 3,5+ Г. Я. (1988), шляхом введення в панкреатичну протоку аутожовчi iз розрахунку 0,4-0,5 мл/кг пiд тиском 6,6-8,0 кПа. В експериментi тварин розподiлили на 2 групи. Першу групу склали 9 тварин, у яких вивчали механiзм загибелi клiтин пiдшлункової залози ( ПЗ) у ранi строки ГЕП (через 2; 5 та 24 години). Другу групу склали 24 тварини з ГЕП (по 8 у кожнiй серiї дослiдiв). У них вивчали стан клiтинної ланки iмунної системи Т-лiмфоцитiв (СD3), Т-хелперiв (CD4), CD16, В-лiмфоцитiв (CD19), цитотоксичних лiмфоцитiв (CD8), коефiцiєнта CD4/CD8, CD45, рецептора для Fas-лiганда (CD95 - iндукує апоптоз клiтини), пiсля використання синтетичного IL-2 (препарат вводився по 250 тис. п/шк за 10 дiб, за 2 доби та вiдразу пiсля операцiї у поєднаннi з дезiнтоксикацiйною, антибактерiальною, антисекреторною, антиоксидантною, антицитокiновою, антиангiнальною терапiєю). Контрольна група була представлена 3 тваринами пiсля лапаротомiї та 2 iнтактними тваринами. методом В. А. Шатерникова (1978), естеразну активнiсть еластази за методом К. Н. Веремєєнко та спiвавт (1988). Бiохiмiчнi дослiдження на моделi ГЕП виконанi у 5 середовищах: в гомогенатi, у венознiй кровi та iнтерстицiальнiй рiдинi ПЗ, в периферичнiй кровi, у перитонеальному ексудатi. Дослiдження ферментiв проводили в динамiцi експерименту: до моделювання, через 15 хвилин, через 5 годин та через 24 години пiсля операцiї. Для гiстологiчного дослiдження забирали шматочки ПЗ, що фiксувались у 10% водному нейтральному розчинi формалiну, потiм проводили через батарею спиртiв i заключали в парафiн за загальноприйнятим методом. Парафiновi зрiзи фарбували гематоксилiном-еозином, метиленовим синiм. Для електронно-мiкроскопiчного дослiдження тканину ПЗ фiксували в 2,5% розчинi глутаральдегiду на 0,1М фосфатному буферi i дофiксовували в 1% розчинi чотирьохокису осмiю на фосфатному буферi, 1% розчинi танiнової кислоти, зневоднювали в батареї спиртiв зростаючої концентрацiї та ацетонi, проводили в сумiшах ацетону та епону i заливали в капсулах чистим епоном. Напiвтонкi та ультратонкi зрiзи готували на ультрамiкротомi УМПТ-4. Напiвтонкi зрiзи розташовували на предметному склi та фарбували 1% розчином метиленового синього. Ультратонкi зрiзи вкладали на мiднi опорнi сiточки та контрастували уранiлацетатом та цитратом свинцю за Рейнольдсом. Для з'ясування механiзму загибелi панкреоцитiв при ГЕП нами використанi морфологiчнi дослiдження з аналiзом хроматину, зрiзи обробляли за методом TUNEL. Це дозволяло диференцiювати характер деструктивних процесiв у клiтинi на раннiх етапах патологiчного процесу. Комiтетом з бiоетики Вiнницького нацiонального медичного унiверситету iм. М. І. Пирогова (протокол №6 вiд 26 березня 2008 р.) встановлено, що проведенi дослiдження вiдповiдають етичним та морально-правовим вимогам згiдно наказу МОЗ України №281 вiд 01. 11. 2000 р. Пiсля закiнчення термiну спостереження, тварин виводили з дослiду шляхом передозування наркозу з дотриманням основних вимог до евтаназiї, викладених у додатку 4 “Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных” затверджених наказом №755 вiд 12. 08 1977 року МОЗ СРСР “О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных”. Клiнiчний роздiл iм. М.І. Пирогова у перiод з 2001 по 2007 рiк. З них ретроспективно проаналiзованi результати обстеження лiкування 108 хворих на НП. Бiльшу частину хворих склали чоловiки – 284 (72,63%), жiнки – 107 (27,37%). Вiк хворих варiював вiд 17 до 78 рокiв. У середньому вiн складав 41,4±3,3. При використаннi клiнiко-лабораторних та iнструментальних технологiй iнтерстицiальна форма гострого панкреатиту (ГП) встановлена у 144 (36,8%) спостережень, асептичний панкреонекроз виявлений у 170 (43,47%), iнфiкований – у 59 (15,08%), панкреатогенний абсцес – у 18 (4,6%). Базуючись на критерiях цiєї класифiкацiї (Атланта, США, 1992) визначено, що тяжкий НП був у 247 (63,2%). Тяжкий перебiг встановлювали при органнiй недостатностi, виявлених УЗД або КТ некротичних змiн у пiдшлунковiй залозi, скупчень рiдини у парапанкреатичних дiлянках чи у вiльнiй черевнiй порожнинi. Серед хворих на тяжкий НП, дрiбновогнищевий панкреонекроз виявлений у 159 (64,37%). Деструктивний процес захоплював вiд однiєї до двох анатомiчних дiлянок ПЗ, а об'єм некрозу у них не перевищував 30% вiд її площi. Тiльки у 23 (9,31%) випадках некроз мав розповсюджений характер (табл. 1). Крупновогнищевий панкреонекроз мав мiсце у 56 (22,67%) хворих на НП. Об'єм ураження пiдшлункової залози у них складав вiд 30% до 50%. Процес деструкцiї у всiх хворих виходив за межi ПЗ i розповсюджувався на 2 та бiльше дiлянок заочеревинного простору у 36 (59,01%) пацiєнтiв. Таблиця 1 Характеристика Асептичний НП (n=170) Інфiкований НП (n=55) Прогресуючий НП (n=12) Дрiбновогнищевий (n=159) 143 (84,11%) 16 (29,09%) - 27 (15,88%) 23 (41,18%) 6 (50%) - 16 (29,09%) 6 (50%) Обмежений 141 (82,94%) 31 (56,36%) - 29 (17,05%) 24 (43,63%) 12 (100%) Субтотальний та тотальний панкреонекроз виявлений у 22 (8,90%) з масштабом ураження бiльше нiж 50% тканини ПЗ. У бiльшостi хворих цiєї групи процес розвивався стрiмко. У 6 хворих цiєї групи була блискавична форма НП. Переважав геморагiчний тип панкреонекрозу, що розповсюджу-вався за межi ПЗ на органи заочеревинного простору та черевної порожнини. Об’єм та характер враження органiв заочеревинного простору визначав рiзну тактику хiрургiчного втручання, вибiр дренуючих операцiй, тактику повторних втручань. Хворi на некротичний панкреатит, що знаходилися на лiкуваннi в клiнiцi протягом 2001–2007 рр., у яких застосовувалася вдосконалена лiкувальна тактика, склали основну групу. У дослiдження включено 247 з НП хворих (чоловiкiв – 164, жiнок – 83 , середнiй вiк хворих склав 44,6 рокiв). У основнiй групi видiлено 2 пiдгрупи. ); ІІ група – 77 хворих на iнфiкований панкреонекроз ( чоловiкiв - 45, жiнок - 32, вiк - вiд 17 до 65 , середнiй вiк - 41,8); ІІІ група були репрезентативнi за статевовiковим складом та клiнiко-морфологiчною формою панкреатиту. З метою дослiдження дiагностичних та лiкувальних патогенетичних особливостей НП з хворих, якi знаходилися в клiнiцi протягом 2002–2007 рр., були сформованi окремi репрезентативнi групи в залежностi вiд мети та завдань дослiдження. Дiагностична програма у хворих на ГП, крiм загальноклiнiчних аналiзiв кровi та сечi, включала бiохiмiчнi (бiлiрубiн та його фракцiї, АЛТ, АСТ, сечовина, залишковий азот, креатинiн, бiлок та бiлковi фракцiї, електролiти), коагулограму, iмунологiчнi,та бактерiологiчнi дослiдження. У динамiцi обстеження хворих проводили оцiнку важкостi стану ГП по шкалi Ranson (1974) i APACHE II (1985). Рiвень пептидiв середньої молекулярної маси (ПСММ) визначали скринiнговим методом, запропонованим Н.І. Габрiеляном та спiвавт. (1981). Дослiдження проводились на спектрофотометрi СФ-24 при довжинi хвилi 254 нм. Лейкоцитарний iндекс iнтоксикацiї вираховували за Я. Я. Кальф-Калiфом (1941). Імунний статус вивчали по кiлькiсному визначенню рiзних популяцiй лiмфоцитiв CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD16, CD20. Вивчали концентрацiю в сироватцi кровi TNFa,IL–1b, IL–8, IL–1Ra, IL–1Ra/TNFa, концентрацiю циркулюючих iмунних комплексiв (ЦИК),IgA,Ig М, IgG методом проточної лазерної цитофлуорометрiї ( PARTEC). Стан функцiональної активностi гранулоцитiв вивчали по спонтанному та стимульованому HCT-тестам в реакцiї вiдновлення нiтросинього тетразолiю. В окремих сформованих групах хворих визначали показники мiкроелементного гомеостазу (малоновий дiальдегiд (МДА) плазми кровi за модифiкованим методом Стальної І. Д (1998), каталазу (КТЛ) еритроцитiв за методом Королюка М. А. (1986), С-реактивний бiлок (якiсний аналiз). Стан бiлкового обмiну оцiнювали за рiвнем бiлкових фракцiй сироватки кровi. хемiлюмiнесцентному аналiзаторi Magic® Lite II фiрми Ciba Corning ( Великобританiя). Комплекс бактерiологiчних дослiджень включав мiкробiологiчне вивчення вмiсту черевної порожнини, пунктату в динамiцi та бактерiологiчнi аналiзи на гемокультуру. Якiсний склад мiкроорганiзмiв визначали класичною методикою посiву на кров’яний агар з послiдуючою iнкубацiєю у термостатi при температурi 37° С протягом 20 годин. При виявленнi в добовiй культурi мiкробних асоцiацiй проводили iдентифiкацiю всiх колонiй , що виросли з домiнуючої флори. (вiдповiдь через 24-48 годин). Для виконання лапароскопiї використовували набiр iнструментiв фiрми “Карл Шторц” (Нiмеччина). Для гастродуоденоскопiї, ретроградної холангiографiї i ендоскопiчної папiлотомiї – фiброволоконний вiдеоендоскоп Fujinon EVE W-88A. Ендоскопiчне дослiдження шлунку, дванадцятипалої кишки виконували за допомогою фiброгастро- та фiбродуоденоскопiв фiрми Olympus GIF-P3 та GIFQ10. Для комп'ютерної томографiї (КТ) використовувався апарат ELSCINT select SP (CT 9401) з рентгенiвською спiральною трубкою 360 за 1,8 с iз товщиною зрiзу 1 см, iкретент 7 мм. Для ультразвукового дослiдження (УЗД) ми використовували УЗ апарат SHIHADZU SDV – 2000, що працює в режимi реального часу та оснащений конвексним, секторним та лiнiйним датчиками з робочою частотою сканування 3,5-7,5 МГц. Інтенсивна терапiя була стандартизована у вiдповiдностi iз визначеним лiкувально-дiагностичним алгоритмом (рацiональна антибiотикопрофiлактика, корекцiя кислотно-основного та водно-електролiтного обмiну, дезiнтокси-кацiйна терапiя, iнгiбiтори протеолiтичних ферментiв, антисекреторна, знеболююча, антиоксидантна, антицитокiнова, iмуномодулююча терапiя, метаболiчне забезпечення, екстракорпоральна детоксикацiя). Імунокорекцiю здiйснювали шляхом використання рекобiнантного IL-2 "Ронколейкiн ®" 0,5 мг (при масi тiла <70 кг) чи 1,0 мг (при масi >70 кг) розчиняли у 200 мл фiзiологiчного розчину, в який попередньо додавали 10 мл 10% альбумiну. Препарат вводиться внутрiшньовенно крапельно повiльно (15 крапель на хв.) в 1 добу вiд початку захворювання з iнтервалом 48 год. (вiд 3 до 9 введень). Доза та кратнiсть введення визначаються типом iмунної вiдповiдi: синдромом системної запальної вiдповiдi (ССЗВ) чи iмунодепресiєю. Число iнфузiй вiд 3 до 9 через кожнi 48 годин до вираженого клiнiчного ефекту та нормалiзацiї абсолютного числа лiмфоцитiв та їх субпопуляцiй (СD3, CD4, CD8). терапiя (внутрiшньовенна) дезiнтоксикацiйних засобiв (сорбiлакт, реосорбiлакт, рефортан, стабiзол), а також метод гемодилюцiї з наступним форсованим дiурезом; 2) iнтестинальний дiалiз (фiзiологiчний розчин по 500 мл 2-3 рази на добу); 3) ентеросорбцiя (50 г ентеросгелю чи 30 г полiфепана на 300 мл фiзiологiчного розчину 2-3 рази на добу). З метою екстракорпоральної детоксикацiї використовували обмiнний плазмаферез (ПФ). Його здiйснювали з використанням центрифуги РС-6 i полiмерних контейнерiв “Гемакон 500/300”. В середньому цей метод починали проводити через 2,46±1,3 доби пiсля поступлення пацiєнта в вiддiлення iнтенсивної терапiї. Замiщення плазми здiйснювали шляхом iнфузiї полiелектролiтних розчинiв, розчинiв синтетичних амiнокислот, реополiглю-кiну, 5-10% розчинiв альбумiну. Перед початком сеансу ПФ здiйснювали iнфузiю лiкарських препаратiв в черевний стовбур за допомогою iнфузомату. До складу iнфузату включали антиферментнi препарати (50-100 тис. ОД за контрикалом) з метою утворення неактивних комплексiв з протеазами та цитокiнами для подальшого їх виведення пiд час ексфузiї. Для вiдновлення органного кровообiгу ("розкриття вогнища") використовували внутрiшньо-артерiальну iнфузiю реологiчно активних засобiв (рефортан, реополiглюкiн). Одноразово замiщали в середньому 550±65 мл плазми. Сеанси проводили через день, курс лiкування - 3-6 сеансiв у залежностi вiд ступеня прояву iнтоксикацiї i динамiки клiнiко-лабораторних показникiв. Статистичне опрацювання показникiв проводили за допомогою стандартних комп'ютерних програм (Statistica 6. 0 for Windows). Основнi результати дослiджень. на раннiх етапах патологiчного процесу. групи клiтин з деструктивними змiнами рiзного типу. Найхарактернiшою була ознака втрати еозинофiлiї та базальної базофiлiї цитоплазми, ущiльнення ядра, розширення перинуклеарного простору, полярнiсть клiтини порушення, ядро займало центральне положення. Межi клiтини були нечiткi та розмитi. Кiлькiсть гранул як в набрякових так i в пiкнотичних панкреоцитах була рiзко зменшена. Хроматин сконденсований у виглядi великих брилок бiля оболонки ядра та змiщений до його полюсiв у виглядi на пiвмiсяця. Цi змiни є раннiм проявом апоптозу, що передує процесу деградацiї. Ця стадiя розвитку клiтинної загибелi визначалася як преапоптоз. Визначався розпад ядра на фрагменти – типовi апоптознi тiльця. Ознаки некрозу визначенi лише у 11,11% випадкiв експериментального ГП: рiзке набухання ядра, хроматин подiбний на пластiвцi, набряк та вакуолiзацiя цитоплазми, розриви ядерної та плазматичної мембран. проявiв апоптозу на бiохiмiчному рiвнi, який реалiзується в ядрi клiтини i складається з фрагментацiї ДНК. Вже на цiй стадiї реєструвалася конденсацiя хроматину та вип’ячування ядерної мембрани, що характернi для апоптозу. Саме цей початковий етап фрагментацiї хоматину був ключовим моментом апоптозу, пiсля якого процес був незворотнiм.. Через 5 години вiд початку iнiцiацiї ГП у бiльшостi тварин визначалися групи слабко забарвлених без'ядерних клiтин та їх фрагменти, мiж якими розкиданi окремi кулькоподiбнi накопичення конденсованого хроматину. В двох тварин визначеннi крововиливи та невеличкi фокуси некрозу ацинарних клiтин. У всiх пiддослiдних тварин незалежно вiд ступеню пошкодження в зонах деструкцiї ацинусiв спостерiгалися нейтрофiльнi лейкоцити, велика кiлькiсть ядер, якi дають позитивну реакцiю на фрагменти ДНК. Визначенi нами змiни ядер: конденсацiя хроматину бiля нуклеолеми та змiщення його до полюсiв ядер з утворенням пiвмiсяцiв, деформацiя та розпад ядра на кульоподiбнi фрагменти були ознаками апоптозу. Прямим пiдтвердженням загибелi панкреоцитiв шляхом апопотозу у даному експериментi став позитивний тест на мiжнуклеосомнi розриви ДНК, якi виявленi при забарвленнi за методом TUNEL. Проведенi дослiдження показали, що на початкових етапах розвитку гострого панкреатиту в наведенiй експериментальнiй моделi загибель клiтин пiдшлункової залози проходить переважно шляхом апоптозу. Оскiльки протягом перших двох годин проведеного експерименту лейкоцити в зонах деструкцiї ацинусiв були вiдсутнi, вiдповiдно загибель клiтин ацинусiв запускається автономно агентами, що утворюються в самих панкреоцитах, в першу чергу – TNFб. Проведенi експериментальнi морфологiчнi дослiдження показали, що на раннiх етапах розвитку ГЕП iстотно зростала активнiсть макрофагiву у всiх дослiджуваних групах тварин. Але найбiльш вираженi ультраструктурнi змiни макрофагiв i найбiльш виражена їх активацiя спостерiгалася через 5 год. пiсля iндукцiї ГЕП. У цитоплазмi виявлялися у великiй кiлькостi рибосоми, гiпертрофований пластинчастий комплекс Гольджи, набряклi мiтохондрiї i розширенi цистерни гранулярної ендоплазматичної мережi, у матриксi з'являються численнi крiсти. Оцiнка iмунних показникiв, яку провели у групах тварин показала, що в першiй групi вiдбувалося повне зниження показникiв клiтинної ланки iмунiтету. У 100 % вiдбувалися однонаправленi порушення. При цьому найбiльше страждала ланка в Т-клiтинному ланцюзi. Була виявлена лiмфопенiя, достовiрне зниження абсолютного та вiдносного вмiсту Т-лiмфоцитiв в CD3 (49,1±2,2%), пригнiчення пролiферативної вiдповiдi Т - клiтин при їх стимуляцiї. В цiлому рiвень активацiйної пролiферацiї Т-клiтин був в 2 рази знижений у порiвняннi з контрольною групою (72±7%). У поєднаннi iз анергiєю Т-клiтин це було прямим пiдтвердженням домiнування механiзмiв загальної iмунодепресiї у патогенезi ГП. Додатково зареєстровано пiдсилення апоптозу лiмфоцитiв та збiльшення долi NK-клiтин (CD16) -16,1±1,1% (р<0,05). Важливим механiзмом формування загальної депресiї була iндукцiя. У той же час, у ІІ серiї дослiдiв тварин спостерiгався коригуючий вплив на iмунну систему, Пiдсилювалася пролiферативна активнiсть Т-клiтин у вiдповiдь на мiтогени. Суттєво знижувався рiвень апоптозу лiмфоцитiв. Причому у однiєї тварини до нормальних значень. Вiрогiдно, обмеження апоптозу лiмфоцитiв є однiєю iз причин збiльшення їх абсолютного та вiдносної кiлькостi у кровi, на фонi iмуноорiєнтованої терапiї. У ІІІ дослiджуванiй серiї призначення препарату по заданiй схемi призвело до пiдсилення загальної кiлькостi Т-та В-лiмфоцитiв, а також фракцiї CD4 (18,3±3,1 до 31,1±2,1,%) (р<0,05)., CD8 (20,6±3,5 - 30,3±3,4%) (р<0,05). Збiльшувалася також функцiональна активнiсть клiтинних складових iмунореактивностi. Виявлене зменшення дисбалансу цитокiнової регуляцiї (0,8±0,1-1,5±0,1,%) (р<0,05). Імунокоригуючий ефект, що проявлявся збiльшенням в системнiй циркуляцiї загальної кiлькостi лiмфоцитiв, а також CD3, CD4 – лiмфоїдних клiтин, вiдновленням у мононуклеарiв здатностi до пролiферацiї, зменшенням апоптозу лiмфоцитiв на фонi терапiї спостерiгався у 62% тварин. Необхiдно вiдмiтити, що бiля третини нiяк не вiдповiдали на цитокiнотерапiю. І якраз серед них летальнiсть склала 100%. iмунодепресiя летальнiсть склала 100%. характеру. При цьому чiтко прослiдковувалася тенденцiя лише до пiдсилення пролiферативних процесiв При вивченнi клiнiчних результатiв<0,05). у раннiй дiагностицi ГП та його ускладнень, таких як ферментативний перитонiт, ексудативний плеврит. У той же час, вiдзначалася низька ефективнiсть цього методу у дiагностицi тяжкого НП, яка склала всього 57,9% (р<0,05). Разом з тим, при верифiкацiї бiлiарного панкреатиту, ефективнiсть УЗД склала 86,5% (р<0,05). Зовсiм неефективним УЗД було у дiагностицi гнiйних ускладнень НП – 17,1% (р<0,05), проти 79,6% (р<0,05) у дiагностицi асептичного НП. При аналiзi результатiв КТ виявлено, що КТ-дiагностика з використанням контрастного пiдсилення виявилася ефективною у 96,94% (р<0,05) спостережень. У той же час, при скануваннi в стандартному режимi ефективнiсть склала лише 81,82% (р<0,05). При оцiнцi об'єму некрозу ПЗ у раннi термiни захворювання ефективнiсть склала 93,32% (р<0,05). Використання КТ iз внутрiшньовенним контрастним пiдсиленням ультравiстом дозволило полiпшити вiзуалiзацiю паренхiми залози на фонi ексудату у перипанкреатичнiй зонi та оцiнити її розмiри, межi зон ексудацiї. Аналiз дiагностичної цiнностi КТ монiторингу НП показав його високу точнiсть 93,28% (р<0,05). та специфiчнiсть 92,43% (р<0,05). в оцiнцi об'єму некрозу заочеревинної клiтковини. І лише 48,61% (р<0,05). ефективностi цього методу при верифiкацiї iнфiкованого некротичного панкреатиту. Для диференцiацiї асептичного та iнфiкованого процесу ми дослiджували змiни концентрацiї прокальцитонiну (РСТ). При цьому були виявленi значнi коливання концентрацiї РСТ при iнфiкованому НП. Середнiй рiвень РСТ у тяжких хворих був значно вищим, нiж при асептичному панкреонекрозi. За нашими даними максимальнi рiвнi РСТ при iнфiкованому панкреонекрозi спостерiгалися до оперативного втручання 3,63±1,19 нг/мл; (р<0,001) та в першi 4-5 дiб пiсляоперацiйного перiоду 2,87±0,64 нг/мл; (р<0,001). Нормалiзацiя показникiв проходила на 12-14 добу, за умови розрiшення iнфекцiйного процесу. Середнi значення рiвня РСТ склали 0,83±0,78 у І групi та 2,88±0,33 у групi з iнфекцiйним НП. При цьому отриманi значення статистично вiдрiзнялися (p<0,001). Чутливiсть та специфiчнiсть PCT iз дiагностичним порогом бiльше 10 нг/мл для дiагностики iнфiкування ПН склали 88% та 94% вiдповiдно. У випадку, коли за дiагностичний порiг встановили ³ 2 нг/мл, чутливiсть, специфiчнiсть прогностичне значення PCT були 100% та 88% вiдповiдно. З дiагностичним порогом ³ 0,5 нг/мл чутливiсть, специфiчнiсть були 100% та 35% При дослiдженнi показника клiтинного апоптозу визначено, що вiн був низький в обох групах, але в І групi показник CD95 достовiрно зростав (р‹0,05), тодi як в ІІ групi вiн достовiрно знижувався ( р‹0,05). iз дефiцитом ІL-2. Наш клiнiчний досвiд показав, що при використаннi в комплекснiй терапiї хворих на НП синтетичного ІL-2 вiдбувалось зниження процесу програмованої загибелi iмунокомпетентних клiтин. Враховуючи системну дiю ІL-2 ми передбачаємо, що процес апоптотичного захисту повинен розповсюджуватися i на тканини ПЗ. У хворих iз важким перебiгом НП при вiдсутностi iнфiкування некротичних вогнищ констатовано поступове протягом першого тижня захворювання зниження вмiсту прозапальних цитокiнiв, насамперед ІL-1в i TNF-б, з наближенням їх до показникiв контрольної групи. Зниження їх вмiсту супроводжувалося поступовим покращанням стану хворого: зменшувалася частота серцевих скорочень i дихання, знижувалася температура тiла, нормалiзувалися показники загального аналiзу кровi (зменшувався лейкоцитоз, зростала кiлькiсть лiмфоцитiв i моноцитiв, з'являлися еозинофiли). за шкалою АРАСНЕ–ІІ вiдповiдала 8 балам i вище. TNF-б були дещо вищими вiд середнiх показникiв хворих iз асептичними некрозами. Цю тенденцiю спостерiгали протягом першого тижня захворювання. Починаючи iз 7 доби, у хворих з iнфiкованим некрозам вiдмiчено значне зростання концентрацiї IL-8 (р<0,05) з одночасним зниженням рiвнiв iнших прозапальних цитокiнiв. У пацiєнтiв з НП iз летальним кiнцем вже у перший день захворювання зафiксовано найвищi рiвнi всiх прозапальних цитокiнiв. Дослiдження показало, що при значеннях TNF-б понад 21,0 пг/мл летальнiсть серед хворих сягала майже 100%. На раннiх стадiях НП, майже одночасно з медiаторами запальної вiдповiдi, починався синтез бiологiчно активних речовин iз протизапальними властивостями. Збiльшувався продукцiя природних антагонiстiв прозапальних цитокiнiв – ІL-1Rа. Особливо помiтним було зростання концентрацiї ІL-1Rа, яке перевищувало показники контрольної групи (220,37±57,59 пг/мл) в 5,1 разiв у хворих iз легким перебiгом НП (1118,6±254,2 пг/мл, р < 0,001) i 12,3 рази при важкому перебiгу захворювання (2782,8±270,34 пг/мл, р < 0,05), не зростав у хворих iз iнфiкованою формою НП (табл. 2). Змiни вмiсту цитокiнiв в дослiджуваних групах Показник Контроль (n =10) Значення показникiв за групами хворих I (n=32) TNFa, пг/л 39±8 129,7±25,4** 131,2±96,2** IL–1b, пг/л 32±7 261,1±46,1* 486±83,2** IL–8, пг/л 316,5±112,1* 399,2±69,5** 552,4±87,1*** 2782,8±270,3** IL–1Ra/TNFa, ед. 6,0±1,8 12,30±3,60* 21,21±2,14** Примiтки: * p<0,01-0,05 у порiвняннi з контролем; ** p<0,01-0,05 у порiвняннi з першою групою; *** p<0,01-0,05 у порiвняннi з ІІ групою. Аналiз отриманих результатiв показав, що найвищi рiвнi протизапальних цитокiнiв притаманнi хворим iз легким, неускладненим перебiгом НП, що свiдчило про адекватнiсть протизапальної вiдповiдi i вiдносну рiвновагу мiж про- i протизапальними цитокiнами. Водночас, вiдносно низькi рiвнi цих цитокiнiв у першу добу захворювання у хворих iз важким перебiгом захворювання вказували на супресiю компенсаторної протизапальної вiдповiдi на початкових стадiях захворювання i перевагу прозапальних медiаторiв. У хворих iз вираженими явищами полiорганної недостатньостi (ПОН) вiдзначено бiльш низькi концентрацiї протизапальних цитокiнiв, порiвняно iз хворими без явищ або з її помiрною вираженiстю. Початковi середнi значення ІL-1Rа у хворих iз iнфiкованим НП були нижчими вiд вiдповiдних показникiв хворих iз асептичними некрозами. Аналiз спiввiдношення мiж цитокiнами (ІL-1Rа/ІL-1в) виявив зниження (p<0,001) цього показника у хворих ІІІ групи, порiвняно iз показниками хворих І групи. Протягом усього перiоду спостереження у пацiєнтiв зi сприятливим перебiгом захворювання вiдмiчено поступове зростання спiввiдношення ІL-1Rа/ІL-1b. Необхiдно зазначити, що рiвень експресiї всiх цитокiнiв, що аналiзувалися достовiрно перевищив контрольнi значення (р<0,05). Експресiя прозапальних цитокiнiв IL–1b, IL-8, TNFa перевищила контрольнi показники у 10,3, 10,2; 8,2 рази вiдповiдно, у той час як експресiя антизапальних цитокiнiв IL–1Ra "запiзнювалася" (7,5 разiв). Найбiльша експресiя IL–1b, IL-8 патенцiювала подальший ланцюг прозапальних реакцiй. <0,05), IL-8 (r=0,64, p<0,05), TNFa (r=0,52, p<0,05). Разом iз тим пряма залежнiсть мiж стадiєю протiкання синдрому системної запальної вiдповiдi та тяжкiстю стану вiдмiчена тiльки у за рiвнем IL-1Ra ( r=0,95) (табл. 2). Стан балансу прозапальних та антизапальних цитокiнiв, який визначався по спiввiдношенню IL-1Ra/TNFб характеризувався змiною їх продукцiї у бiк прозапальних цитокiнiв. Найзначнiшi змiни балансу спостерiгалися у хворих ІІ та ІІІ дослiджуваних груп, де iндекс спiввiдношення IL-1Ra/TNFб складав 3 та бiльше одиницi. Достовiрне пiдвищення сироваткової концентрацiї IL–1Ra (р<0,05) вiдмiчено у всiх дослiджуваних групах в 4,95; 9,43; 12,5 разiв вiдповiдно. Рiвень експресiї IL–1b у хворих І та ІІ груп був значно вищим, нiж рiвень експресiї IL–1Ra. Тiльки в ІІІ групi спостерiгалося значне перевищення контрольних значень IL–1b та IL–1Ra в 15,06 та 12,51 разiв вiдповiдно. Ми iнтерпретуємо отриманi данi наступним чином: в І та ІІ групах прозапальна реакцiя IL–1b бiльш виразна, спостерiгається дефiцит специфiчного антагонiста IL–1Ra (табл. 3). експресiя IL–1b значно перевищувала рiвень контрольного показника в 2,06; 3,15; 8,34 рази вiдповiдно. Експресiя IL–1Ra на фонi лiкування зазнавала тенденцiї до зниження, хоча й продовжувала достовiрно перевищувати контрольнi величини 1,85; 3,30; 5,3 разiв. контрольної групи – в 13,75; 17,2; 23,95 разiв на 14 день –у 2,87; 5,36; 9,78 рази вiдповiдно. Аналогiчнi змiни були з експресiєю TNFб. Таблиця 3 Концентрацiя iнтерлейкiнiв у сироватцi кровi до та пiсля лiкування Показник Значення показникiв на етапах дослiдження 1 доба 6 доба 14 доба TNFa, пг/л І ІІ ІІІ 128,8±23,9 130,0±94,2 102,7±5,6** 131,4±9,6 75,1±9,4*** 98,3±11,2*** 111,4±9,4* 57,4±6,1*** 72,1±9,7*** 81,6±10,0*** IL–1b, пг/л І ІІ ІІІ 273,3±44,1 486,6±54,1 482,4±73,2 423,1±88,2 214,1±51,3** 98,3±11,2*** 343,3±37,4* 66,1±10,1**, * 101,1±11,2**,* 267,1±33,1*** IL–8, пг/л І ІІ ІІІ 316,5±112,1 397,9±71,1 551,4±86,3 202,1±46,1& 234,1±64,2* 487,1±77,2 105,1±41,2** 304,9±55,1** 66,2±21,3*** 225,1±21,7*** І ІІ ІІІ 2754,7±298,1 1206,57±189,3 1854,1±171,5 2516,6±99,1 570,7±61,3** 1287,7±87,1* 2010,0±98,78 407,5±51,9**,* 728,9±77,3** 1166,9±71,3** І ІІ ІІІ 12,27±3,57 16,11±1,11 14,11±2,3 19,24±3,7 7,60±1,11*** 13,10±1,32* 17,11±2,10 7,101±,20** 10,11±1,51*** 1166,9±71,3** Перебiг НП, який закiнчився летально, характеризувався початковими найнижчими рiвнями ІL-1Rа. Аналiз спiввiдношення ІL-1Rа/ІL-1b показав, що при летальностi НП цей показник залишався постiйно дуже низьким (<1000). "цитокiновiй мережi", дисбаланс її прозапальної та антизапальної ланок та вивчалась перевага експресiї прозапальних цитокiнiв, що мало принципове значення для дiагностики та оцiнки тяжкостi стану хворих. У нашому дослiдженнi експресiя TNFa, IL–1b, IL–8, IL–1Ra на фонi комплексної iнтенсивної терапiї НП достовiрно знизилася з тенденцiєю до мiнiмалiзацiї вихiдного дисбалансу мiж про- та антизапальними цитокiнами. При вивченнi впливу екстракорпоральної детоксикацiї у комплексi з iмуноорiєнтованою iнтенсивною терапiєю визначено, що пряму залежнiсть мiж стадiєю протiкання синдрому системною запальної вiдповiдi (ССЗВ) та тяжкiстю стану за рiвнем IL-1Ra ( r=0,95). Стан балансу прозапальних та антизапальних цитокiнiв, який визначався по спiввiдношенню IL-1Ra/TNFб характеризувався змiною їх продукцiї у бiк прозапальних цитокiнiв. Найзначнiшi змiни балансу спостерiгалися у хворих ІІ та ІІІ дослiджуваних груп, де iндекс спiввiдношення IL-1Ra/TNFб складав 3 та бiльше одиницi. Спiвставлення отриманих результатiв з даними iмунологiчного дослiдження показало на залежнiсть змiщення цитокiнового балансу у бiк збiльшення вмiсту протизапальних медiаторiв iз розвитком вторинної iмунної недостатностi. У хворих І групи спостерiгалася напруженiсть неспецифiчних реакцiй органiзму iз одночасним виявом обмежень резервних можливостей внутрiшньоклiтинних систем фагоцитiв та формуючiй дисфункцiї iмунної системи по клiтинному типу. Це проявлялося значним збiльшенням кiлькостi лейкоцитiв у кровi до 16,4±4,0 (p<0,05), збiльшенням показникiв спонтанного HCT-тесту до 137,6 ±4,1 у. о. (p<0,05), при вiдсутностi змiн з боку стимульованого HCT-тесту, зменшенням загальної кiлькостi Т-лiмфоцитiв на 8,7% за рахунок клiтин хелперiв/iндукторiв (табл. 4). В ІІ групi хворих спостерiгали вiдносну лейкопенiю, зниження значень як спонтанного так i стимульованого HCT-тесту вiдповiдно до 92,6±4,2 у. о. та 129,6±8,1 у. о. (p<0,05). Крiм цього вiдбувалося виснаження пулу Т-лiмфоцитiв хелперiв при вiдносному зростаннi супресорних клiтин на 7,3%, вiдносно низький вмiст В-лiмфоцитiв, дисiмуноглобулiнемiя класiв А, М, G, зростання концентрацiї ЦІК до 137,3± 9,8 у. о. (p<0,05). Це вказувало на пригнiчення реакцiї неспецифiчного захисту органiзму, формування вторинної клiтинної недостатностi з порушенням процесiв антиген-специфiчної реакцiї iмунної вiдповiдi. носила компенсаторний характер i була направлена на пригнiчення системного запалення. Доведено, що змiна цитокiнового балансу iз зрушенням iндексу спiввiдношення IL-1Ra/TNFб в 3 та бiльше разiв асоцiювалась iз глибокою дисфункцiєю iмунної системи, розвитком вторинної iмунної недостатностi. При мiжгруповому порiвняннi змiн сироваткових концентрацiй цитокiнiв визначено, що ПФ суттєво впливав на показники медiаторiв ССЗВ. На другу добу пiсля проведення ПФ в І та ІІ групах дослiдженнях спостерiгали нижчi концентрацiї IL-8, а на 7 добу – всiх цитокнiнiв, що вивчалися вiдносно результатiв, що отриманi у контрольнiй групi (p<0,05). При цьому, при збереженнi змiщення цитокiнового балансу у бiк прозапальних медiаторiв, констатували бiльш виразне зниження спiввiдношення IL-1Ra/TNFб (p<0,05). Динамiка показникiв iмунного статусу вказувала на позитивний вплив ПФ на лiкувальний процес (табл. 4). Таблиця 4 Динамiка змiн показникiв iмунного статусу пiсля проведення екстракорпоральної детоксикацiї Показник Групи хворих Значення показникiв на етапах дослiдження до лiкування 7 доба Лейкоц, 1 10 /л I II III 16,5±4,09 9,5±2,06 6,2±1,7 9,1±3,1* 7,1±1,1 7,1±0,9 СD3+, % I II III 63,2±1,6 56,4±3,0 49,2±2,3 62,1±0,9* 54,6±1,3* CD4+, % I II III 31,2±2,0 26,4±3,2 38,0±1,2** 34,2±1,3** CD8+, % I II III 20,2±3,1 30,1±3,4 13,5±3,3 26,8±2,0 CD4+/CD8+, % I II III 0,8±0,1 1,3±0,1** 1,1±0,1** CD16+, % I II III 16,0±1,0 10,3±2,5 6,6±1,0 18,1±1,0* 15,2±1,1* CD20+, % I II III 16,3±3,2 4,5±2,1 21,1±1,1** 13,1±1,4* IgA, г/л I II III 1,90±0,39 2,31±0,32 1,98±0,32 2,42±0,32 1,89±0,46 Ig M, г/л I II III 1,27±0,33 0,86±0,33 0,76±0,26 0,95±0,34 Ig G, г/л I II III 13,10±3,50 10,60±4,90 7,31±1,72 10,11±3,40 9,51±3,23 9,07±3,41 I II III 137,4±9,8 77,1±7,8 98,1±4,1 102,1±5,9** 125,4±9,6** у. е. I II III 137,5±4,0 78,0±4,4 113,4±5,1** НСТ-тест cт., у. е. I II III 157,5±11,6 129,8±7,1 93,8±10,3 199,6±8,1** 178,3±9,8** 112,4±11,2 Примiтки: * p<0,01-0,05у порiвняннi з початковим значенням; ** p<0,01-0,05 у порiвняннi з контролем. Пiсля проведення ПФ спостерiгалось пiдвищення фагоцитарних реакцiй, якi проявлялись пiдсиленням метаболiчної активностi нейтрофiлiв у хворих І та ІІ групах та збiльшенням показникiв спонтанної активностi нейтрофiлiв у хворих ІІ та ІІІ основних груп. Пiсля завершення програмованого ПФ спостерiгалось зростання клiтин – натуральних кiлерiв, що характеризувало пiдвищення загальної кiлерної активностi органiзму. Такий показник не був зареєстрований у контрольнiй групi. з динамiкою вiдновлення стабiльностi iмуно-регуляторного iндексу, а також збiльшення В-лiмфоцитiв. Таким чином, дослiдженням виявлено, що використання ПФ має чiткий лабораторний та клiнiчний ефект (за умови призначення його за показами). Вiн був зумовлений елiмiнацiєю циркулюючих в кровi токсинiв незалежно вiд їх молекулярної маси; виникненням градiєнту концентрацiї, який дозволяв мiгрувати тканинним токсинам в кров; елiмiнацiєю прозапальних цитокiнiв вiдповiдальних за феномен "медiаторної" вiдповiдi та ендотоксинового шоку. Одержанi позитивнi показники iмунологiчних дослiджень вказували на високi iмуномодулюючi властивостi запропонованого методу. Однак, ефективнiсть дiї iмунної системи, насамперед, залежала вiд роботи функцiй життєвоважливих органiв i систем, а саме серцево-судинної та мiкроциркуляторної. З метою аналiзу ефективностi використання внутрiшьноартерiальної iнтенсивної терапiї (ВАІТ) у комплексному лiкуваннi пацiєнтiв з iнфiкованим некротичним панкреатитом дослiдили та порiвняли результати лiкування у двох групах хворих. У 30 (34,1%) у фазу токсемiї у складi консервативної терапiї використовували методику ВАІТ, у 58 (65,9%) хворих в склад консервативної програми ВАІТ не входила (табл. 5). В першi 48 годин вiд початку захворювання ВАІТ запровадили у 16 хворих (53,33%), а у 14 (46,67%) - пiсля другої доби вiд початку захворювання. Середнiй час початку ВАІТ з моменту поступлення хворих в клiнiку склав 14,5±5,5 годин. Інфузiйна терапiя проводилася у безперервному режимi протягом 7-10 дiб. Середня тривалiсть курсу серед хворих склала 7,5±1,5 дiб. З метою профiлактики тромбозу внутрiшньоартерiального катетеру у склад ВАІТ включали безперервне введення гепарину iз розрахунку 2000 ОД на 500 мл iнфузiйного розчину. "перфузiйного блоку". При збереженнi перфузiї ПЗ проводилася стандартна запрограмована внутрiшньоартерiальна терапiя у комплексi з iнфузiйною програмою (в середньому 70-80 мл/год) з внутрiшньоартерiальним форсованим дiурезом не нижче 50 мл сечi на добу. Хворим проводилося безперервне введення октреотиду у дозi 900-1200 мг на добу, болiсне введення квамателу у добовiй дозi 40-80 мг 2 рази на добу, внутрiаньоартерiальне введення антибiотикiв у болiсному режимi. За наявностi "перфузiйного блоку" внутрiшньоартерiальну терапiю починали iз спецiалiзованого лiкування, яке було направлене на вiдновлення гемоциркуляцiї у басейнi ПЗ. Протягом першої доби в склад стандартної трансфузiйної програми включали безперервне внутрiшньоартерiальне введення iнгiбiторiв протеаз (контрикал – не менше 200 тис. Од на добу чи гордокс не менше 2 млн. на добу). Дозу постiйного внутрiшньоартерiального введення гепарину збiльшували до 1-2 тис. од на годину ( 24-48 тис. од. на добу), з додаванням активатору фiбринолiзу – компламiну до 1200 мг на добу. Таким чином, створювали керовану гiпокоагуляцiю iз часом зо ЛІ-Уайтом 18-23 хвилини. Для зняття спазму та лiквiдацiї мiкротромбозу в склад реологiчно активної терапiї вводили дезагреганти (пентоксифiлiн до 500 мг) та спазмолiтики (верапамiл 5-10 мг). Через 1-2 доби пiсля покращання кровопостачання в басейнi ПЗ проводили ВАІТ. Таблиця 5 Залежнiсть перебiгу НП вiд методу консервативного лiкування Форма панкреатиту Консервативна терапiя Консервативна терапiя +ВАІТ ДНП КНП СНП Всього ДНП КНП СНП Всього АНП 19 65,5% 4 20% _ 23* 39,7% 16 100% 4 50% - 20 66,7% ІНП 10 34,5% 7 35% 1 11,1% 18* 31% - 3 37,5% 4 66,7% 7* 23,3% ПрНП _ 9 45% 8 88,9% 17* - 1 12,5% 2 33,3% 3* 10% При порiвняннi результатiв клiнiчного протiкання НП та летальностi в залежностi вiд масштабу панкреонекрозу виявлено, що в групi хворих з ВАІТ процент iнфiкування в 1,9 разiв нижче ( 33,3% ), нiж в групi без ВАІТ ( 60,3%). Крiм того, в групi з ВАІТ спостерiгалася менша кiлькiсть хворих з прогресуючим перебiгом захворювання: 10% проти 29,3% в групi без ВАІТ. При порiвняннi частоти iнфiкування в залежностi вiд часу початку ВАІТ вiд моменту захворювання виявлено, що при ранньому використаннi ВАІТ ( не пiзнiше 48 годин), частота iнфiкування НП в 1,9 разiв нижче. Отриманий диференцiйний вплив дослiджуваних методiв лiкування пояснюється тим, що в основi одного з головних механiзмiв дiї iмуноорiєнтованого способу лiкування лежить здатнiсть запобiгати окиснiй модифiкацiї бiлкiв шляхом стабiлiзацiї активних груп i покращення стану мембранних рецепторiв, а також активностi мембранозв’язаних ферментiв. "деескалацiйний пiдхiд", який гарантував пацiєнту найкращi результати лiкування при найбiльш низькому практичному ризику селекцiї бактерiальної резистентностi. в комбiнацiї з метронiдзолом. % ), то перехiд на iншу схему пiсля верифiкацiї мiкрофлори з визначенням чутливостi знадобився 5 пацiєнтам: в 3 випадках призначали iмiпенем/циластатiн та в 2 випадках ‑ клiндамiцин з амiкацином. Найбiльш часто застосовували цефтрiаксон (24,67% ), при цьому замiна препарату була виконана у 7 пацiєнтiв. У 4 випадках препарат змiнили на цефтазидим, в 2 випадках на iмiпенем/циластатiн та в одного пацiєнта на офлоксацин. % призначали 9 хворим (11,68% ), але у 4 пацiєнтiв замiнили на левофлоксацин. У 15,58% випадкiв лiкування починали з ципрофлоксацину, який замiнили на левофлоксацин у 6 хворих та на цефтазидим у 3 випадках. Таким чином, ротацiя антибактерiальних препаратiв проводилася у 29 пацiєнтiв. Аналiз результатiв комплексного лiкування в групi хворих iз некротичним панкреатитом ( НП) показав, що панкреатична iнфекцiя виникла у 38 (35,18% р<0,05) хворих ретроспективної групи, при цьому у 27 випадках (25,00% р>0,05) було зафiксоване iнфiкування некротично змiнених тканин ПЗ та жирової клiтковини, а у 11 хворих (10,18%,<0,05) подальший розвиток захворювання привiв до формування абсцесу чепцевої сумки. Інфекцiя дихальної системи у пацiєнтiв цiєї групи виявлена у 47 пацiєнтiв, що склало 43,51%%<0,05). Бактерiємiя була у 12 пацiєнтiв (11,11%,>0,05). Випадки панкреатичної iнфекцiї в основнiй групi виявленi у 77 хворих (31,17%<0,05), при цьому iнфiкований некроз спостерiгався у 59 випадках (17,00% ) (р<0,05), а формування панкреатичного абсцесу вiдбулося у 18 пацiєнтiв, що склало 4,85% (р<0,05). Найпомiтнiше зниження iнфекцiйних ускладнень в основнiй групi у порiвняннi з ретроспективною спостерiгалось в органах системи дихання та сечовидiльних шляхах. Інфiкування дихальної системи розвинулося у 51 хворого (20,64% ), що було на 22,87% менше, нiж в контрольнiй групi (р<0,05). Інфекцiя сечовидiльних шляхiв в основнiй групi спостереження була зафiксована у 45 хворих (18,21% ), що було на 21,60%<0,05). Бактерiємiя спостерiгалась у приблизно однаковому вiдсотку випадкiв: у 12 хворих (11,11% ) контрольної групи та у 27 хворих (10,93%> 0,05). В проспективнiй групi, де застосовували протокол призначення антибактерiальних препаратiв, розвиток iнфекцiйних ускладнень був зафiксований у меншого вiдсотка хворих майже по всiх локалiзацiях iнфекцiйного процесу, окрiм бактерiємiї, рiзниця досягла рiвня статистичної достовiрностi. % . Аналiз пiзньої летальностi, зумовленої iнфiкуванням ПН i виникненням вторинних вогнищ, показав, що вiдзначалася залежнiсть летальних випадкiв вiд вибору антибактерiальних препаратiв. Так, у групi, де “стартовим” антибiотиком був iмiпенем/циластатин, летальнiсть склала 7,70% ; у групi цефтазидима з метронiдазолом летальнiсть - 13,33% ; у групi цефтрiаксона в комбiнацiї з метранiдазолом летальнiсть - 15,79%% . Первинна монотерапiя карбапенемами у 13 хворих показала їхню високу ефективнiсть у групi тяжких пацiєнтiв. Ми застосовували карбапенеми тiльки пiсля повноцiнної хiрургiчної санацiї первинного вогнища, чий iндекс тяжкостi APACHE –II не перевищував 24 балiв. У групi з 13 пацiєнтiв, пролiкованих тiєнамом 2г/добу iз середнiм балом APACHE –II 14,1±0,5 помер 1 хворий (7,7%), у той час як прогнозована летальнiсть складала 31,2%. клiнiчного аналiзу кровi, полiпшення загального самопочуття). Аналiз тривалостi захворювання до моменту госпiталiзацiї показав, що хворi на асептичний та iнфiкований панкреонекроз зверталися в середньому на 2-у добу захворювання. Оперативнi втручання хворим виконанi: при асептичному панкреонекрозi на першому тижнi (6,8±0,7), iнфiкованому – на другому (9,7±1,2), при панкреатичному абсцесi – пiсля 3-х тижнiв (28,4 ±5,8 дiб) вiд початку захворювання. У структурi всiх спостережень 77 хворих прооперованi з приводу рiзних форм пакреатогенної iнфекцiї iз них у 59 - був верифiкований iнфiкований панкреонекроз, а у 18 – iнфiкований пакреонекроз з панкреатогенним абсцесом. Тактика хiрургiчного лiкування залежала вiд варiанту перебiгу НП. При асептичнiй формi НП тяжкого перебiгу консервативна терапiя використовувалася у 15 пацiєнтiв (27,77%), консервативна терапiя у поєднаннi з ендоскопiчним втручанням у – 8 (14,81%), консервативна терапiя iз лапароскопiчним дренуванням – у 31 пацiєнта (57,40%) iз них у 13 (41,93%) лiкування було доповнене лапаротомiєю та закритим дренуванням панкреонекрозу. У 23 хворих (42,59%) використовувалося транскутанне дренування та аспiрацiя, з них у 13 (56,52%) – доводилося провести традицiйну дренувальну операцiю. При асептичному панкреонекрозi (АсП) – 54 хворих – оперативне втручання виконувалося при розповсюдженому некротичному ГП, де було враження позаочеревинного простору з прогресуючими явищами ПОН та вираженими ССЗР (табл. 6). Таблиця 6 Розподiл хворих з асептичним панкреонекрозом за методами лiкування Фаза токсемiї Фаза деструкцiї Кiлькiсть хворих (n=54) КЛ КЛ КЛ+ЕПТ КЛ 4 (7,40%) КЛ+ТД КЛ+ЕПТ 2 (3,70%) КЛ+ЛСЧП КЛ 10 (18,51%) КЛ+ЛСЧП+ЕПТ КЛ 2 (3,70%) КЛ+ТД контроль УЗ 2 (3,70%) КЛ+ЛСЧП КЛ+ТД контроль УЗ КЛ+ЛСЧП КЛ+ТД контроль УЗ→ЛТ+ЗДПН 13 (24,07%) Для верифiкацiї НП бiлiарної етiологiї проводили УЗД, ЕГДС, КТ. Ознаки бiлiарної гiпертензiї були виявленi у 14 випадках. Таким хворим виконували РПХГ та ЕПСТ протягом 48 годин пiсля поступлення в стацiонар. Наступним етапом було виконання холецистектомiї з дренуванням холедоху через куксу мiхурової протоки та чепцевої сумки через Вiнслоєвий отвiр. Причому у 12 з них лапараскопiчно. У 46 пацiєнтiв з НП бiлiарної етiологiї виконали лапараскопiчну холецистектомiю з холангiографiєю та дренуванням холедоху через культю мiхурової протоки. У всiх випадках при бiлiарному НП з блоком гепатiкохоледоху на першому етапi виконували ЕПСТ з лiтоекстракцiєю. При оцiнцi категорiї тяжкостi стану хворих з НП за шкалами Ranson та APACHE II вiдзначалося, що iнфiкований НП характеризується розвитком екстраабдомiнальних системних порушень, вираженiсть яких не вiдрiзнялась вiд таких при асептичному НП. У нашому дослiдженнi 42 хворим з ІНП виконали рiзнi за об'ємом малоiнвазивнi оперативнi втручання. З лiкувальною метою виконували транскутаннi аспiрацiї та дренування. Дренування виконували одноразовим пункцiйним нефростомiчним дренажем наборами по двухмоментнiй методицi Сельдiнгера з постановкою дренажу типу "pig tail". При панкреатогенному абсцесi (ПА) операцiйний доступ виконували за допомогою телескопiчного дилятацiйного набору бужiв вiд № 9 Fr до № 34 Fr. Спектр хiрургiчних втручань у фазу деструктивних ускладнень при ІНП включав у себе транскутанну аспiрацiю (ТА) пiд контролем УЗД апарату iз наступним черезшкiрним дренування у 15 хворих (21,73%). Ще у 27 пацiєнтiв (35,06%) провели транскутанну аспiрацiю пiд контролем УЗД, але зважаючи у подальшому на важкiсть стану, доповнили лапаро- чи люмботомiєю з некрсеквестректомiєю та "закритим" дренуванням панкреонекрозу. Один випадок у цiй серiї був летальний. У 27 пацiєнтiв (35,06%) провели лапаротомiю iз вiдкритим дренуванням вогнищ деструкцiї та програмованими ревiзiями, санацiєю та некрсеквестректомiєю. Пiсляоперацiйна летальнiсть у хворих з СНП становила 16,88% . Крiм цього, у 2-х хворих (8,68%) виконали лапаротомiю iз "закритим" дренуванням з позитивним результатом (табл. 7). Всього виконано 42 мiнiiнвазивних втручання з лiкувальною метою. Серiї пункцiйних втручань виконували при псевдокiстах ПЗ розмiром не бiльше 5 см та об'ємом 40 мл. Необхiднiсть санацiйного пункцiйного втручання зумовлена вiдсутнiстю можливостi безпечного доступу у порожнину кiсти для проведення дренажiв. У всiх iнших випадках ми провели рiзнi варiанти транскутанних дренувань локальних змiн септичного НП. Всього виконано 15 дренувань. Дренування № 8-12 Fr у 7 хворих з iнфiкованими псевдокiстами; у 4 – використовувалося постановка 2 дренажiв у верхньому та нижньому полюсах кiсти з активною аспiрацiєю вмiсту. Телескопiчне герметичне бужування первинного пункцiйного каналу до калiбру дренажної трубки ( 8-11 мм) у хворих на ПА виконане у 7 хворих. Таблиця 7 Хiрургiчна тактика лiкування гнiйних ускладнень у хворих з iнфiкованим НП Хiрургiчна тактика Кiлькiсть хворих ТА пiд УЗ контролем→ТД пiд УЗ контролем 15 (21,73%) - ТА пiд УЗ контролем→ФГ→ЛТ+НСЕ+ЗДПН 3 (3,89%) →ПРССЕ 27 (34,38%) 8 (8,69%) - У групi з псевдокiстами ефективними були мiнiiнвазивнi втручання з дренуванням (45,4%). Лiкувальний ефект при ПА склав 93,2%. При оментобурситi ефективнiсть цiєї методики лiкування склала 35,9%. Ефективнiсть серiї пункцiй поєднання ТА та ТД, ТД пiд УЗД-контролем склала 18,7%, 26,5%, 35,9% вiдповiдно. Таким чином, лiкування вогнищевих гнiйних ускладнень НП, що не мiстять секвестри (гнiйний оментобурсит, панкреатогенний абсцес), транскутаним дренуванням пiд УЗД-контролем не поступається ефективностi традицiйним дренуючим операцiям. Цей спосiб лiкування не супроводжується високою летальнiстю, а у 81% випадках дозволяє вiдстрочити вiдкритий метод санацiї гнiйника. У свою чергу при лiкуваннi "раннiх" необмежених осередкiв гнiйної деструкцiї, транскутанне дренування було неефективне i мало лише допомiжне значення в етапному абсцесi, тому що дозволяло вiдстрочити проведення традицiйного оперативного втручання до бiльш сприятливих термiнiв (до повної секвестрацiї в осередку деструкцiї). Таким чином, комбiноване використання транскутанних дренуючих та традицiйних "закритих" санацiйних втручань дає кращi результати хiрургiчного лiкування "раннiх" необмежених вогнищ деструкцiї. ВИСНОВКИ У дисертацiї наведено теоретичне узагальнення i нове вирiшення наукового завдання комплексного патогенетичного лiкування хворих асептичним та iнфiкованим панкреонекрозом, яке полягає в розробцi i оптимiзацiї лiкувально-дiагностичного алгоритму, застосуваннi iндивiдуальної комплексної схеми пiдходу до вибору способу операцiї, розробцi i впровадженнi методiв лiкування. розриви ДНК. Одночасно з цим встановлено, що iшемiчний некроз не є ведучим механiзмом в ранню фазу експериментального панкреонекрозу, а пусковим механiзмом загибелi ацинарних клiтин є генерацiя вiльних радикалiв кисню, джерелом яких є мiтохондрiальний ланцюг панкреоцитiв. 2. Імуноорiєнтована терапiя при гострому експериментальному панкреатитi впливає на субмiкроскопiчну архiтектонiку клiтин ПЗ, що виражається активацiєю репаративних внутрiшньоклiтинних процесiв. 3. Проведення КТ з наступним визначенням томографiчного iндексу ступеня тяжкостi (CTSI) дозволяє достовiрно прогнозувати протiкання захворювання. 4. Контроль рiвня РСТ дозволяє з високою ймовiрнiстю дiагностувати iнфiкування тканин ПЗ. Вiн виступає достовiрним предиктором септичних ускладнень, критерiєм адекватностi лiкування, визначенням показiв до релапаротомiї, екстракорпоральних методiв детоксикацiї. Чутливiсть та специфiчнiсть PCT iз дiагностичним порогом бiльше 10 нг/мл для дiагностики iнфiкування НП склали 88% та 94% вiдповiдно, а з дiагностичним порогом ³ 2 нг/мл чутливiсть, специфiчнiсть PCT були 100%% . симптомами ферментативного перитонiту. Рання iмунотерапiя ронколейкiном дозволила знизити кiлькiсть гнiйних ускладнень НП на 12,1%. 6. Плазмаферез в комплексi з iмунокорегуючою терапiєю IL2 сприяв елiмiнацiї прогностично несприятливих для ПОН цитокiнiв TNFб, IL6. В протилежнiсть цьому IL2, що асоцiюється з Т-клiтинною ланкою iмунiтету i корелює з показниками виживання у хворих з НП, при плазмаферезi не зменшувався. 7. Адекватна внутрiшньоартерiальна терапiя та системна антибiотико-терапiя, що проводилася за "деескалацiйним" принципом у поєднаннi з iншими методами лiкування асептичного та iнфiкованого НП, i починалася не пiзнiше нiж через 48 годин вiд манiфестацiї захворювання, дозволила знизити частоту розвитку гнiйних ускладнень розповсюдженого НП з 60,3% до 33,3%, загальну летальнiсть з 27,6% до 13,3% (p<0,05). 8. У комплексному хiрургiчному лiкуваннi обмеженого та розповсюдженого асептичного НП методом вибору є лапароскопiчна санацiя та дренування черевної порожнини при панкреатогенному ферментативному перитонiтi, транскутанне дренування рiдинних утворень пiд контролем УЗД, що дозволило в бiльшостi випадкiв досягти обмеження та регресiї НП, зменшити частоту iнфекцiйних ускладнень на 14,6%. в загальнiй жовчнiй протоцi необхiдно виконання ЕПСТ з лiтоекстракцiєю та з наступним дренуванням гепатикохоледоху, санацiєю та дренуванням ЧП. 10. У хворих з асептичним НП бiлiарного генезу операцiєю вибору є ЛХЕ з дренуванням холедоху через куксу мiхурової протоки на 6-7 добу пiсля зняття гострих явищ. Пацiєнтiв, з деструктивним холециститом, необхiдно оперувати у термiновому порядку. У всiх випадках при бiлiарному НП з блоком холедоху на І етапi необхiдно виконувати ЕПСТ з лiтоекстрацiєю. 11. При розповсюдженому iнфiкованому НП, коли некротичний компонент домiнує над рiдинним, методом вибору є: абдомiнiзацiя пiдшлункової залози, декомпресiя та некрсеквестреектомiя у всiх вiддiлах враженої заочеревинної клiтковини з наступним формуванням ретроперiтонеостоми та проведення етапних програмованих санацiй. При локальних гнiйних ускладненнях НП, що не мiстять секвестри (гнiйний оментобурсит, панкреатогенний абсцес) виконували транскутанне дренування пiд контролем УЗД. Це дозволило у 81% вiдкласти вiдкритий метод санацiї. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Обов'язкове проведення КТ-обстеження iз визначення томографiчного iндексу тяжкостi (CTSI) дозволить достовiрно встановити дiагноз та прогнозувати перебiг захворювання. 2. На дiагностичному етапi слiд проводити РСТ-тест з метою ранньої диференцiацiї асептичного та септичного перебiгу, визначення масштабу ураження ПЗ, визначення показiв до екстракорпоральної детоксикацiї. Прокальцитонiновий тест не тiльки не поступається у точностi методу дiагностичних пункцiй, але й характеризується швидкiстю, малою iнвазивнiстю, безпекою, простотою у виконаннi, не потребує участi спецiального персоналу та складного устаткування. "деескалацiйного пiдходу". При тяжкому НП – починати тiльки з карбопенемiв, якi мають найбiльшу тропнiсть до тканин ПЗ. 5. В якостi екстракорпоральної детоксикацiї слiд використовувати плазмаферез з попередньою iмунокорекцiєю, так як при цьому методi детоксикацiї не виводяться цитокiни, що асоцiюються з Т-клiтинною ланкою iмунiтету i корелюють з показниками виживання у хворих з НП. 6. Показами до лапароскопiчної санацiї ЧП при асептичному панкреонекрозi є ферметативний перитонiт i кiлькiсть вiльної рiдини в черевнiй порожнинi перевищує 500 мл. Вiдкрите оперативне втручання є оптимальним тiльки при iнфiкованому некротичному панкреатитi. 7. У пацiєнтiв з бiлiарним некротичним панкреатитом першим етапом лiкування повиннi бути ЕПСТ з лiтоекстракцiєю. При поєднаннi iз ферментативним перитонiтом в невiдкладному порядку необхiдно виконувати лапароскопiчну санацiю, ЛХЕ, iнтраоперацiйну холангiографiю та одномоментну ЕПСТ з лiтоекстракцiєю. Завершувати операцiю слiд дренуванням загальної жовчної протоки через куксу d. cysticus та дренуванням черевної порожнини. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Застосування регiонарної медикаметозної терапiї при ускладнених формах гепатохолецистопанкреатиту / І.І. Мiтюк, М.І. Покидько, В. М. Шостак, О. А. Камiнський, В. В. Петрушенко // Шпитальна хiрургiя.– 2004. - №4.– С. 47-49. (здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження). 2. Петрушенко В. В. Раннiй гострий пiсляоперацiйний холецистит пiсля оперативних втручань на шлунку та дванадцятипалiй кишцi // Хiрургiя України. - 2005. - № 3. - С. 65-68. 3. Петрушенко В. В. Покази до оперативного лiкування асептичного та септичного панкреонекрозу // Вiсник Вiнницького нацiонального медичного унiверситету. – 2006. - Т. 10(2). – С. 121-125. 4. Смирнова О. В., Петрушенко В. В. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита и его органопротективное анастезиологическое обеспечение // Biomedical and anthropology science. - 2006. - №7.– С. 63-66. (здобувач виконала аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання при панкреатитi). 5. Дренування при гострому панкреатитi / О.Є. Канiковський, Т. А. Кадощук, О.І. Бондарчук, В. В. Петрушенко // Науковий вiсник Ужгородського унiверситету: Серiя "Медицина". – 2006. - №29. – С. 36-37. (здобувачем виконано аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження). (здобувачем зроблено аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання i опрацьований лапароскопiчний спосiб дренування парапанкреатичної клiтковини при гострих рiдинних утвореннях при панкреонекрозi). 8. Ничитайло М. Ю., Петрушенко В. В., Снопок Ю. В. Сучаснi погляди на етiопатогенез, дiагностику та медикаментозну профiлактику iнфiкованого пакреонекрозу // Вiсник морфологiї. - 2007. - №11(1/2). - С. 446-452. (здобувачем особисто проведено обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї). 9. Петрушенко В. В., Шапринський В. О.,Тактика лiкування хворих на тяжку форму гострого деструктивного панкреатиту // Унiверситетська клiнiка. -2007. - Т. 3, № 1. - С. 93-97. (здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання при панкреатитi). 10. Петрушенко В. В. Внутрiшньоартерiальна терапiя як метод лiкування некротичного панкреатиту // Унiверситетська клiнiка. - 2007. - Т. 3, № 2. - С. 88-90. лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання i опрацьований транскутанний спосiб дренування кiст при панкреонекрозi). аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання при панкреатитi). 13. Петрушенко В. В. Апоптоз пiсля iмуномодуляцiї синтетичним IL-2 у хворих на гострий деструктивний панкреатит // Biomedical and anthropology science. - 2008. -№10. - С. 87-88. 15. Петрушенко В. В. Екстракорпоральна детоксикацiя в лiкуваннi некротичного панкреатиту // Клiнiчна та експериментальна патологiя. - 2008. - Т. 7, №2. – С. 87-91. 16. Петрушенко В. В. Змiни панкреоцитiв при експериментальному гострому панкреатитi // Вiсник морфологiї. - 2008. - №1. - С. 40-42. 18. Петрушенко В. В. Антибактерiальна терапiя iнфiкованого панкреонекрозу // Український журнал клiнiчної та лабораторної медицини. – 2008. – Т. 3, № 1. – С. 41-44. 19. Петрушенко В. В. Активнiсть панкреатичних ферментiв в умовах раннього експериментального панкреатиту // Вiсник наукових дослiджень. – 2008. - №2. – С. 50-52. 20. Петрушенко В. В. Мiнiiнвазивнi оперативнi втручання у лiкуваннi iнфiкованого некротичного панкреатиту // Український журнал екстремальної медицини iм. Т. О. Можаєва. – 2008. – Т. 9, №1. – С. 24-27. 21. Петрушенко В. В. Експресiя цитокiнiв у хворих на гострий некротичний панкреатит // Архiв клiнiчної та експериментальної медицини. – 2008. – Т. 17, №1. – С. 11-14. 22. Петрушенко В. В. Цитокiнотерапiя гострого некротичного панкреатиту // Шпитальна хiрургiя. – 2008. - №. 2 –С. 15-17. 23. Патент № 22938, Україна, МКЛ 7А 61 В 31/00 Спосiб корекцiї iмунної недостатностi у хворих на гострий некротичний панкреатит / Петрушенко В. В. - №200701199; Заявл. 05. 02. 2007; Опубл. 25. 04. 2007, Бюл. №5. наук. робiт до 90-рiччя Вiнницької обллiкарнi iм. М.І. Пирогова. - Вiнниця, 2007. - С. 208-210. (здобувач є автором iдеї, зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу та аналiз результатiв дослiдження). 25. Ничитайло М. Е., Медвецкий Е. Б. Петрушенко В. В. Принципи антибиотикопрофилактики и антибактериальной терапии при панкреонекрозе // Острые неотложные состояния. - 2007. - №1. – С. 68-72. (здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження). 26. Петрушенко В. В. Алгоритм дiагностики та лiкування некротичних форм гострого панкреатиту // Мат. доп. ХІХ наук.–практ. конф. вищих мед. закладiв освiти Вiнницького регiону. - Київ-Вiнниця, 2003. - С. 55-58. 27. Кадощук Т. А., Каниковський О. Е., Андросов С. И, Петрушенко В. В. Хирургическая тактика при атипичных формах холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии. - Москва, 2006. - Т. 11, №3. - С. 88. (здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження). №3. - С. 205(здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження). 29. Кадощук Т. А., Каниковский О.Є., Бондарчук О. И., Петрушенко В. В. Профилактика инфицирования асептического панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. - Москва, 2006. - №3. - С. 205-206. (здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання при панкреатитi). 30. Кадощук Т. А., Каниковский О.,Е. Петрушенко В. В. Хирургическое лечение некротического панкреатита, осложнённого гнойным параколитом // Анналы хирургической гепатологии. - Москва, 2006. - №3. - С. 206. (здобувач зробила аналiз лiтературних джерел, здiйснила набiр i аналiз клiнiчного матерiалу, аналiз фактичного лабораторного матерiалу, обробку та аналiз результатiв дослiдження, здобувач є спiвавтором iдеї, здiйсненi оперативнi втручання при панкреатитi). 31. Петрушенко В. В. Сучаснi технологiї у лiкуваннi некротичного панкреатиту// Мат. конф. молодих учених ВНМУ. - Вiнниця, 2006. - С. 28-29. - Oxford, England, 2007. - Vol. 9, Suppl. 2. - P. 64. 34. Petrushenko V. V. Treatment of septic suppurative complications of necrotizing pancrestitis // Official Journal of the Hepato Pancreato Biliary Association. - Oxford, England, 2008. - Vol. 10, Suppl. 1. - P. 148. Анотацiя Петрушенко В. В. Інтенсивна терапiя та хiрургiчна корекцiя асептичного та iнфiкованого панкреонекрозу. – Рукопис. Дисертацiю присвячено вдосконаленню методiв лiкування хворих з асептичним та iнфiкованим панкреонекрозом шляхом визначення нових патогенетично обґрунтованих дiагностичних та лiкувально-тактичних пiдходiв. В роботi, яка базується на аналiзi лiкування 391 хворого на ГП визначенi двi групи пацiєнтiв, серед яких хворi з асептичним локальним, великовогнищевим, розповсюдженим панкреонекрозом та iнфiкованим НП. Для визначення оптимальної лiкувальної тактики та для дiагностики iнфiкування НП розробленi рекомендацiї по клiнiчному застосуванню прокальцитонiну (РСТ), який визначалися за допомогою PCT® -Q тесту. У науковiй роботi представлено результати клiнiчного дослiдження вмiсту цитокiнiв (iнтерлейкiнiв 1в, 6, 8, 1, фактору некрозу пухлин б, антагонiста рецепторiв iнтерлейкiну 1). Вивчення особливостей та ефективностi методiв лiкування дозволило побудувати лiкувально-дiагностичний алгоритм з iндивiдуалiзацiєю тактики в залежностi вiд розповсюдженостi деструктивного процесу, асептичного чи iнфiкованого панкреонекрозу, патологiї бiлiарної системи, оцiнки тяжкостi стану пацiєнтiв. На основi цього обґрунтовано комплексне застосування iмунокоригуючої iнтенсивної терапiї та хiрургiчного втручання. Оперативне лiкування включало малоiнвазивнi, ендоскопiчнi та вдосконаленi лапароскопiчнi методи. Послiдовне виконання лiкувально-дiагностичного алгоритму дозволило зменшити кiлькiсть хворих iз прогресуючим перебiгом захворювання: з 29,3% до 10,3% (р<0,05) та летальнiсть з 27,6% до 13,3% (р<0,05). Ключовi слова: асептичний панкреонекроз, iнфiкований панкреонекроз, iнтенсивна терапiя, хiрургiчне лiкування. АННОТАЦИЯ Петрушенко В. В. Интенсивная терапия и хирургическая коррекция асептического и инфицированного панкреонекроза (клинико-экспериментальное исследование) - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 03 – хирургия. Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Винница, 2008. больные с асептическим локальным, крупноочаговым, распространенным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом (локальным, крупноочаговым, распространённым). В эксперименте на 32 животных изучен механизм гибели панкреоцитов в условиях острого экспериментального панкреатита. У 100 % животных наблюдались однонаправленные нарушения иммунной системы, что выражалось угнетением Т-клеточного звена Изучены механизмы иммунокоррегирующей терапии рекомбинантным человеческим IL-2. Клинический опыт подтвердил результаты этих исследований. По данным нашего исследования при некротическом панкреатите возникает, или усиливается клеточный апоптоз вследствие нарушения процессов его регуляции, приема и передачи стимулирующих и ингибирующих сигналов. Установлено, что при включении в комплексную терапию больных острым некротическим панкреатитом синтетического IL-2 происходит снижение интенсивности процесса запрограммированной гибели клетки. Это, в свою очередь, приводит к возрастанию срока жизни иммунокомпетентных клеток и позитивно влияет на прогноз исхода заболевания. Концентрация РСТ была выше у пациентов с инфицированным панкрео-некрозом, чем у пациентов со стерильным панкреонекрозом (2,63± 0,31 и 0,42± 0,04 нг/мл соответственно). Наш опыт позволяет считать РСТ высокочувстви-тельным и специфичным маркером инфицированного панкреонекроза. С целью изучения цитокинопосредованных механизмов развития острого некротического панкреатита проведена оценка уровня TNFa, IL-1Rб, IL-1в, и IL-8 IL-1Rб/ TNFa у 92 пациентов с панкреонекрозом. Исследования проводили на 1, 2, 6 и 14 сутки от начала заболевания. Определяли концентрацию TNFa, IL-1Rб, IL-1в, и IL-8 IL-1Rб/ TNFa в сыворотке крови. Отмечено, что интенсивный выброс IL-8, IL-1в коррелировали с тяжестью процесса. У пациентов с некротическим панкреатитом отмечался дисбаланс изученных цитокинов. Критериями обострения и тяжести рецидивирующего панкреатита следует считать TNFa, IL-1в, которые целесообразно определять в динамике. Проанализированы результаты использования плазмафереза и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении пациентов с панкреонекрозом. Отмечено, что только в группах больных, где исспользовался в комплексе интенсивной терапии плазамаферез с иммуноориентированной терапией наблюдалось увеличение концентрации клеток хелперов/индукторов в сочетании с динамикой восстановления стабильности иммунорегуляторного индекса. В лечебном процессе использовалась многокомпонентная поливекторная инфузионная терапия с антимикробной защитой некротического очага. Обоснована эффективность использования карбопенемов, фторхинолонов в антибактериальной терапии некротического панкреатита. Отмечено, что использование этих антибиотиков у пациентов с некротическим панкреатитом способствует уменьшению летальности (до 7,7 % в группе карбопенемов и 16,6% – фторхинолонов). Оперативное лечение локального панкреонекроза осуществлялось малоинвазивными, эндоскопическими вмешательствами, а при показаниях выполнением лапароскопического дренирования брюшной полости, сальниковой сумки, лапароскопической холецистэктомии. Наши данные показали, что транскутанное дренирование позволило в 81% отсрочить открытое оперативное вмешательство. В показаниях к операции учитывали распространённость некротического процесса, его инфицированность, сроки заболевания и степень тяжести. Хирургический этап лечения распространенного инфицированного панкреонекроза обеспечивался проведением "открытого" дренирования через ометобурсостому или люмбостому с последующей этапной секвестрэктомией и при необходимости программированной ревизией, санацией. Использование в таком случае транскутанных дренирующих операций для отсрочки оперативного вмешательства мы считали неоправданным. В 100% случаев они способствуют генерализации инфекции и развития полиорганной недостаточности. <0,05) и летальность с 27,6% до 13,3% (р<0,05). Ключевые слова: асептический панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз, интенсивная терапия, хирургическое лечение. SUMMARY Petrushenko V. V. Intensive Care and Surgical Correction in Steril and Infected Pancreonecrosis (clinic- experimental examination). - Manuscript . The thesis for the Degree of Doctor of medical Sciences on speciality 14. 01. 03 – Surgery. Vinnytsia National Pirogov Medical University, Vinnitsya, 2008. The Thesis is devoted the improvement and elaboration the treatment of aseptical and infected pancreonecrosis. The clinical part of one was described the results of treatment 391 patients. Two groups of patients have been singled out, to which different therapeutical-diagnostical measures should be applied, those are patients with aseptic local, spread pancreanecrosis and its infected local, spread pancreonecrosis. The optimal semiquantitative concentrations of procalcitonin (PCT ®-Q test) for diagnosis of infected pancreatic necrosis and sepsis were defined. The results of the clinical investigation IL-1в, IL–1Ra, IL8, TNFб, IL–1Ra/TNFa, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD45 blood concentration in patients with pancreonecrosis of the different types are represented. The study of peculiarities of the disease course and of the theraputical methods efficiency has made it possible to create a therapeutical-diagnostical algorithm with individualized strategy depending on the spreading of necrotic process, on aseptical or infected pancreanecrosis, on the biliary system pathology, on the seriousness of the patient’s state.. On the basis of this, complex applying of intensive immunocorrective therapy and of surgical intervention has been grounded. Operative treatment includes miniinvasive, endoscopic and improved laparoscopic methods, applying the system of mini-accesses, stomas with subsequent drainage by means of the proposed drainage devices and programmed sanitations. Successive fulfillment of therapeutic-diagnostical algorithm has substantially reduced the number of progressive spreading type (from 29,3% до 10,3% (р<0,05) and lethality from27,6% to 13,3% (р<0,05). Key words: Перелiк умовних скорочень СТSI ‑ томографiчний iндекс тяжкостi НСТ-тест ‑ нитросинiй тетразолiй ‑ iнтерлейкiн-1Rб IL1в ‑ iнтерлейкiн-1в IL4 ‑ iнтерлейкiн-4 IL8 ‑ iнтерлейкiн-8 АЛТ ‑ аланiнамiнотрансфераза АНП ‑ асептичний некротичний панкреатит АСТ ‑ аспартаамiнотрансфераза ГЕП ‑ гострий експериментальний панкреатит ГП ‑ гострий панкреатит ДНП ‑ дрiбновогнищевий некротичний панкреатит ЕПТ – ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя ЗДПН – «закрите» дренування панкреонекрозу ‑ консервативне лiкування КНП ‑ крупно вогнищевий некротичний панкреатит КТ ‑ комп’ютерна томографiя ЛТ ‑ лапаротомiя МДА ‑ малоновий диальдегiд ‑ некротичний панкреатит НСЕ ‑ некресеквестректомiя ‑ пiдшлункова залоза ‑ полiоганна недостатнiсть ПРССЕ – програмована ревiзiя, санацiя, секвестректомiя РСТ ‑ прокальцитанiн СНП ‑ субтотальний некротичний панкреатит ССЗВ ‑ синдром системної запальної вiдповiдi ТА – транскутана аспiрацiя ТД – транскутанне дренування ФГ – фiстулографiя ЦІК ‑ циркулюючi iмуннi комплекси