Імунний статус хворих на просту мігрень і роль герпетичної інфекції у патогенезі хвороби

Імунний статус хворих на просту мiгрень i роль герпетичної iнфекцiї у патогенезi хвороби МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О. О. БОГОМОЛЬЦЯ МАЛЬЦЕВ ДМИТРО ВАЛЕРІЙОВИЧ ІМУННИЙ СТАТУС ХВОРИХ НА ПРОСТУ МІГРЕНЬ І РОЛЬ ГЕРПЕТИЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ У ПАТОГЕНЕЗІ ХВОРОБИ АВТОРЕФЕРАТ дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ – 2008 Дисертацiєю є рукопис Робота виконана в Нацiональному медичному унiверситетi iменi О. О. Богомольця МОЗ України Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Казмiрчук Вiра Євстафiєвна, зав. курсом дитячої клiнiчної iмунологiї кафедри клiнiчної iмунологiї та алергологiї Нацiонального медичного унiверситету iменi О. О. Богомольця МОЗ України Офiцiйнi опоненти: Доктор медичних наук професор Лiсяний Микола Іванович, завiдувач вiддiлом нейроiмунологiї Інституту нейрохiрургiї АМН України 30 на засiданнi cпецiалiзованої вченої ради Д 26. 003. 02 в Нацiональному медичному унiверситетi iменi О. О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична 39/1, Центральна мiська лiкарня, корпус 2. З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Нацiонального медичного унiверситету iм. О. О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологiчна, 1. Автореферат розiсланий “ 18 ” квiтня 2008 року Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради доктор медичних наук, професор С. Г. Свирид ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальнiсть теми. Актуальнiсть обумовлена, перш за все, високою поширенiстю мiгренi у людськiй популяцiї. Сьогоднi мiгрень вражає близько 10 – 15 % дорослого населення в Українi i є однiєю з найчастiших причин звернення до лiкаря (Мiщенко Т. С., 2005) Протягом останнiх десятирiч частота мiгренi в людськiй популяцiї неухильно зростає (Stewart W. F., 1994). Мiгрень вражає переважно молоде працездатне населення, що також є одним iз аспектiв актуальностi проблеми. Вiдомо, що бiль голови при мiгренi обумовлює повну втрату працездатностi на весь перiод нападу, а це досить тривалий термiн – вiд 4-х годин до 3-х дiб. Не дивно, що згiдно з Європейськими рекомендацiями тяжкi форми мiгренi вважаються настiльки ж iнвалiдизуючими, як квадриплегiя, при якiй має мiсце повне знерухомлення пацiєнта (Peter J. Goadsby, 2006). Тому втрати, якi щорiчно несе економiка розвинених країни вiд нерацiонального лiкування мiгренi, вимiрюються сотнями мiльйонiв доларiв (Stewart W. F, 1989; Wells N., 1992). Мiгрень може викликати розвиток тяжких ускладнень – мiгренозного статусу та iнфаркту мозку, якi потребують надання невiдкладної терапiї i вимагають тривалого стацiонарного лiкування з можливим формуванням стiйкої втрати працездатностi (Яхно Н. Н., 2003; Мiщенко Т. С., 2005). Незважаючи на актуальнiсть, етiологiя мiгренi є невiдомою, а патогенез хвороби залишається до кiнця не вивченим. Зокрема, бракує робiт, присвячених вивченню ролi iмунних порушень i активної герпетичної iнфекцiї при мiгренi, хоча вже iснують науково обґрунтованi пiдстави для їх проведення (Корнєва О. О., 2000; Лiсяний М.І., 2002). Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя є частиною планової науково-дослiдної роботи кафедри клiнiчної iмунологiї та алергологiї з курсом дитячої клiнiчної iмунологiї Нацiонального медичного унiверситету iменi О. О. Богомольця “Вивчення iмунопатогенезу ускладнених форм герпетичної iнфекцiї” (№0106U004071 держреєстрацiї), в якiй дисертант виконував окремi роздiли. Мета дослiдження: розробити схему iмунотропної профiлактичної терапiї простої мiгренi на пiдставi дослiдження iмунного статусу та оцiнки ролi активної герпетичної iнфекцiї в патогенезi хвороби для пiдвищення ефективностi вторинної профiлактики мiгренi. 1. Верифiкувати активну герпетичну iнфекцiю (вiрус герпесу 1 типу, цитомегаловiрус, Епштейна-Барр вiрус, вiрус герпесу 6 типу, вiрус герпесу 8 типу) методом полiмеразної ланцюгової реакцiї у слинi хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами. 2. Вивчити особливостi клiнiчної манiфестацiї активних форм герпетичних iнфекцiй у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами. 3. Дослiдити стан системного iмунiтету за показниками лейкограми, рiвнями великих гранулярних лiмфоцитiв, фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв, CD3++ CD4+ , CD3+ CD8+ , CD3–+ , CD19+ лiмфоцитiв, IgG, IgM, IgA у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами. 4. Оцiнити стан мiсцевого iмунiтету за рiвнем секреторного IgA слини у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами. 5. Дослiдити у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами рiвнi фактору некрозу пухлини альфа у сироватцi кровi як показника системної запальної вiдповiдi та у слинi як ознаку мiсцевого запалення. 7. На основi отриманих клiнiко-лабораторних даних в контекстi сучасної концепцiї iмуно-нейро-ендокринної регуляцiї оцiнити можливий взаємозв’язок мiж активною герпетичною iнфекцiєю, станом iмунiтету, рiвнем кортизолу i нападами болю голови у хворих на тяжку мiгрень без аури. 8. Розробити схему iмунотропного профiлактичного лiкування хворих на тяжку мiгрень без аури i оцiнити вплив проведеної терапiї на перебiг мiгренi. Об’єкт дослiдження: iмунний статус та активнi форми герпетичних iнфекцiй у хворих на тяжку мiгрень без аури, вираженi в клiнiко-анамнестичних даних i лабораторних показниках (60 жiнок). iмунотропної терапiї хворих на мiгрень без аури, оцiнка впливу iмунотропних препаратiв на перебiг мiгренi. Методи дослiдження: аналiтичнi – для визначення завдань i напрямкiв вирiшення задачi; клiнiчнi – для вивчення особливостей перебiгу мiгренi у хворих з рiзними iмунними порушеннями; нейропсихологiчнi – для оцiнки тяжкостi мiгренi; iмунологiчнi, iмунохiмiчнi, вiрусологiчнi – для дослiдження показникiв iмунiтету, активних форм герпетичних вiрусiв та оцiнки ефективностi проведеної iмунотропної терапiї; статистичнi – для оцiнки обґрунтованостi та вiрогiдностi отриманих результатiв. Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше проведена верифiкацiя активної герпетичної iнфекцiї у слинi у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами, в результатi чого продемонстрована висока питома вага активних герпетичних iнфекцiй (91,6 %), викликаних переважно вiрусом герпесу 6 типу (71,6 %) i Епштейна-Барр вiрусом (44,1 %). дихальних шляхiв (84 % хворих), тривалому анамнезi (бiльше 10 рокiв), частих (бiльше 5 разiв на 1 рiк) i затяжних (бiльше 14 дiб) загостреннях. (53 %) на тлi високої питомої ваги лейко- (34 %) i нейтропенiй (35 % хворих). Вперше у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами виявлена недостатнiсть клiтинної ланки природженого iмунiтету, яка полягала у вираженому зниженнi рiвня великих гранулярних лiмфоцитiв i CD3– CD16+ клiтин (природних кiлерiв), а також у низькому рiвнi фагоцитарної активностi нейтрофiлiв. Вперше дослiджено субпопуляцiйний склад лiмфоцитiв у хворих на тяжку мiгрень без аури в перiод мiж нападами з використанням моноклональних антитiл з подвiйною мiткою до CD маркерiв, внаслiдок чого встановлено вiрогiдне зниження середнього рiвня iмунорегуляторного iндексу i вiрогiдне пiдвищення кiлькостi CD3++ лiмфоцитiв, що свiдчило про дисфункцiю iмунної системи. вiдповiдi. На основi отриманих клiнiко-анамнестичних i лабораторних даних вперше обґрунтовано взаємозв’язок мiж наявною активною герпетичною iнфекцiєю, виявленими iмунними порушеннями i нападами болю голови у хворих на тяжку мiгрень без аури, на пiдставi чого вперше видiлена iмунозалежна форма мiгренi без аури. Вперше розроблена i апробована схема iмунотропного профiлактичного лiкування хворих на тяжку мiгрень без аури iз застосуванням специфiчних протигерпетичних iмуноглобулiнiв, “Полiоксидонiю” i “Гропринозину”, яка призводила до вiрогiдного зменшення середньої частоти i тривалостi нападiв хвороби, а також - зниження середньої iнтенсивностi болю голови пiд час нападу. Прiоритетнiсть отриманих результатiв пiдтверджена Пат. 24722 Україна, МПК А61К 39/00, А61Р 37/02 Спосiб профiлактичного лiкування простої мiгренi / Казмiрчук В.Є., Мальцев Д. В.; заявник i патентовласник Нац. мед. ун-т iменi О. О. Богомольця. - № u200702644 ; заявл. 13. 03. 07 ; опубл. 10. 07. 07, Бюл. № 10., а також А. с. 23025 Україна. Гiпотеза патогенезу мiгренi без аури / В. Є. Казмiрчук, Д. В. Мальцев (Україна). – № 23166 ; заявл. 01. 11. 07 ; опубл. 06. 12. 07, Бюл. № 12. Практичне значення одержаних результатiв. Розробленi клiнiко-лабораторнi критерiї дiагностики i принципи лiкування iмунозалежної мiгренi без аури, якi можуть бути застосованi в практичнiй медицинi. Розширено перелiк дiагностичних обстежень, рекомендованих хворим на тяжку мiгрень без аури, за рахунок показникiв лейкограми, рiвнiв великих гранулярних лiмфоцитiв, CD3–+ лiмфоцитiв (природних кiлерiв), фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв i детекцiї ДНК вiрусiв герпетичної родини у слинi методом кiлькiсної полiмеразної ланцюгової реакцiї. Розроблено новий спосiб профiлактичного лiкування тяжкої мiгренi без аури з використанням iмунотропних медикаментозних засобiв. та однопрофiльних кафедр вищих медичних закладiв України. Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно проведений патентний пошук, огляд i аналiз вiтчизняної та зарубiжної лiтератури за обраною темою, опрацьовано основнi теоретичнi й практичнi положення роботи. Самостiйно проведений вiдбiр хворих для проведення дослiдження, їх обстеження клiнiчними методами та взято участь у проведеннi спецiальних лабораторних iмунологiчних методiв. Дисертантом проведено аналiз, узагальнення отриманих результатiв та їх статистичну обробку. Оформлення дисертацiйної роботи виконано здобувачем особисто. Результати дослiджень викладенi дисертантом у статтях, матерiалах наукових конференцiй. Апробацiя результатiв дисертацiї. Результати дисертацiйного дослiдження були повiдомленi i обговоренi на VIII Українськiй науково-практичнiй конференцiї з актуальних питань клiнiчної i лабораторної iмунологiї, алергологiї та iмунореабiлiтацiї, 22-23 квiтня 2006 року, м. Київ; IX Українськiй науково-практичнiй конференцiї з актуальних питань клiнiчної i лабораторної iмунологiї, алергологiї та iмунореабiлiтацiї, 25-26 квiтня 2007 року, м. Київ; ІІ Нацiональному конгресi з клiнiчної iмунологiї та алергологiї “Сучаснi здобутки клiнiчної iмунологiї та алергологiї”, 19-21 листопада 2007 року, м. Миргород; ХІІ мiжнародному конгресi з реабiлiтацiї в медицинi i iмунореабiлiтацiї, 5-9 грудня 2007, м. Паттайя (Таїланд). конгресiв, 1 патентi на корисну модель, 1 авторському свiдоцтвi на науковий твiр. Структура та обсяг дисертацiї. Робота складається зi вступу, огляду лiтератури, 5 роздiлiв, в яких викладено результати власних дослiджень, висновкiв, практичних рекомендацiй, додатку. Робота виконана на 140 сторiнках принтерного тексту, iлюстрована 11 таблицями, 23 рисунками, список використаних лiтературних джерел мiстить 96 публiкацiй кирилицею та 44 латиницею. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ Матерiали i методи дослiдження. Із бiльше, нiж 300 хворих жiнок на тяжку мiгрень без аури, було вiдiбрано 60 пацiєнток вiком вiд 19 до 45 рокiв, яким виявилися неефективними курси специфiчної профiлактичної терапiї препаратами рiзних фармакологiчних груп: β-адреноблокаторами (67 %), трициклiчними антидепресантами (74 %), протисудомними засобами (42 % хворих) або вiдзначалися вираженi побiчнi ефекти. Цi хворi склали дослiдну групу. Для проведення порiвняльного аналiзу була створена контрольна група 1 iз 20 здорових жiнок, вiковий розподiл пацiєнток якої вiдповiдав такому у дослiднiй. Контрольну групу 2 склали жiнки, якi мали хронiчнi активнi герпетичнi iнфекцiї верхнiх дихальних шляхiв, однак не страждали на мiгрень (n = 20). При плануваннi дослiдження ми виходили iз припущення, що неефективнiсть специфiчного профiлактичного лiкування може свiдчити про iнший патогенез захворювання, тобто про наявнiсть не iстинної мiгренi, а мiгренеподiбного болю голови невiдомого походження. При клiнiчному обстеженнi хворих дослiдної групи, яке проводилося для виявлення можливої причини синдрому болю голови, була вiдзначена наявнiсть кiлькох осередкiв хронiчної iнфекцiї, що характеризувалися частими рецидивами. Цi симптоми могли бути ознаками зниженої iмунорезистентностi органiзму (Хаїтов Р. М., 2000; Казмiрчук В.Є., 2004), що обґрунтовувало необхiднiсть проведення iмунологiчного обстеження i, зрештою, визначило напрямок даного дослiдження. Дiагноз мiгренi виставляли за модифiкованими критерiями Мiжнародного товариства з вивчення болю голови (Headache classification committee of the international headache society, 2004). Мiгрень вважали тяжкою за наявностi бiльше 2-х нападiв типового болю голови тривалiстю не менше 48 годин кожен протягом 1 мiсяця, що вiдповiдає мiжнародним критерiям (Peter J. Goadsby, 2006). Попередньо виключали iншi можливi причини цефалгiї за допомогою клiнiчних, лабораторних та iнструментальних методiв. Тяжкiсть мiгренi кiлькiсно оцiнювали в балах за допомогою мiжнародного опитувальника MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionnaire). При цьому всi хворi дослiдної групи до лiкування набирали бiльше 10 балiв, що вiдповiдає помiрному або вираженому обмеженню щоденної активностi в результатi мiгренi. Імунологiчнi дослiдження здiйснювалися в динамiцi спостереження. При цьому проводили загальний аналiз кровi та iмунограму, що включала вивчення фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв (латекс-тест), рiвня великих гранулярних лiмфоцитiв (цитологiчний метод), рiвнiв IgG, IgM, IgA в сироватцi кровi (метод радiальної iмунодифузiї за Манчiнi) та sIgA у слинi (iмуноферментний метод; тест-система ТОВ “Хема-MEDICA,” Москва; N = 57 – 260 мкг/мл); показникiв субпопуляцiйного складу лiмфоцитiв методом непрямої iмунофлюоресценцiї за допомогою моноклональних антитiл з подвiйною мiткою до CD маркерiв (виробник “Beckman Coulter”, США) з визначенням CD3++ CD4+ , CD3+ CD8+ , CD19+ , CD3– CD16+ лiмфоцитiв i подальшим їх пiдрахунком на проточному цитофлуориметрi. Крiм того, визначали рiвень фактору некрозу пухлини альфа у слинi i сироватцi кровi (iмуноферментний метод; тест-система ТОВ “Укрмед ДОН”, Донецьк; N = 10 – 100 пкг/мл), а також рiвень кортизолу у сироватцi кровi о 1000 годинi (iмуноферментний метод; тест-система Харкiвської науково-виробничої лабораторiї “Гранум”; N = 190 – 690 мкг/мл). Паралельно проводили верифiкацiю активної герпетичної iнфекцiї (НSV1 , CMV, EBV, HНV6 , HНV8 ) в слинi методом кiлькiсної полiмеразної ланцюгової реакцiї (тест-система ТОВ “ДНК-Технологiя,” Москва). Результат отримували у виглядi абсолютних величин (кiлькiсть вiрусних частинок в пробi) та цифри, що вiдображала кратнiсть перевищення позитивного контролю. Схема iмунотропного профiлактичного лiкування мiгренi була розроблена на пiдставi наявностi активної герпетичної iнфекцiї i профiлю виявлених порушень iмунiтету. При активних iнфекцiях, викликаних вiрусом герпесу 1 типу, Епштейна-Барр та цитомегаловiрусом, в перший день терапiї здiйснювали введення препарату вiдповiдного cпецифiчного iмуноглобулiну з пiдвищеним вмiстом антитiл (титр специфiчних антитiл до HSV1 – 1:2560, EBV – 1:5120, CMV – 1:2560). Доза розраховувалася таким чином, щоб кiлькiсть введених специфiчних антитiл, принаймнi, в чотири рази перевищувала кiлькiсть вiрусних частинок в органiзмi. Препарати iмуноглобулiнiв застосовувалися внутрiшньом’язово, вся розрахована доза вводилася у перший день лiкування (12 – 16 мл). На ринку України не було специфiчного iмуноглобулiну до вiрусу герпесу 6 типу, тому у разi HНV6 iнфекцiї використовували полiвалентний iмуноглобулiн до вiрусiв родини герпесу iз середнiм вмiстом специфiчних антитiл до HНV6 6 в препаратахполiвалентних iмуноглобулiнiв розрахований у серiї дослiджень в незалежнiй лабораторiї Ukrainian Curative and Diagnostic Center (м. Київ). Розроблена схема iмунотропної терапiї була апробована на 50 хворих дослiдної групи. Специфiчнi протигерпетичнi iмуноглобулiни застосовували з метою противiрусного i дезiнтоксикацiйного ефекту, а також для посилення реакцiй фагоцитозу i цитотоксичностi. “Гропринозин” використовували завдяки противiруснiй дiї та здатностi пiдвищувати кiлькiснi i якiснi характеристики природних кiлерiв. “Полiоксидонiй” застосовували у зв’язку з модулювальним впливом на фагоцитарну i цитотоксичну активнiсть клiтин, а також – з вираженим дезiнтоксикацiйним ефектом. Препарат “Гропринозин” застосовувався перорально у дозi 50 мг/кг щоденно протягом 21 доби. “Полiоксидонiй” призначали за такою схемою: спочатку проводили в/в краплинне введення препарату протягом 10 дiб (по 6 мг через добу № 5), пiсля чого використовували свiчки “Полiоксидонiю” курсом 20 дiб (по 6 мг на нiч через добу № 10). Імунотропна терапiя проводилася на тлi ентеросорбцiї (“Ентеросгель” – натще 1 столова ложка 3 рази на добу протягом 14 дiб). розбiжностей за t критерiєм Ст’юдента, яку оцiнювали за допомогою показника довiрчої ймовiрностi (р), меншого за 0,05. Крiм того, використовували метод лiнiйної кореляцiї та непараметричний критерiй – число знакiв Z за Урбахом Ю. В. Результати дослiдження та їх обговорення. Майже у всiх хворих дослiдної групи (55 жiнок, 91,6 %) в результатi дослiджень слини в динамiцi була верифiкована хронiчна активна герпетична iнфекцiя верхнiх дихальних шляхiв. При цьому найчастiше визначалися ННV666 + EBV) зустрiчалися у 13 хворих (26,1 %). Іншi герпетичнi вiруси виявлялися значно рiдше i здебiльшого у складi мiкст-форм з ННV6 . Так, HSV1 iнфекцiю було зареєстровано в 10%, а CMV – лише у 7 % хворих. ННV8 не був виявлений в жодному випадку. Важливо вiдмiтити, що ННV6 визначався не тiльки вiрогiдно частiше, але i у вiрогiдно вищiй кiлькостi (1074,7 ± 73,2), нiж EBV (713,9 ± 79,7 вiрусних частинок в пробi) (р < 0,05). Крiм того, при мiкст-формах (ННV6 6 iнфекцiї з мiгренню специфiчною ознакою хворих дослiдної групи. Ми вiдзначили, що ННV6> 660 (96 %), а EBV у формi моно-iнфекцiї – > 440 (97 %), у мiкст-формах з ННV6> 330 вiрусних частинок у пробi (93 %). У 84 % хворих дослiдної групи активна герпетична iнфекцiя появлялася клiнiчно у виглядi хронiчних осередкiв запалення верхнiх дихальних шляхiв: ринофарингiту (77 %), тонзилiту (39 %), сiалоаденiту (38 %), стоматиту (23 %), гiнгiвiту (20 %), пiдщелепної i передньошийної лiмфаденопатiї (75 %). Була високою питома вага хворих, що перенесли тонзилектомiю (35 %). Зазначенi осередки активної герпетичної iнфекцiї характеризувалися низкою клiнiчних ознак: тривалим анамнезом (бiльше 10 рокiв), частими (бiльше 5 разiв на 1 рiк) i затяжними (бiльше 2-х тижнiв) загостреннями. Всi цi данi дозволяли запiдозрити зниження iмунорезистентностi у хворих дослiдної групи. Крiм того, звертала на себе увагу дуже висока питома вага клiнiчно манiфестних форм герпетичних iнфекцiй, зважаючи на загальноприйняте уявлення про характерну безсимптомну репродукцiю вiрусiв герпесу в людському органiзмi (Хахалiн Л. Н., 1997; Богадельников І. В., 2007). При аналiзi лейкограм хворих дослiдної групи (табл. 1) було встановлено, що середнi рiвнi лейкоцитiв i сегментоядерних нейтрофiлiв були вiрогiдно нижчими, а рiвнi лiмфоцитiв, моноцитiв i паличкоядерних нейтрофiлiв – вiрогiдно вищими, нiж у здорових жiнок (р < 0,001). Причина зазначених особливостей полягала у високiй питомiй вазi лейкопенiй (34 %) i сегментоядерних нейтропенiй (35 %) у хворих на тяжку мiгрень без аури. Крiм того, високими були частки хворих з межовими рiвнями лейкоцитiв (4,0 – 4,5 х 109 /л) i сегментоядерних нейтрофiлiв (2,0 – 2,5 х 109 /л), якi дорiвнювали вiдповiдно 27 % i 20 %. При цьому у жодної пацiєнтки дослiдної групи не було зареєстровано лiмфопенiї. Навпаки, у 53 % хворих спостерiгався стiйкий абсолютний лiмфоцитоз, причому у 25 % з них – навiть на тлi лейкопенiї, що було розцiнено як ознака iмунореактивних змiн в умовах активної герпетичної iнфекцiї. Вiрогiдних розбiжностей мiж показниками лейкограми хворих дослiдної групи i контрольної групи 2 не виявлено, що, на нашу думку, свiдчило про те, що зазначенi змiни в лейкограмi були обумовленi активною герпетичною iнфекцiєю. Таблиця 1 Середнi рiвнi показникiв лейкограми (Х ± m) у хворих дослiдної (n = 60) i контрольних груп 1 (n = 20) i 2 (n = 20) Показник Контрольна група 1 Контрольна група 2 Дослiдна група Абс., 1х109 /л % 9 /л % Абс., 1х109 /л % Лейкоцити 5,32±0,212 0,14±0,008 2,05±0,031 0,13±0,014 2,12±0,029 0,16±0,017 2,18±0,018** Паличкоядернi 3,01±0,038 0,35±0,033 4,53±0,031 0,28±0,031** 4,92±0,028** 3,55±0,212 67,45±0,106 2,71±0,176 41,5±0,095 2,68±0,140** 45,70±0,020** 1,60±0,091 28,45±0,110 2,56±0,117 41,92±0,114 2,44±0,112** 39,10±0,061** Моноцити 2,24±0,033 0,48±0,019 7,38±0,037 0,37±0,024** 6,51±0,013** Примiтка. * – вiрогiдна рiзниця у порiвняннi з контрольною групою 1 (р<0,05) <0,001) Таким чином, у хворих дослiдної групи мало мiсце вiрогiдне зниження спiввiдношення рiвнiв гранулоцитiв i агранулоцитiв (Х ± m = 1,11±0,06) у порiвняннi з контрольної групою 1 (Х ± m = 2,11 ± 0,21) (p < 0,001). Серед хворих дослiдної групи була виявлена висока питома вага пацiєнток, в лейкограмi яких визначалися атиповi мононуклеари (54 %), iмунобласти (79%) i плазматичнi клiтин (44%), що свiдчило про подразнення лiмфоцитарної ланки iмунiтету. Водночас, у хворих на тяжку мiгрень без аури вiдзначено патологiчно високий середнiй рiвень ядерного iндексу нейтрофiлiв (Х ± m = 0,11 ± 0,023), який був вiрогiдно вищим, нiж у контрольнiй групi 1 (Х ± m = 0,04±0,003) (р < 0,001). Як вiдомо, ядерний iндекс характеризує реакцiю мiєлопоезу на антигенну або цитокiнову стимуляцiю, пiдвищуючись при iнтоксикацiях, якi супроводжують iнфекцiйнi захворювання (Чернiй В.І., 2006). Таким чином, вiрогiдне пiдвищення ядерного iндексу у поєднаннi зi значною питомою вагою нейтропенiй i лабораторними ознаками iнтоксикацiї – токсичною зернистiстю нейтрофiлiв (43 %), дистрофiчними змiнами цитоплазми i ядра лейкоцитiв (35 %), пiдвищеними рiвнями нейтрофiльних розеток (Кайдашев І. П., 1995) (60 % хворих) – могло свiдчити про пригнiчення мiєлопоезу пiд впливом активної герпетичної iнфекцiї. Як вiдомо, для ННV6 i EBV встановлена супресивна активнiсть щодо кiстково-мозкового кровотворення (Stefan A., 1999; Абатуров А. Б., 2007). Отже, виявленi змiни у формулi кровi у хворих дослiдної групи узгоджувалися з наявнiстю активної герпетичної iнфекцiї i були розцiненi як прояви реактивних (лiмфоцитоз, атиповi мононуклеари, iмунобласти) i патологiчних змiн (лейкопенiя, нейтропенiя) у системi iмунiтету. Середнiй рiвень тромбоцитiв у хворих дослiдної групи (Х ± m = 346 ± 28,6 х 109 /л) перевищував верхню межу норми (N = 180 – 320 х 1099< 0,05), однак вiрогiдно не вiдрiзнявся вiд аналогiчного рiвня у контрольнiй групi 2 (Х ± m = 310 ± 21,4 х 109 /л) (р > 0,05). Отриманi данi дозволили вважати тромбоцитоз характерною ознакою активної герпетичної iнфекцiї, а не мiгренi. При цьому пiдвищення рiвнiв тромбоцитiв можна пояснити участю цих формених елементiв у знищеннi iнфiкованих вiрусом клiтин, що циркулюють у кровi (Сепiашвiлi Р.І., 2003; Казмiрчук В.Є., 2006). При дослiдженнi показникiв природженого iмунiтету у 80 % хворих на тяжку мiгрень без аури виявлено стiйке зниження рiвня великих гранулярних лiмфоцитiв, при цьому у третини з них вмiст цих клiтин був меншим за 0,1 х 1099 /л) був меншим за нижню межу норми на 28 % (N = 0,25 – 0,4 х 109< 0,05). Однак у зв’язку з нестандартним розподiлом варiант у рядi середня величина характеризувалася малою репрезентативнiстю (σ = 0,21). Тому з метою отримання коректних результатiв були розрахованi медiана i процентилi (М = 0,14 х 109 /л, d5 = 0,035 х 109 /л, d95 = 0,54 х 109 /л), що свiдчило про бiльш значне переважання дуже низьких рiвнiв великих гранулярних лiмфоцитiв у хворих на тяжку мiгрень, нiж це демонструвала середня величина. Середнiй рiвень CD3– CD16+ лiмфоцитiв (Х ± m = 0,20 ± 0,025 х 109 /л) був низьким (N = 0,3 – 0,5 х 109 /л) i вiрогiдно нижчим за такий у здорових жiнок (Х ± m = 0,35 ± 0,023 х 109 /л) (р < 0,001), однак вiрогiдно не вiдрiзнявся вiд аналогiчного рiвня у контрольнiй групi 2 (Х ± m = 0,19 ± 0,04 х 109+ CD3– лiмфоцитiв вiдзначалося у переважної бiльшостi хворих на тяжку мiгрень без аури (76 %), а пiдвищення їх рiвня не було зареєстровано в жодному випадку. Таким чином, у хворих дослiдної групи було виявлена недостатнiсть клiтинної ланки природженого iмунiтету, що вважається причиною зниження опiрностi органiзму до вiрусних iнфекцiй (Хаїтов Р. М., 2000; Сепiашвiлi Р.І., 2005). На нашу думку, саме порушення клiтинного iмунiтету призводили до зменшення контролю за репродукцiєю вiрусiв родини герпесу i обумовлювали високу питому вагу клiнiчно манiфестних форм герпетичних iнфекцiй у хворих на тяжку мiгрень. Середнiй рiвень фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв у хворих дослiдної групи був вiрогiдно нижчим (Х ± m = 60,4 ± 1,7 %), нiж у здорових жiнок (Х ± m = 74,1 ± 1,3 %) (р < 0,05), однак вiрогiдно не вiдрiзнявся вiд аналогiчного показника у контрольнiй групi 2 (Х ± m = 62,5 ± 1,8 %) (р > 0,05). При цьому у 30 % хворих на тяжку мiгрень без аури спостерiгалося стiйке зменшення цього показника бiльше, нiж на 20% вiд нижньої межi норми, а ще у 39 % пацiєнток фагоцитарний iндекс перебував на нижнiй межi норми (60 %), незважаючи на активний iнфекцiйний процес. Важливо вiдмiтити, що в дослiднiй групi не було виявлено жодної хворої з пiдвищеним рiвнем фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв. Як вiдомо, iмунiтет реагує на розвиток iнфекцiйного процесу пiдвищенням фагоцитарної активностi, а зниження фагоцитозу є несприятливою прогностичною ознакою, що свiдчить про схильнiсть до хронiзацiї iнфекцiї i малу ймовiрнiсть повного видужання (Лебедєв К. О, 2003; Казмiрчук В.Є., 2004). На нашу думку, недостатнiсть фагоцитарної активностi нейтрофiлiв у хворих на тяжку мiгрень без аури також сприяла зниженню опiрностi органiзму до герпетичних iнфекцiй, оскiльки фагоцити беруть участь у знищеннi iнфiкованих вiрусом клiтин i знешкоджують позаклiтиннi форми вiрусiв, здiйснюючи елiмiнацiю iмунних комплексiв (Хаїтов Р. М., 2000; Сепiашвiлi Р.І., 2005). Середнi рiвнi СD3+ , CD3++ лiмфоцитiв у хворих на тяжку мiгрень були вищими, нiж здорових жiнок, однак вiрогiдна рiзниця вiдзначалася тiльки щодо вiдносного середнього рiвня СD3+ клiтин (р < 0,05). Виявлено вiрогiдне зниження середнього рiвня iмунорегуляторного iндексу у хворих дослiдної групи у порiвняннi зi здоровими жiнками (р < 0,05), що було обумовлено вiрогiдно бiльш високим середнiм вмiстом CD3++ лiмфоцитiв у хворих на мiгрень без аури (р < 0,05). Водночас, середнiй рiвень CD19+ лiмфоцитiв у хворих дослiдної групи був нижчим за такий у пацiєнток контрольної (р > 0,05), що можна пояснити активною трансформацiєю В-лiмфоцитiв у плазматичнi клiтини в умовах активної герпетичної iнфекцiї. Це пiдтверджувалося виявленим зворотним кореляцiйним зв’язком мiж рiвнем CD19+ Таблиця 2 Показник Контрольна група 1 Контрольна група 2 Дослiдна група 9 /л % Абс., 1х109 /л % Абс., 1х109 /л % СD3+ 1,13±0,16 52,02±5,10 1,24±0,12 59,11±3,20 1,39±0,15 62,12±2,90* CD3+ CD4+ 0,68±0,15 41,13±2,41 0,92±0,13 40,36±2,38 CD3+ CD8+ 0,34±0,05 0,55±0,06 24,20±1,85 23,60±1,79 CD16+ CD3– 16,12±1,02 0,19±0,04 9,59±1,23 0,20±0,03** 9,62±1,17** CD19+ 0,45±0,07 27,03±4,74 0,39±0,42 0,32±0,04 16,75±2,50 Імуноре-гуляторний iндекс 2,40±0,15 1,58±0,16 1,85±0,18* Примiтка. * – вiрогiдна рiзниця у порiвняннi з контрольною групою 1 (р < 0,05) < 0,001) Середнi сироватковi рiвнi iмуноглобулiнiв (IgM, IgG, IgA) у хворих дослiдної групи були нормальними i вiрогiдно не вiдрiзнялися вiд таких у контрольних (p > 0,05). Однак при структурному аналiзi вибiрки було встановлено, що лише у 22 % хворих на тяжку мiгрень без аури одночасно мали мiсце нормальнi рiвнi антитiл трьох класiв, хоча у здорових жiнок така ситуацiя зустрiчалася вiрогiдно частiше (75 %). У бiльшостi хворих на тяжку мiгрень (78 %) вiдзначалися рiзноспрямованi вiдхилення у рiвнях iмуноглобулiнiв одного (49 %), двох (19 %) або трьох (10 %) класiв, що дозволяло говорити про наявнiсть у них дисiмуноглобулiнемiї. Середнiй вмiст фактору некрозу пухлини альфа в сироватцi кровi хворих на мiгрень без аури був дуже високим (Х ± m = 885,3 ± 281,7 пг/мл) – в 8 разiв перевищував верхню межу норми (100 пг/мл) i був вiрогiдно вищим, нiж у здорових жiнок (Х ± m = 47,4 ± 13,2 пг/мл) (р < 0,05), однак вiрогiдно не вiдрiзнявся вiд аналогiчного рiвня у контрольнiй групi 2 (Х ± m = 279 ± 124,6 пкг/мл). Отриманi данi дозволяють вважати вiрогiдне пiдвищення рiвня фактора некрозу пухлини альфа у кровi хворих на тяжку мiгрень без аури наслiдком активних герпетичних iнфекцiй. Отриманi данi дозволяють говорити про наявнiсть синдрому системної запальної вiдповiдi у хворих дослiдної групи. На наш погляд, наявнiстю такого синдрому можна пояснити суттєве зниження працездатностi в перiод мiж нападами, про що зазначали бiльше 90% пацiєнток. Середнiй вмiст даного цитокiну в слинi був помiрним (Х ± m = 39,46 ± 3,56 пг/мл), що узгоджувалося з млявим клiнiчним перебiгом хронiчного ринофарингiту i тонзилiту в перiод неповної ремiсiї, однак майже у третини хворих (28 %) сягав високих значень (> 50 пг/мл), що було розцiнено як лабораторна ознака активного мiсцевого запального процесу. Середнiй рiвень sIgA в слинi у хворих дослiдної групи був високим – Х ± m = 357,4 ± 3,9 мкг/мл (N = 57 – 260 мкг/мл) i вiрогiдно вищим, нiж у здорових жiнок (Х ± m = 227 ± 8,6 мкг/мл). При структурному аналiзi вибiрки було встановлено, що високi рiвнi sIgA у слинi, якi перевищували верхню межу норми принаймнi на 20%, спостерiгалися у 65% хворих на мiгрень без аури. На нашу думку, отриманi данi свiдчили про активацiю гуморальної ланки мiсцевого природженого iмунiтету верхнiх дихальних шляхiв у хворих на мiгрень без аури. За результатами дослiдження сироваткового кортизолу о 1000 годинi у 70,3 % хворих на мiгрень без аури вiдзначалися суттєвi вiдхилення у вмiстi даного гормону, якi полягали у його низьких (Х ± m = 108,7 ± 7,9 нмоль/л; 48,1%) або надмiрно високих (Х ± m = 845,7 ± 29,9 нмоль/л; 22,2% хворих) рiвнях. Лише у невеликої частки хворих (29,7 %) рiвень кортизолу перебував у межах нормальних величин. Це дозволяло нам говорити про дисфункцiю кори наднирникiв за продукцiєю кортизолу i порушення гормональної регуляцiї iмунiтету у хворих дослiдної групи. iнфекцiї, що створювало показання для проведення iмунотропного лiкування. За рахунок iмунотропної терапiї вдалося вiрогiдно покращити показники iмунiтету – пiдвищити середнiй рiвень лейкоцитiв на 12 %, сегментоядерних нейтрофiлiв на 16 %, великих гранулярних лейкоцитiв на 28 %, фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв на 15 %, знизити середнiй вмiст фактору некрозу пухлини альфа у кровi майже в 4 рази, що позитивно вiдбивалося на клiнiчному перебiгу хронiчних вогнищ герпетичної iнфекцiї i мiгренi. Крiм того, у переважної бiльшостi хворих (78 %), у яких реєструвалися клiнiко-лабораторнi симптоми iнтоксикацiї, було усунуто такi ознаки. Ефективнiсть iмунотропної терапiї була високою при HSV1 та CMV iнфекцiях, оскiльки в усiх випадках досягли повного припинення реплiкацiї вiрусного агенту. У разi EBV припинення репродукцiї вiрусу мало мiсце у переважної бiльшостi хворих (17 жiнок, 70 %). При цьому ще у 2-х хворих мало мiсце вiрогiдне зниження рiвня вiрусної активностi (8 %), а у 5 пацiєнтiв не вiдбулося вiрогiдної динамiки у репродукцiї EBV (20 %). Хворi з недостатнiм ефектом iмунотропної терапiї щодо усунення EBV мали переважно мiкст-iнфекцiю з HНV6 , що, на нашу думку, могло пояснити збереження репродукцiї EBV. Майже у третини жiнок з HНV6 вдалося досягнути повного припинення репродукцiї даного вiрусу (12 хворих, 29,3 %). Приблизно у такої ж кiлькостi хворих вiдзначалося вiрогiдне зниження кiлькостi вiрусу – принаймнi на 30 % (13 хворих, 31,7%). Однак у значного сегменту пацiєнток рiвень ДНК HНV6 внаслiдок проведеного лiкування вiрогiдно не змiнився (16 хворих, 39 %). Середнiй вмiст ДНК HНV6 . у слинi хворих до лiкування складав 9,82 ± 0,1 (1070 ± 98,1), а пiсля iмунотропної терапiї – 6,39 ± 0,3 (702,9 ± 74,3 вiрусних частинок в пробi), що свiдчило про вiрогiдну позитивну динамiку (р < 0,05). Результати розрахунку непараметричного критерiю (числа знакiв Z) пiдтверджували позитивний вплив iмунотропного лiкування щодо зниження активностi HНV6 (Z < Z0,05 ). За мiсяць лiкування 96 % хворих (48 жiнок) набрали менше 10 балiв за опитувальником MIDAS, що свiдчило про незначне обмеження щоденної активностi в результатi мiгренi. При цьому у 32 хворих (64 %) на тлi терапiї нападiв не вiдзначалося зовсiм, а у iнших – переважно одиничнi напади меншої тяжкостi (16 пацiєнток, 32 %). Повна ремiсiя хвороби на 6 мiсяцiв вiдзначалася у 12 пролiкованих хворих (24 %), на 1 рiк – у 2 пацiєнток (4 %). Якщо до лiкування середня частота нападiв мiгренi на 1 мiсяць у хворих дослiдної групи (n = 50) була Х ± m = 3,4 ± 0,2, то пiсля iмунотропної терапiї протягом першого пiврiччя – Х ± m = 1,2 ± 0,4, протягом 1 року – Х ± m = 1,6 ± 0,1. Таким чином, було досягнуто зниження середньої частоти нападiв мiгренi за перше пiврiччя в 2,8 рази, за 1 рiк – в 2 рази. Середня тривалiсть нападу мiгренi у хворих дослiдної групи (n = 50) до лiкування складала Х ± m = 2,3 ±0 ,4 дня, а пiсля iмунотропної терапiї протягом першого пiврiччя – Х ± m = 1,1 ± 0,5, протягом 1 року – Х ± m = 1,4 ± 0,2 дня. Отже, вдалося досягнути скорочення середньої тривалостi нападу мiгренi за перше пiврiччя в 2,1 рази, а за 1 рiк – в 1,6 рази. До лiкування пiд час нападу мiгренi у 66 % хворих дослiдної групи (33 жiнки) вiдзначався бiль високої iнтенсивностi, а у iнших 17 жiнок (34 %) – середньої. У першi 6 мiсяцiв пiсля iмунотропної терапiї у переважної бiльшостi хворих, у яких зберiгались напади, бiль голови мав низьку (18 жiнок, 36 %) або середню iнтенсивнiсть (20 жiнок, 40 %). Через 1 рiк пiсля лiкування бiль голови низької iнтенсивностi вiдзначали 9 жiнок (18%), середньої – 21 жiнка (42 %), високої – 18 (36 %). Отже, у хворих дослiдної групи було досягнуто вiрогiдне зниження середньої iнтенсивностi болю голови пiд час пароксизму. Отже, проведене лiкування за розробленою схемою не тiльки призводило до покращання показникiв iмунiтету i пригнiчення активностi герпетичної iнфекцiї, але й забезпечувало виражений позитивний вплив на перебiг мiгренi. На основi отриманих даних ми видiлили нову форму мiгренi – iмунозалежну мiгрень, яка мала мiсце у хворих дослiдної групи i була пов’язана не з первинною дисфункцiєю тригемiно-васкулярної системи, а з недостатнiстю клiтинної ланки природженого iмунiтету i патогенетично пов’язаною з нею активною герпетичною iнфекцiєю на тлi дисфункцiї кори наднирникiв. Цi данi узгоджуються з iмунологiчною класифiкацiєю неврологiчних хвороб, запропонованою професором Лiсяним М.І. (2007). Ми висунули гiпотезу, що причиною розвитку тригемiнальної гiперактивностi у хворих дослiдної групи були хронiчнi вогнища герпетичної iнфекцiї на слизових оболонках верхнiх дихальних шляхiв внаслiдок залучення гiлок трiйчастих нервiв, що їх iннервують, у патологiчний процес (прямий механiзм). Крiм того, у пiдтримання стану сенситизацiї трiйчастих нервiв, на нашу думку, робили внесок високi рiвнi фактору некрозу пухлини альфа у сироватцi кровi, якi сприяли зниженню порогу збудження нервових структур (Watkins L. R., 1999), що можна розглядати як непрямий (дистанцiйний) механiзм. Тромбоцитоз, викликаний хронiчною активною герпетичною iнфекцiєю, був, на нашу думку, ще одним фактором, що спричиняв бiльш тяжкий перебiг мiгренi. Узагальнивши отриманi данi, ми розробили клiнiко-лабораторнi критерiї дiагностики iмунозалежної форми мiгренi, перед застосуванням яких необхiдно виключити iншi можливi причини болю голови. Основнi ознаки. Клiнiчнi симптоми: 14 дiб) загостреннями. 2. Принаймнi, один iз нижче перерахованих симптомiв: а). неухильно прогресуючий перебiг мiгренi; б). резистентнiсть до профiлактичного лiкування β-адреноблокаторами, антиконвульсантами i антидепресантами або розвиток виражених побiчних ефектiв, що унеможливлюють подальший прийом препаратiв. 1. Абсолютний i/або вiдносний лiмфоцитоз за даними загального аналiзу кровi, проведеного двiчi з iнтервалом 2-3 тижнi, що поєднується з 4 ознаками: а). лейкопенiя або рiвень лейкоцитiв на нижнiй межi норми (4,0 – 4,5 х 109 /л); б). абсолютна сегментоядерна нейтропенiя або рiвень сегментоядерних нейтрофiлiв на нижнiй межi норми (2,0 – 2,5 х 109 в). вiдносний i/або абсолютний паличкоядерний нейтрофiльоз; г) одночасна наявнiсть iмунобластiв, плазматичних клiтин, атипових мононуклеарiв; д) ознаки iнтоксикацiї (токсична зернистiсть нейтрофiлiв, дистрофiчнi ознаки цитоплазми i/або ядра лейкоцитiв) а). зниження рiвня великих гранулярних лiмфоцитiв бiльше, нiж на 20% вiд нижньої межi норми; – CD16+ в). зниження фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв. 4. Данi кiлькiсної полiмеразної ланцюгової реакцiї слини, отриманi двiчi з iнтервалом 2-3 тижнi (1 iз 3-х варiантiв): 1. високий рiвень ДНК HНV6 (бiльше 660 копiй в пробi); 2. високий рiвень ДНК EBV (бiльше 440 копiй в пробi); 3. мiкст-форма (ДНК HНV6 [бiльше 660 копiй] + ДНК EBV [бiльше 330 копiй]). Додаткова ознака: ефективнiсть iмунотропної профiлактичної терапiї за запропонованою нами схемою. При вивченнi клiнiко-лабораторних даних хворих дослiдної групи встановлено, що за наявностi 4-х основних клiнiко-лабораторних критерiїв дiагноз iмунозалежної форми мiгренi можна виставити з вiрогiднiстю у 87 %. Лiкування iмунозалежної форми мiгренi має проводитися iз застосуванням iмунотропних засобiв, якi сприяють нормалiзацiї рiвнiв великих гранулярних лiмфоцитiв, природних кiлерiв, нейтрофiлiв i їх фагоцитарної активностi, якi використовувати на тлi проведення ентеросорбцiї. У якостi противiрусних засобiв рекомендовано застосовувати препарати специфiчних iмуноглобулiнiв з пiдвищеним вмiстом антитiл за запропонованою нами методикою. ВИСНОВКИ У дисертацiйнiй роботi наведено теоретичне узагальнення та нове вирiшення наукової задачi щодо оптимiзацiї профiлактичного лiкування тяжкої мiгренi без аури з використанням iмунотропної терапiї на пiдставi вивчення iмунного статусу та активних форм герпетичних iнфекцiй за допомогою сучасних методiв лабораторної дiагностики, що дозволило сформулювати такi висновки: простого герпесу І типу – у 6 (10 %), цитомегаловiрус – у 8 (7 %) хворих. При цьому вiрус герпесу 6 типу дiагностований вiрогiдно частiше i у вiрогiдно вищiй кiлькостi, нiж iншi герпетичнi вiруси, що дозволяє говорити про його специфiчну роль при мiгренi. 2. У 84 % хворих на тяжку мiгрень без аури герпетичнi iнфекцiї проявлялися клiнiчно у виглядi осередкiв запалення верхнiх дихальних шляхiв, якi характеризувалися тривалим анамнезом (бiльше 10 рокiв), частими (бiльше 5 разiв на 1 рiк) i затяжними (бiльше 14 дiб) загостреннями. 3. У хворих на мiгрень без аури в перiод мiж нападами встановлено зниження середнього рiвня великих гранулярних лiмфоцитiв на 44 % i природних кiлерiв (CD3– CD16+ лiмфоцитiв) на 33 %, а також високу питому вагу лейко- (34 %), нейтропенiй (35 %), знижених рiвнiв фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв (30 %), що свiдчило про недостатнiсть клiтинної ланки природженого iмунiтету. природженого iмунiтету. 5. Середнiй вмiст фактору некрозу пухлини альфа в кровi у хворих на мiгрень без аури в перiод мiж нападами був дуже високим i в 8 разiв перевищував верхню межу норми, що свiдчило про наявнiсть синдрому системної запальної вiдповiдi, а середнiй вмiст даного цитокiну в слинi – помiрно пiдвищеним, що вказувало на активний мiсцевий запальний процес. низьких (48,1 %) або високих (22,2 %) рiвнiв гормону. 7. В результатi аналiзу отриманих даних обґрунтовано зв’язок мiж герпетичною iнфекцiєю, iмунними порушеннями, дисфункцiєю кори наднирникiв i нападами болю голови у хворих дослiдної групи, на пiдставi чого висловлено припущення щодо етiологiчної ролi хронiчних вогнищ герпетичної iнфекцiї верхнiх дихальних шляхiв у розвитку тригемiнальної гiперактивностi, а також видiлена i описана iмунозалежна форма мiгренi без аури, розробленi її дiагностичнi критерiї i принципи лiкування. 8. Розроблена i апробована схема iмунотропної профiлактичної терапiї хворих на тяжку мiгрень без аури, яка включала специфiчнi протигерпетичнi iмуноглобулiни, “Полiоксидонiй” i “Гропринозин”, була ефективною щодо пригнiчення активностi герпетичних вiрусiв, корекцiї iмунних розладiв i вторинної профiлактики мiгренi, забезпечуючи вiрогiдне i стiйке зменшення середньої частоти в 2,8 рази i тривалостi нападiв хвороби в 2,1 рази, а також - вiрогiдне зниження середньої iнтенсивностi болю голови пiд час пароксизмiв за перше пiврiччя пiсля лiкування. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Хворим на тяжку мiгрень без аури у разi неефективностi специфiчних профiлактичних препаратiв або їх незадовiльнiй переносимостi рекомендовано проводити клiнiко-лабораторне обстеження iз використанням кiлькiсної полiмеразної ланцюгової реакцiї на предмет наявностi вогнищ хронiчної герпетичної iнфекцiї верхнiх дихальних шляхiв, викликаних вiрусом герпесу 6 типу та Епштейна-Барр вiрусом. 2. В комплекс лабораторних дослiджень хворим на тяжку мiгрень без аури рекомендовано включити визначення показникiв лейкограми, рiвня великих гранулярних лiмфоцитiв i/або CD3– CD16+ лiмфоцитiв (природних кiлерiв), а також – фагоцитарного iндексу нейтрофiлiв. 3. Рекомендовано розширити перелiк спецiалiстiв, якi мають брати участь у консультативнiй допомозi хворим на тяжку мiгрень без аури, за рахунок залучення консультацiї клiнiчного iмунолога. 4. В комплекс засобiв для медикаментозної профiлактики тяжкої мiгренi без аури рекомендовано включити противiруснi й iмунотропнi препарати, якi призначати у разi пiдтвердженої iмунозалежної форми хвороби i пiдбирати згiдно з профiлем iмунних порушень i активнiстю наявної герпетичної iнфекцiї. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Казмiрчук В. Є. Новий погляд на етiологiю та патогенез мiгренi (роль герпетичної iнфекцiї) / В. Є. Казмiрчук, Д. В Мальцев. // Лiки України. – 2007. – № 110. – С. 53–59. (Автор провiв клiнiчне обстеження i вiдбiр хворих, статистичну обробку матерiалу, аналiз результатiв дослiдження). 2. Мальцев Д. В. Новий пiдхiд до профiлактичного лiкування мiгренi / Д. В. Мальцев, В. Є. Казмiрчук // Лiки України. – 2007. – № 114. – С. 45–49. (Автор забезпечив вiдбiр хворих, статистичну обробку матерiалу, аналiз результатiв, формулювання висновкiв). 3. Мальцев Д. В. Новi аспекти патогенезу мiгренi / Д. В. Мальцев, Т. В Войтюк., О. І. Сидоренко, Л. І. Ковальчук // Імунологiя та алергологiя. – 2007. – № 4. – С. 28–31. (Автор проводив вiдбiр хворих, статистичну обробку матерiалу, iнтерпретацiю результатiв дослiдження, формулювання висновкiв). 4. Мальцев Д. В. Верифiкацiя i лiкування герпесвiрусної iнфекцiї у жiнок, хворих на мiгрень без аури / Д. В. Мальцев // Клiнiчна iмунологiя, алергологiя, iнфектологiя. – 2007. – № 1 (12). – С. 86–90. 5. Казмiрчук В. Є. Імунозалежна мiгрень / В. Є. Казмiрчук, Д. В. Мальцев // Український неврологiчний журнал. – 2008. – № 2. – С. 17–27. (Автор провiв вiдбiр хворих, статистичну обробку матерiалу, аналiз i узагальнення результатiв, формулювання висновкiв). 6. Пат. 24722 Україна, МПК А61К 39/00, А61Р 37/02 Спосiб профiлактичного лiкування простої мiгренi / Казмiрчук В.Є., Мальцев Д. В.; заявник i патентовласник Нац. мед. ун-т iменi О. О. Богомольця. - № u200702644 ; заявл. 13. 03. 07 ; опубл. 10. 07. 07, Бюл. № 10. (Автор розробив схему лiкування, проводив терапiю, брав участь в аналiзi результатiв лiкування). 7. Мальцев Д. В. Клiнiчнi випадки мiгренi як прояву iмунного дефекту / Д. В. Мальцев, В. Є. Казмiрчук // III Українська науково-практична конференцiя з актуальних питань клiнiчної i лабораторної iмунологiї, алергологiї та iмунореабiлiтацiї, 22-23 квiт. 2006 р. : тези доповiдей. – Імунологiя та алергологiя. – 2006. – № 2. – С. 107. (Автор брав участь в аналiзi результатiв дослiдження, лiтературному оформлення тез). питань клiнiчної i лабораторної iмунологiї, алергологiї та iмунореабiлiтацiї, 25-26 квiт. 2007 р. : тези доповiдей. – Імунологiя та алергологiя. – 2007. – № 2. – С. 86–87. (Автор брав участь в аналiзi результатiв дослiдження, лiтературному оформлення тез). 9. Мальцев Д. В. Мiгрень i герпесвiрусна iнфекцiя / Д. В. Мальцев, В. Є. Казмiрчук // Сучаснi здобутки клiнiчної iмунологiї та алергологiї : ІІ Нацiональний конгрес з клiнiчної iмунологiї та алергологiї, 19-21 лист. 2007 р. : тези доповiдей. – Імунологiя та алергологiя. – 2007. – № 3. – С. 85. (Автор брав участь в аналiзi результатiв дослiдження, лiтературному оформлення тез). 10. Казмирчук В. Е. Новые аспекты патогенеза мигрени / В. Е. Казмирчук, Д. В. Мальцев // ХІІ международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, 5-9 дек. 2007 г. : тезисы докл. – Аллергология и иммунология. – 2007. – Т. 8., № 3. – С. 314–315. (Автор брав участь в аналiзi результатiв дослiдження, лiтературному оформлення тез). АНОТАЦІЯ Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14. 03. 08. – Імунологiя та алергологiя. - Нацiональний медичний унiверситет iменi О. О. Богомольця, Київ, 2008. У дослiдженнi брали участь 60 жiнок вiком вiд 19 до 45 рокiв, що страждали на тяжку мiгрень без аури. У 91,6 % випадкiв етiологiчними чинниками наявних вогнищ iнфекцiї верхнiх дихальних шляхiв були вiруси герпетичної групи, насамперед, HНV6– CD16+ клiтин). На основi отриманих даних вперше видiлена i описана iмунозалежна форма вторинної мiгренi, розробленi критерiї її дiагностики i принципи лiкування. Висловлена гiпотеза щодо розвитку тригемiнальної гiперактивностi у хворих дослiдної групи пiд впливом вогнищ хронiчної iнфекцiї на слизових оболонках верхнiх дихальних шляхiв за рахунок залучення у патологiчних процес закiнчень трiйчастих нервiв, якi їх iннервують. Була апробована схема iмунотропної терапiї хворих дослiдної групи iз застосуванням специфiчних протигерпетичних iмуноглобулiнiв, “Гропринозину” i “Полiоксидонiю”, за рахунок якої вдалося зменшення iнтенсивностi головного болю пiд час нападу, зниженнi частоти пароксизмiв в 2,8 разiв i їх тривалостi в 2,1 рази (термiн спостереження 6 мiсяцiв). Ключовi слова: мiгрень, герпетичнi вiруси, iмунiтет. АННОТАЦИЯ Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14. 03. 08. – Иммунология и аллергология. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, Киев, 2008. В исследовании принимали участие 60 женщин возрастом от 19 до 45 лет, страдающие тяжелой мигренью без ауры, резистентной к специфической профилактической терапии. В результате клинического обследования установлен высокий удельный вес различных очагов хронической инфекции, прежде всего, - на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. В 91,6 % случаев этиологическими факторами очагов инфекции верхних дыхательных путей были вирусы герпетической группы, прежде всего, - HНV6 (71,6 %) и EBV (44,1 %). При этом HНV6 у больных тяжёлой мигренью без ауры встречался не только достоверно чаще, но и в достоверно более высоком количестве (Х ± m = 1074,7 ± 73,2 вирусных частиц в пробе), чем другие вирусы семейства герпеса (р < 0,05). В общем анализе крови больных тяжёлой мигренью без ауры отмечен большой удельный вес лейкопений (34 %) и сегментоядерных нейтропений (35 %). У подавляющего большинства этих больных отмечался стойкий абсолютный лимфоцитоз (53 %), причем у 25% из них – даже на фоне лейкопении. Средний уровень нейтрофилов у пациентов исследуемой группы был достоверно более низким (Х ± m = 2,68 ± 0,140 х 109 /л), а лимфоцитов (Х ± m = 2,44 ± 0,112 х 109 /л) – достоверно более высоким, нежели в контрольной группе (р < 0,001). В результате анализа иммунологических исследований установлена недостаточность больших гранулярных лимфоцитов (М = 0,14 х 109 /л, d5 = 0,035 х 109 /л и d95 = 0,54 х 109 /л) и естественных киллеров (CD3–+9 /л) и достоверно ниже, нежели у здоровых женщин (Х ± m = 0,35 ± 0,02 х 109< 0,001). Кроме того, отмечена недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов на основании изучения уровня фагоцитарного индекса. Средний уровень иммунорегуляторного индекса у больных мигренью без ауры был достоверно ниже, нежели у здоровых женщин (р < 0,05), в связи с достоверно более высоким средним уровнем CD3+ CD8+ лимфоцитов (р < 0,05), что свидетельствовало о наличии дисфункции иммунной системы. воспалительного ответа. Средний уровень sIgA слюны у больных мигренью без ауры был высоким (Х ± m = 357,4 ± 3,9 мкг/мл) и достоверно более высоким, нежели у здоровых женщин контрольной группы (р < 0,05), что указывало на активацию гуморального звена врождённого иммунитета верхних дыхательных путей. Кроме этого, у большинства больных исследуемой группы (78 %) при исследовании сывороточных уровней иммуноглобулинов разных классов отмечались лабораторные признаки дисиммуногобулинемии. На основании полученных клинико-лабораторных данных обоснована связь между активной герпетической инфекцией, иммунными нарушениями и приступами головной боли у обследованных больных тяжёлой мигренью без ауры, в результате чего выделена и описана иммунозависимая форма мигрени, разработаны клинико-лабораторные критерии её диагностики и сформулированы принципы лечения. Высказана гипотеза о развитии тригеминальной гиперактивности у больных исследуемой группы под влиянием очагов хронической герпетической инфекции на слизистых оболочках верхних дыхательных путей за счёт вовлечения в патологический процесс окончаний тройничных нервов, которые их иннервируют. улучшить показатели лейко- и иммунограммы (среднего уровня лейкоцитов на 12 %, нейтрофилов на 16 %, больших гранулярных лимфоцитов на 28 %, фагоцитарного индекса на 15 %), достичь угнетения репродукции вирусов семейства герпеса и модифицировать течение мигрени за счет уменьшения интенсивности головной боли во время приступа, снижения частоты пароксизмов в 2,8 раза и их продолжительности в 2,1 раза (срок наблюдения 6 месяцев). Ключевые слова: мигрень, герпетические вирусы, иммунитет. The purpose of present dissertation was to develop a scheme of immunotropic prophylactic treatment of simple migraine on basis of estimating of immune status and role of herpes viruses in pathogenesis of the disease to improve secondary prophylactic of migraine. In research 60 women took part by age of 19 to 45 years, sufferings a severe migraine without aura. In 91,6 % cases the etiologic factors of present focuses of infection of mucous upper respiratory tract were viruses of herpes group, foremost, - HНV6 (71,6 %) and EBV (44, 1%). Insufficiency of cellular branch of innate immunity (low medium levels of large granular lymphocytes and natural killers) was evaluated. On the basis of these findings selected and described immune-depended form of the migraine, the criteria of its diagnostic and principles of treatment are developed. A hypothesis is outspoken about development of trigeminal hyperactivity under influencing of focuses of chronic herpes virus infection on the mucous membranes of upper respiratory tract due to engaging in the pathological process terminals of trigeminal nerves. Аpproved scheme of immunotropic therapy of patients with the use of specific immunoglobulins, “Groprynosine” and “Polyoxidonium” modify the migraine due to diminishing of intensity of headache during an attack, declines of frequency of paroxysms in 2,8 time and its duration in 2,1 time (term of supervision 6 months). ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ HНV1 – вiрус герпесу 1 типу СMV – цитомегаловiрус EBV – Епштейна – Барр вiрус HНV6 – вiрус герпесу 6 типу HНV8 – вiрус герпесу 8 типу