Вагiтнiсть i пологи у жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ
¢
Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ iм. П. Л. ШУПИКА
ЗАНІНА НАТАЛІЯ ВІКТОРІВНА
УДК 618. 177–07–
14. 01. 01 – акушерство та гiнекологiя
Автореферат дисертацiї на здобуття наукового ступеня
Київ – 2008
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Нацiональнiй медичнiй академiї пiслядипломної освiти iм. П. Л. Шупика МОЗ України
Науковий керiвник
доктор медичних наук, професор
,Нацiональна медична академiя пiслядипломної освiти iм. П. Л. Шупика МОЗ України, завiдувач кафедри акушерства, гiнекологiї та перинатологiї
доктор медичних наук, професор
, ДУ Інститут педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України, завiдувач вiддiлення реабiлiтацiї репродуктивної функцiї жiнок доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина Олександрiвна
, Нацiональний медичний унiверситет iм. О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гiнекологiї № 1
Захист дисертацiї вiдбудеться “26”червня_ 2008 року о _14_ годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26. 613. 02 при Нацiональнiй медичнiй академiї пiслядипломної освiти iм. П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Нацiональної медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П. Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розiсланий “22”травня2008 р.
спецiалiзованої вченої ради,
доктор медичних наук, професорРоманенко Т. Г.
Актуальнiсть теми
. Серед рiзних нейроендокринних порушень, що зустрiчаються у вагiтних, велике наукове й практичне значення має синдром гiперпролактинемiї. Частота цiєї патологiї в популяцiї за даними рiзних авторiв (С. Н. Занько, 1997; В. П. Сметник и соавт., 2001) складає вiд 0,5 до 1,0%. Крiм того, майже у 20,0% пацiєнток з неплiднiстю спостерiгається пiдвищений рiвень пролактину (ПРЛ), а серед хворих з аменореєю гiперпролактинемiя зустрiчається у 25,0% жiнок (Т. Ф. Татарчук и соавт., 2003; А. Г. Таранов, 2004). Нинi основними клiнiчними проявами синдрому гiперпролактинемiї є порушення менструального циклу, неплiднiсть й галакторея (В. К. Чайка, 2001; Л. И. Бондаренко, 2003).
Останнi роки характеризуються прогресивним розвитком рiзних методiв дiагностики даної патологiї, а методом вибору є магнiтно-резонансна томографiя (МРТ) головного мозку (Т. Н. Романцова и соавт., 1999; М. Б. Аншина, 2004). Детальне обстеження хворих дозволяє диференцiювати рiзнi форми синдрому гiперпролактинемiї й визначити оптимальну тактику при виборi лiкування.
У даний час як основний метод терапiї гiперпролактинемiї рiзного генезу використовують агонiсти дофамiну (ДА). Успiхи сучасної фармакологiї сприяли синтезу нових пролактинiнгiбуючих препаратiв, якi мають високу спорiдненiсть до рецепторiв ДА i пролонговану дiю, що значно збiльшує ефективнiсть даних фармакологiчних засобiв (Л.І. Бондаренко, 2000; В. С. Артамонов и соавт., 2002).
Вагiтнiсть i пологи у жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi є достатньо актуальним науковим завданням, проте результати нечисленних наукових дослiджень, присвячених цiй темi, часто мають суперечливий характер [35, 39]. Крiм того, в сучаснiй лiтературi, практично, вiдсутнi данi про функцiональний стан фетоплацентарного комплексу у цих пацiєнток, а також можливi варiанти медикаментозної корекцiї пiд час гестацiйного перiоду.
роботи
з
науковими
програмами
, планами, темами.
Виконана науково-дослiдна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гiнекологiї та перинатологiї Нацiональної медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П. Л. Шупика “Актуальнi аспекти збереження та вiдновлення репродуктивного здоров’я жiнки та перинатальної охорони плода на сучасному етапi” № держ. реєстрацiї: 0106 U010506 з 12. 2006 по 12. 2011.
Метою дослiдження було пiдвищення ефективностi профiлактики акушерських та перинатальних ускладнень у жiнок iз гiперпролактинемiєю в анамнезi на пiдставi вивчення клiнiко-ендокринологiчних особливостей та функцiонального стану фетоплацентарного комплексу.
1. Вивчити порiвняльнi аспекти клiнiчного перебiгу вагiтностi та пологiв, а також стан новонароджених i їх постнатальну адаптацiю у пацiєнток з пухлинною й непухлинною формами синдрому гiперпролактинемiї.
2. Оцiнити функцiональний стан фетоплацентарної системи в рiзнi перiоди гестацiї за даними вивчення концентрацiї гормонiв i плацентарних бiлкiв в сироватцi кровi, ультразвукового дослiдження, допплерометрiї та кардiотокографiї (КТГ).
3. Дослiдити макро- i мiкроскопiчнi особливостi послiдiв при рiзних формах гiперпролактинемiї.
4. Вивчити можливий вплив перебiгу вагiтностi на стан пролактиноми гiпофiзу.
– вмiст гормонiв, плацентарних бiлкiв i функцiональний стан фетоплацентарного комплексу.
– клiнiчнi, ендокринологiчнi, функцiональнi, морфологiчнi та статистичнi.
Наукова новизна одержаних результатiв.
Вперше вивченопорiвняльнi аспекти перебiгу гестацiйного перiоду, а також перинатальнi результати розродження у жiнок при рiзних формах гiперпролактинемiї.
пологiв i стан новонароджених.
На пiдставi даних динамiчного обстежених хворих за допомогою МРТ головного мозку до i пiсля розродження вперше показано вiдсутнiсть прогресування мiкропролактиноми пiд час гестацiї й в пiсляпологовому перiодi.
Практичне
результатiв
. Показано, що вагiтних з синдромом гiперпролактинемiї в анамнезi слiд вiдносити до групи ризику щодо виникнення мимовiльного переривання вагiтностi в раннi термiни, а також розвитку ХПН, що виявляється на раннiх стадiях посиленням компенсаторних процесiв, а потiм змiнюється зниженням функцiї плаценти.
новонароджених є виникнення гострої асфiксiї, в основному, легкого ступеню.
Розроблено й впроваджено практичнi рекомендацiї щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жiнок з гiперпролактинемiєюв анамнезi на пiдставi використаннямедикаментозної корекцiї в рiзнi термiни гестацiї.
Особистий внесокздобувача. Планування й проведення всiх дослiджень виконано за перiод з 2004 по 2007 рр. Автором проведено клiнiко-лабораторне та функцiональне обстеження 82 жiнок, 62iз яких були з рiзними формами гiперпролактинемiї в анамнезi. Самостiйно зроблено забiр i пiдготовка бiологiчного матерiалу. Автором розроблено практичнi рекомендацiї щодо зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у жiнок з рiзними формами гiперпролактинемiї в анамнезi. Статистична обробка отриманих результатiв виконана безпосередньо автором.
Апробацiя результатiв роботи.
Основнi положення та висновки дисертацiйної роботи були оприлюдненi на пленумi i з’їздi асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв України (Львiв, 2005, жовтень; Донецьк, 2006, вересень); на засiданнi асоцiацiї акушерiв-гiнекологiв Київської областi (2005 листопад-грудень); на науково-практичних конференцiях „Актуальнi питання репродуктологiї” (2004, травень; 2005, жовтень; 2006 грудень); на конференцiї молодих учених КМАПО iм. П. Л. Шупика (2005, вересень); на мiжнародних школах семiнарах „Досягнення i перспективи перинатальної медицини” (Київ, 2006, лютий) i „Актуальнi питання ендоскопiї в гiнекологiї” (Київ, 2006, червень) i на 1 спецiалiзованiй медичнiй виставцi „Здоров’я жiнки i дитини” (Київ, 23-26 травня 2006 р.).
За темою кандидатської дисертацiї опублiковано 4 наукових роботи, 3 з яких у часописах та збiрниках, затверджених ВАК України.
Обсяг та структура дисертацiї. Дисертацiя викладена на 127 сторiнках комп’ютерного друку, складається зi вступу, огляду лiтератури, роздiлу матерiалiв та методiв дослiдження, двох роздiлiв власних дослiджень, їх обговорення, висновкiв та списку використаних джерел, який включає 197 джерел кирилицею та латинiкою. Робота iлюстрована 23 таблицями та 2 рисунками.
Об’єкт, методи та методологiя дослiджень.
У вiдповiдностi з основною метою дослiдження для вирiшення поставлених завдань було проведено комплексне клiнiко-лабораторне обстеження щодо вивчення перебiгу вагiтностi, пологiв раннього пiсляпологового перiоду, стану новонароджених в ранньому неонатальному перiодi, а також основних показникiв функцiї фетоплацентарної системи у 62 хворих репродуктивного вiку з синдромом гiперпролактинемiї. Групу порiвняння складали 20 здорових вагiтних з нормальним вмiстом ПРЛ в сироватцi кровi (вмiст гормону визначали до справжньої вагiтностi). Необхiдно пiдкреслити, що до основної групи було включено тiльки тих пацiєнток, у яких наступила вагiтнiсть.
Всiх 62 пацiєнток з гiперпролактинемiєю залежно вiд генезу даної ендокринної патологiї було розподiлено на 2 основнi групи: 1 група – 33 хворi з гiперпролактинемiєю, обумовленою наявнiстю пролактиноми гiпофiзу; 2 група – 29 жiнок з iдiопатичною формою захворювання. Клiнiчний набор пацiєнток проводили на базi кафедри акушерства, гiнекологiї та перинатологiї Нацiональної медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П. Л. Шупика (Київський облсний центр охорони здоров’я матерi та дитини).
дослiджень було внесено до спецiальних карт обстеження пацiєнток.
При настаннi вагiтностi всiм пацiєнткам застосовували клiнiко-лабораторний й iнструментальний методи обстеження. З цiєю метою було використано методи, що дозволили оцiнити перебiг вагiтностi, а також стан фетоплацентарної системи. Проводили аналiз клiнiчного перебiгу перейм, раннього пiсляпологового перiоду й стану новонароджених. Патоморфологiчне дослiдження послiду дозволило ретроспективно оцiнити функцiю фетоплацентарної системи пiд час вагiтностi й пологiв.
фертильностi (АМГФ), плацентарного б1-мiкроглобулiну (ПАМГ), трофобластичного в1-глiкопротеїну (ТБГ) i плацентарного лактогену (ПЛ) за загальноприйнятими методиками (Н. М. Подзолкова и соавт., 2004; А. Г. Таранов, 2004; Н. М. Побединский и соавт., 2006).
УЗД та допплерометричнi дослiдження всiм вагiтним проводили на апаратах Toshiba SSH-140А (Японiя) за загальноприйнятою методикою (В. В. Митьков и соавт., 1996; А. Н. Стрижаков и соавт., 2000). Кардiотокографiчне дослiдження здiйснювали в 3 триместрi вагiтностi непрямим способом апаратом Fetal Monitor (США). Оцiнку кардiотокограм проводили за шкалою Фiшера (В. К. Чайка, 2001).
Стан новонароджених оцiнювали за шкалою Апгар. При народженнi i протягом раннього неонатального перiоду визначали зрiст i масу тiла новонародженого.
Одержанi результати обробляли за допомогою стандартної програми SPSS (версiя 9,0) на персональному комп’ютерi методом варiацiйної статистики з використанням параметричних i непараметричних методiв (О. П. Мiнцер та спiвавт., 2005).
Р
езультати дослiджень та їх обговорення. дiагностики й терапiї цiєї ендокринної патологiї, що набуває особливого значення в лiкуваннi неплiдностi, обумовленої пiдвищеним рiвнем ПРЛ в кровi. Друга, не менше важлива частина даного питання, полягає в дослiдженнi особливостей перебiгу вагiтностi, пологiв, пiсляпологового перiоду й розвитку новонароджених у хворих з iндукованою овуляцiєю.
Не дивлячись на те, що мета справжнього дослiдження полягала в безпосередньому вивченнi перебiгу вагiтностi, пологiв, пiсляпологового перiоду та перинатальних результатiв у хворих з рiзним генезом синдрому гiперпролактинемiї, вважаємо за необхiдне в коротких рисах зупинитися на характеристицi хворих, у яких вагiтнiсть наступила внаслiдок використання агонiстiв ДА.
основною причиною, що призводить до патологiчної продукцiї гiпофiзом ПРЛ, є розвиток пролактиноми.
Пiд нашим спостереженням знаходилися 62 хворi з гiперпролактинемiєю пухлинного i непухлинного генезу (33 i 29 вiдповiдно). Характерними скаргами були порушення менструального циклу, в основному, у виглядi олiго-, аменореї (79,0%), галакторея (80,6%), неплiднiсть (61,3%), головнi болi (40,3%). Цi симптоми є класичними й наводяться в багатьох дослiдженнях, присвячених проблемi гiперпролактинемiї (З. М. Дубоссарская и соавт., 1998; В. С. Артамонов и соавт., 2002; Л. И. Бондаренко, 2003; V. Ruiz-Velascoetal., 2004). Проте згiдно з результатами проведеного дослiдження разом з даними симптомами звертає на себе увагу вiдносно висока частота невиношування вагiтностi (33,9%) у таких жiнок.
Великий iнтерес представляє той факт, що у 48,0% хворих зi встановленим дiагнозом гiперпролактинемiї, вагiтнiсть на фонi пiдвищеного вмiсту ПРЛ в сироватцi кровi (1146,1±24,2 мМО/л) наступила спонтанно, без використання агонiстiв ДА. Всi цi жiнки мали iдiопатичну форму захворювання. Аналогiчнi спостереження описано й рядом авторiв (Т. А. Назаренко и соавт., 2000; Н. В. Зеленина и соавт., 2002). Мабуть, це пов’язано з наявнiстю вiдносно невисоких показникiв ПРЛ в кровi при нормальних рiвнх ФСГ i ЛГ.
При аналiзi особливостей гестацiйного процесу в 1 триместрi у вагiтних з гiперпролактинемiєю було виявлено вiдносно високу частоту загрози переривання (в основних групах – 48,4%, в групi порiвняння – 15%, р<0,05). Разом з цим на вiдмiну вiд групи порiвняння, у пацiєнток з синдромом гiперпролактинемiї спостерiгалося мимовiльне переривання вагiтностi (16,1%), що, в основному, спiвпадало з даними ряду авторiв (Ю. К. Памфамиров и соавт., 2001; В. Н. Прилепская, 2006). Проте в лiтературi є й повiдомлення протилежного характеру. Так, цi автори не знайшли випадкiв переривання вагiтностi раннiх термiнiв, а деякi дослiдники повiдомляють про низьку частоту акушерської патологiї у даного контингенту жiнок (О. Д. Судакова, 1997; S. Z. Badawyetal., 2001).
вагiтностi у хворих з пролактиномами перевищувала аналогiчний показник у пацiєнток з непухлинним генезом захворювання, що спiвпадає з результатами, одержаними рядом авторiв (B. M. Biller, 1999; J. L. Ch'ngetal., 1999)[76, 85]. Цi спостереження ставлять питання про значення пролактинсекретуючих аденом гiпофiзу в частотi мимовiльного переривання вагiтностi раннiх термiнiв. Мабуть, розбiжностi в частотi невиношування вагiтностi, за даними рiзних авторiв, може бути обумовлено якiстю дiагностики форм гiперпролактинемiї. В нашому дослiдженнi було використано найсучаснiший i високоiнформативний метод – МРТ, що дозволив з високою достовiрнiстю дiагностувати характер патологiчного процесу в гiпофiзi, i вiдповiдно до цього вiднести тих або iнших хворих у вiдповiднi групи.
Науковий iнтерес представляють данi про те, якi бiохiмiчнi змiни передували мимовiльному перериванню вагiтностi раннiх термiнiв. Як вже зазначалося, у пацiєнток з невиношуванням вагiтностi середнiй рiвень ПРЛ в сироватцi кровi дещо перевищував вiдповiдний показник у хворих з прогресуючою вагiтнiстю. Разом зi збiльшенням концентрацiї ПРЛ у хворих з вагiтнiстю, яка перервалася, мало мiсце статистично достовiрне зниження середнiх концентрацiй в сироватцi кровi ПЛ, ПГ i ТБГ. Що стосується вмiсту ХГ i АМГФ, то у вагiтних з мимовiльних перериванням гестацiї було встановлено лише тенденцiю до їх зменшення (р>0,05).
Про роль гормональних змiн в генезi невиношування вагiтностi у хворих з синдромом гiперпролактинемiї свiдчать також данi патоморфологiчного дослiдження зскрiбкiв матки. У таких хворих було встановлено недостатнiсть децидуалiзацiї й iнвазiї цитотрофобласта. Разом з цим були виявленi запальнi змiни й порушення, характернi для автоiмунного процесу.
До кiнця 1 триместру з 62 обстежених хворих основних груп вагiтнiсть прогресувала у 52, а додатковi методи дослiдження проводилися в 10-11 тиж.
в 3,4 рази перевищувала вiдповiдний показник в групi порiвняння.
Вмiст ТБГ в сироватцi кровi в 10-11 тиж. вагiтностi у хворих основних груп на 65% був вищим порiвняно з рiвнем ТБГ у жiнок без гiперпролактинемiї (p<0,05). Що стосується ХГ i АМГФ, то їх концентрацiя в кровi у пацiєнток 1 i 2 груп також була дещо вищою, нiж у пацiєнток групи порiвняння. Вмiст ПЛ в сироватцi кровi у всiх обстежених вагiтних не залежав вiд наявностi або вiдсутностi галактореї.
не було.
Одержанi данi представляють великий iнтерес, перш за все, з позицiй вчення про плацентарну недостатнiсть. В основних дослiдженнях з цiєї проблеми (И. С. Сидорова и соавт., 2000; М. Г. Сонич, 2001) пiдкреслюється, що в плацентi, як нi в одному iншому органi можна виразно спостерiгати розвиток компенсаторно-пристосувальних механiзмiв, що забезпечують потреби плода. На раннiх стадiях має мiсце виникнення компенсаторних реакцiй, що свiдчить про високу функцiональну активнiсть трофобласта, а потiм плаценти. Надалi процеси компенсацiї змiняються стадiєю пригнiчення й дезорганiзацiєю основних функцiй плаценти. Цi закономiрностi спостерiгаються при дiї на материнський органiзм рiзних патогенних чинникiв (екстрагенiтальнi захворювання, прееклампсiя, невиношування вагiтностi тощо). Мабуть, у хворих з гiперпролактинемiєю рiзного генезу в 10-11 тиж. вагiтностi вже починаються процеси компенсацiї, що пiдтверджується одержаними нами даними про вмiст в кровi матерi деяких гормонiв i бiлкiв.
Перебiг вагiтностi в 2 триместрi у вагiтних характеризувався значною частотою (40,3%) загрози переривання в рiзнi термiни. Таким чином, загроза переривання вагiтностi, характерна для 1 триместру, виявилася типовим ускладненням i у в 2 триместрi. При УЗД iстотних змiн з боку фетоплацентарної системи дiагностовано не було. Згiдно з рядом спостережень (Ю. К. Памфамиров и соавт., 2001; В. Н. Прилепская, 2006), частота загрожуючого переривання вагiтностi в 2-3 триместрах у хворих з синдромом гiперпролактинемiї складала 12%, що дещо вiдрiзняється вiд одержаних нами результатiв.
У 2 триместрi визначення концентрацiї ПРЛ проводили в динамiцi в 16-17, 21-22 i 26-27 тиж. вагiтностi. Одержанi нами данi свiдчать про високий рiвень гормону у хворих основних груп порiвняно з вагiтними без гiперпролактинемiї в анамнезi. На рiзнiй динамiцi ПРЛ наголошено у пацiєнток з синдромом гiперпролактинемiї й у здорових жiнок. Так, якщо в групi порiвняння спостерiгалося прогресивне збiльшення концентрацiї гормону протягом всього 2 триместру, то в протилежнiсть цьому, у вагiтних основних груп середнiй вмiст ПРЛ знижувався в 26-27 тиж. У хворих з пролактиномами данi змiни носили бiльш виражений характер. Аналогiчнi данi про динамiку ПРЛ в перiод гестацiї у пацiєнток з синдромом гiперпролактинемiї представлено в дослiдженнях ряду авторiв (Н. И. Фадеєва и соавт., 2002; М. В. Фёдорова и соавт., 2006). На їх думку, пiд час вагiтностi вiдбувається нормалiзацiя ендокринного статусу внаслiдок функцiї фетоплацентарного комплексу. Інше пояснення полягає у вiдсутностi чутливостi патологiчно змiнених лактотрофiв гiпофiзу до стимулюючих ефектiв гормонiв, продукованих в перiод гестацiї. На жаль, данi лiтератури не дають остаточного пояснення цiй закономiрностi, яка на нашу думку, вимагає подальшого вивчення.
Процеси компенсацiї функцiї трофобласта й плаценти на раннiх стадiях розвитку, встановленi нами при аналiзi ряду бiохiмiчних показникiв в 1 триместрi вагiтностi у хворих з синдромом гiперпролактинемiї, продовжувалися i в 2 триместрi. Якнайповнiша ця тенденцiя знайшла своє вiддзеркалення при визначеннi в сироватцi кровi ПЛ i ПАМГ, хоча й iншi параметри (ПГ, Е3, ТБГ) перевищували вiдповiднi показники у жiнок групи порiвняння. Бiльш докладнi вiдомостi з цього питання наведено в роздiлi 4. Пiдвищення рiвня ПЛ i ПГ свiдчить про посилення їх синтезу плацентою й, вiдповiдно, про порушення стану фетоплацентарної системи (И. С. Сидорова и соавт., 2000; М. Г. Сонич, 2001). Згiдно з iншими спостереженнями (Д. Д. Петрунин, 1999), збiльшення концентрацiї ТБГ, мабуть, указує на активацiю компенсаторно-пристосувальних процесiв у фетоплацентарнiй системi, а зростання вмiсту ПАМГ можна пояснити порушенням фiзiологiчного обмiну мiж компонентами системи мати-плацента-плiд i, зокрема, наявнiстю неадекватного плацентарного бар’єру. Одержанi нами результати вiдповiдають даним i iнших авторiв, якi аналiзували рiвень плацентарних бiлкiв при фетоплацентарнiй недостатностi (Л. В. Посисеева и соавт., 2003; Н. М. Побединский и соавт., 2006).
Порiвняно з 2 триместром 3 триместр перебiгу вагiтностi майже завжди представляє пiдвищений ризик, як вiдносно акушерських ускладнень, так i перинатальних наслiдкiв. В цей перiод вагiтнiсть нерiдко закiнчується передчасними пологами, виникненням прееклампсiї й розвитком вторинної плацентарної недостатностi, хронiчною гiпоксiєю плода й синдромом внутрiшньоутробної затримки розвитку плода, що виявляється. Це положення характерно для багатьох екстрагенiтальних захворювань i, як показало проведене нами дослiдження, в значнiй мiрi для синдрому гiперпролактинемiї.
порiвняння – 15,0%). Слiд зазначити, що, незважаючи на таке часте виникнення початкових форм гестозу, тяжкi прояви даного ускладнення вагiтностi спостерiгались рiдко. На нашу думку, цей факт можна пояснити тим, що всi вагiтнi знаходилися пiд динамiчним ретельних контролем, що дозволило своєчасно дiагностувати i починати патогенетично обгрунтовану терапiю даного ускладнення.
Другим порiвняно частим ускладненням останньої третини вагiтностi у пацiєнток основних груп були передчаснi пологи (11,8%), що трохи перевищувало вiдповiдний показник групи порiвняння (10,0%). Аналогiчнi данi представленi у вiтчизнянiй i iноземнiй лiтературi (О. Д. Судакова, 1997; G. Bellusietal., 1997; S. Z. Badawyetal., 2001).
Найважливiшим показником гормонального статусу у хворих з синдромом гiперпролактинемiї слiд вважати динамiку рiвня ПРЛ. Згiдно з одержаними даними, в 3 триместрi вагiтностi середнiй вмiст ПРЛ у пацiєнток основних груп дещо знизився в 36-37 тиж. порiвняно з попереднiм визначенням (32-33 тиж.). В той же час середня концентрацiя даного гормону у вагiтних групи порiвняння прогресивно зростала аж до закiнчення вагiтностi. При аналiзi середнього рiвня ПРЛ у жiнок двох основних груп були встановленi наступнi вiдмiнностi. Так, в 32-33 тиж. гестацiї вмiст в кровi ПРЛ у хворих з пролактиномами складав 8269,9±713,1 мМО/л, а у пацiєнток з непухлинним генезом захворювання – 4820,3±274,9 мМО/л (вiдповiдний показник в групi порiвняння дорiвнював 5242,1±436,2 мМО/л). Порiвняльний статистичний аналiз цих показникiв дозволяє встановити, що у хворих 1 групи концентрацiя ПРЛ достовiрно перевищувала рiвень гормону в групi порiвняння, а у вагiтних 2 групи, навпаки, вона була дещо нижчою, нiж у жiнок з нормопролактинемiєю в анамнезi. Аналогiчнi результати були одержанi нами i при визначеннi вмiсту ПРЛ в бiльш пiзнi термiни. В лiтературi iснують вiдповiднi пiдтвердження описанiй вище динамiцi даного гормону у хворих з синдромом гiперпролактинемiї, якi не мають однозначного трактування на сучасному рiвнi знань.
Великий теоретичний i практичний iнтерес представляє функцiональна й морфологiчна оцiнка стану фетоплацентарної системи. Саме в 3 триместрi вагiтностi можливо одержати якнайповнiшу iнформацiю про функцiю даної системи.
мiрi впливає на масу тiла плода (Л. К. Дзеранова, 1999; И. А. Иловайская и соавт., 2000). Згiдно з одержаними нами даними, середнiй рiвень гормону в 32-33 тиж. гестацiї у хворих з синдромом гiперпролактинемiї дещо перевищував вiдповiдний показник у здорових вагiтних, а до кiнця вагiтностi мали мiсце зворотнi взаємозв’язки, при цьому вмiст ПЛ у вагiтних з пролактиномами був достовiрний менше, нiж у жiнок групи порiвняння. Це свiдчить про поступову змiну функцiї плаценти вiд стадiї компенсацiї до початкових проявiв пригнiчення, що пiдтверджується рядом дослiдникiв (В. К. Чайка, 2001; М. В. Фёдорова и соавт., 2006).
Разом з ПЛ найважливiшим показником гормонального гомеостазу в перiод гестацiї є продукцiя ПГ. Фiзiологiчний розвиток вагiтностi характеризується прогресивним збiльшенням в кровi матерi концентрацiї цього гормону, що було пiдтверджено нами у вагiтних групи порiвняння. В протилежнiсть цьому у хворих з гiперпролактинемiєю, незалежно вiд генезу захворювання, спостерiгалося незначне зниження середнього рiвня ПГ в сироватцi кровi в 36-37 тиж. вагiтностi, що також типове для розвитку ХПН.
в кровi жiнок основних груп наприкiнцi вагiтностi. Так, в 36-37 тиж. гестацiї середнiй рiвень Е3 у хворих з гiперпролактинемiєю був достовiрно нижчим за аналогiчний показник у пацiєнток групи порiвняння (142,6±8,8 нмоль/л i 174,2±11,3 нмоль/л вiдповiдно).
Згiдно з нашими даними, у пацiєнток групи порiвняння середня концентрацiя ТБГ поступово збiльшувалася впродовж всього 3 триместру, що вiдповiдає даним лiтератури (Д. Д. Петрунин, 1999; Н. М. Побединский и соавт., 2006). У вагiтних основних груп було виявлено iншу динамiку: вмiст даного плацентарного бiлка не зростав, а знаходився, практично, на однаковому рiвнi (в 32-33 тиж. – 162,8±9,5 мкг/мл, в 36-37 тиж. – 164,4±10,5 мкг/мл).
ПАМГ, на вiдмiну вiд ТБГ, який синтезується головним чином в синцитiї плаценти, вiдображає функцiю не тiльки плаценти, але й децидуальної тканини. Нашi спостереження свiдчать про бiльш високу середню концентрацiю (в 2-3 рази) цього бiлка у хворих з синдромом гiперпролактинемiї порiвняно з аналогiчними показниками у вагiтних без гiперпролактинемiї.
Отже, результати дослiдження плацентарних бiлкiв спiвпадають з даними авторiв, згiдно з якими розвиток ХПН супроводжується рiзноспрямованими змiнами вмiсту цих бiлкiв: зниженням рiвня ТБГ в сироватцi кровi при одночасному пiдвищеннi ПАМГ (Н. М. Побединский и соавт., 2006).
Певну iнформацiю про стан плаценти в 3 триместрi було одержано при аналiзi даних УЗД i допплерометрiї. Було встановлено, що майже у половини хворих (43,0%) були ультразвуковi ознаки передчасного дозрiвання плаценти. Що стосується даних допплерометрiї, то iстотних змiн матково-плацентарного i плодово-плацентарного кровотоку, характерних для декомпенсованих стадiй ХПН виявлено не було. Проте нами було знайдено гемодинамiчнi порушення в аортi плода, середнiй мозковiй артерiї плода, а також змiни вiдношення iндексу пульсацiї середньої мозкової артерiї до iндексу пульсацiї аорти плода. За класифiкацiєю порушень кровотоку плода одержанi результати допплерометрiї вiдповiдають І б стадiї (А. Н. Стрижаков и соавт., 2000; В. В. Митьков и соавт., 2006). Подiбний варiант змiн гемодинамiки плода характерний для первинної плацентарної недостатностi. Змiна кровотоку в аортi плода може бути обумовлена як порушення васкуляризацiї кiнцевих ворсин плаценти, так i спазмом судин плода у вiдповiдь на гiпоксiю (В. К. Чайка, 2001; М. В. Фёдорова и соавт., 2006). Наявнiсть хронiчної гiпоксiї плода у пацiєнток з синдромом гiперпролактинемiї пiдтверджується змiною кровотоку в судинах головного мозку плода. Так, впродовж всього перiоду обстеження ІП середньої мозкової артерiї плода був дещо нижчим (на 12-18%) у хворих з гiперпролактинемiєю, нiж у вагiтних без цього захворювання. Показник, що характеризує вiдношення ІП аорти до ІП середньої мозкової артерiї плода зростав протягом 3 триместру у жiнок основних груп на вiдмiну вiд аналогiчного показника в групi порiвняння. Таке збiльшення мозкового кровотоку є проявом компенсаторної централiзацiї плодового кровообiгу при внутрiшньоутробнiй гiпоксiї (В. К. Чайка, 2001). В дослiдженнях ряду авторiв (М. В. Фёдорова и соавт., 2006; F. F. Fikree, 2004) доведено, що тривале iснування компенсованих i субкомпенсованих форм плацентарної недостатностi вiдображається на процесах адаптацiї в ранньому неонатальному перiодi.
Таким чином, показники периферичного опору в судинах фетоплацентарного комплексу, а також змiни їх динамiки свiдчать про наявнiсть компенсованих та/або субкомпенсованих стадiй ХПН у хворих з синдромом гiперпролактинемiї. Цi змiни, мабуть, не впливали виразно на процеси зростання й розвитку плода у бiльшостi пацiєнток основних груп (що пiдтверджується даними УЗД), проте могли сприяти пiдвищенню ризику перинатальної патологiї.
У зв’язку з цим певний iнтерес представляють данi КТГ, що дозволили знайти у хворих основних груп ознаки хронiчної гiпоксiї плода в 39,2% спостережень. Результати КТГ знаходяться вiдповiдно до даних УЗД i допплерометрiї.
Одним з найоб’єктивнiших i достовiрних методiв дослiдження, що дають можливiсть судити про стан плаценти, є патоморфологiчне вивчення цього органу. Велика цiннiсть гiстологiчного методу полягає в можливостi встановити як компенсаторно-пристосувальнi явища, так i iнволюцiю плацентарної тканини (И. С. Сидорова и соавт., 2000).
У результатi патоморфологiчного вивчення плацент у хворих з синдромом гiперпролактинемiї при доношенiй вагiтностi було встановлено, що у пацiєнток з пухлинною й непухлинною формами гiперпролактинемiї мали мiсце приблизно однотипнi змiни. Перш за все звертала на себе увагу недостатня вираженiсть компенсаторних реакцiй у виглядi ангiоматозу промiжних i термiнальних ворсин, а також зниження числа спецiалiзованих термiнальних ворсин. В той же час виявлено такi патологiчнi змiни, як вiдставання дозрiвання ворсинчастого дерева, зниження активностi синцитiотрофобаста, поява вогнищ псевдоiнфарктiв i надмiрного кальцинозу. Всi цi порушення свiдчили про розвиток ХПН 1 i 2 ступеня в 76,2% спостережень.
спостерiгається компенсаторне посилення функцiї трофобласта й плаценти, яке надалi змiняється її пригнiченням. Цi процеси в 67,7% випадкiв не мають вираженого характеру, що пiдтверджується вiдносно сприятливими перинатальними результатами.
При аналiзi перебiгу пологового акту у пацiєнток основних груп було встановлено наступнi особливостi: передчасний розрив плодових оболонок (47,4%), аномалiї пологової дiяльностi (36,8%), кровотеча в послiдовому й ранньому пiсляпологовому перiодi та/або затримка частин плаценти в матцi (18,4%), гостра гiпоксiя плода (7,9%).
Нами встановлено, що нi у однiєї iз спостережуваних нами хворих пiд час вагiтностi й в пiсляпологовому перiодi не було встановлено прогресування мiкропролактиноми. Цей висновок було зроблено, головним чином, на пiдставi використання пiсля закiнчення пiсляпологового перiоду одного з найсучаснiших методiв дослiдження – МРТ. При обстеженнi пацiєнток з мiкропролактиномами було встановлено, що у 70,8% жiнок середнi розмiри аденоми не змiнилися, а у 29,2% - навiть дещо зменшилися порiвняно з розмiрами пухлини до вагiтностi й пологiв.
Отже, ми погоджуємось з думкою авторiв про необхiднiсть збереження лактацiї у таких хворих.
При оцiнцi перинатальних результатiв у пацiєнток з гiперпролактинемiєю велике значення має аналiз перебiгу неонатального перiоду. Стан новонароджених на момент народження, а також протягом першi 7 днiв життя вiдображає особливостi перебiгу вагiтностi i пологiв. Як було встановлено в нашому дослiдженнi, процес гестацiї у хворих з синдромом гiперпролактинемiї супроводжувався розвитком наприкiнцi вагiтностi ознак ХПН, що виражалося у вiдносно частому виникненнi хронiчної гiпоксiї плода (за даними допплерометрiї i КТГ). Дана патологiя виявилася високою частотою асфiксiї новонароджених (47,0%). Звертає на себе увагу, що у таких хворих значно рiдше (7,8%) було дiагностовано синдром затримки розвитку плода, який, згiдно з даними лiтератури, є наслiдком бiльш виражених форм ХПН (И. С. Сидорова и соавт., 2000; М. Г. Сонич, 2001).
що практично не вiдрiзнялось вiд аналогiчних даних в групi порiвняння. Цi спостереження свiдчать про те, що неонатальний перiод, практично, у всiх новонароджених протiкав без iстотних порушень процесiв метаболiзму.
ризику виникнення акушерської та перинатальної патологiї. Пiд час вагiтностi такi хворi повиннi знаходитися пiд систематичним квалiфiкованим спостереженням акушера й ендокринолога, а також використовувати ефективнi лiкувально-профiлактичнi заходи.
ВИСНОВКИ
У дисертацiї наведено теоретичне обгрунтування i нове вирiшення актуального наукового завдання сучасного акушерства – пiдвищення ефективностi профiлактики акушерських та перинатальних ускладнень у жiнок iз гiперпролактинемiєю в анамнезi на пiдставi вивчення клiнiко-ендокрiнологiчних особливостей та функцiонального стану фетоплацентарного комплексу.
1. Пацiєнтки з гiперпролактинемiєю в анамнезi складають групу високого ризику щодо розвитку невиношування в раннi термiни (16,1%), причому генез гiперпролактинемiї має важливе значення в частотi мимовiльного переривання вагiтностi в раннi термiни: при пролактиномах – 24,2% i при iдiопатичному варiантi – 6,9%.
2. У 2 i 3 триместрах вагiтностi у жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi основним ускладненням є плацентарна недостатнiсть (76,2%), яка характеризується змiною рiвня гормонiв фетоплацентарного комплексу (ХГ, ПЛ, ПГ, Е3), плацентарних бiлкiв (ТБГ, АМГФ, ПАМГ), а також порушенням периферичного опору в аортi й середнiй мозковiй артерiї плода. У виникненнi плацентарної недостатностi генез гiперпролактинемiї ролi не вiдiграє.
3. Розродження жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi ускладнюється частiше за все передчасним розривом плодових оболонок (47,4%), рiзними аномалiями пологової дiяльностi (36,8%) i асфiксiєю новонароджених рiзного ступеня (47,0%).
4. Патоморфологiчне вивчення послiдiв у пацiєнток з гiперпролактинемiєю рiзного генезу пiдтверджує наявнiсть ХПН в 76,2% спостережень, а найхарактернiшими змiнами є: зниження активностi синцитiотрофобласта ворсин, вiдносно часте виявлення псевдоiнфарктiв, збiльшення об’єму кальцифiкатiв на фонi недостатнiх компенсаторних реакцiй (зниження числа спецiалiзованих термiнальних ворсин).
5. Результати клiнiчних i iнструментальних методiв дослiдження свiдчать про вiдсутнiсть зростання мiкропролактиноми в процесi гестацiї й в пiсляпологовому перiодi (у 70,8% хворих середнi розмiри аденоми не змiнилися, а у 29,2% зменшилися порiвняно з розмiрами пухлини до вагiтностi).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У хворих з гiперпролактинемiєю рiзного генезу для iндукцiї овуляцiї можуть бути використанi фармакологiчнi препарати групи агонiстiв ДА, якi необхiдно використовувати пiд контролем вмiсту ПРЛ, а при настаннi вагiтностi їх слiд вiдмiнити.
2. Ведення вагiтностi у пацiєнток з гiперпролактинемiєю рiзного генезу необхiдно проводити з профiлактичним використанням гестагенiв в раннi термiни, а надалi – проводити профiлактику плацентарної недостатностi з використанням метаболiчної терапiї пiд контролем сучасних методiв пренатальної дiагностики.
3. Пологи у хворих з гiперпролактинемiєю в анамнезi слiд проводити через природнi пологовi шляхи з урахуванням можливостi виникнення аномалiй пологової дiяльностi, а наявнiсть аденоми гiпофiзу не є самостiйним показанням до кесарева розтину.
з обов’язковим проведенням контрольної МРТ i визначенням рiвня ПРЛ в сироватцi кровi.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Занина Н. В. Особенности нарушений репродуктивной функции у женщин с гиперпролактинемией // Зб. наук. праць спiвроб. НМАПО iм. П. Л. Шупика. - Вип. 15. - Кн. 3. – Київ. - 2006. - С. 185-188.
14. - Київ-Луганськ, 2007. - С. 31-35.
3. Занина Н. В. Влияние исходной гиперпролактинемии на акушерские и перинатальные исходы родоразрешения // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 1. - С. 106-108.
4. Занина Н. В. Беременность и роды у женщин с гиперпролактинемией // Тез. докл. науч. -практ. конф. „Актуальные аспекты перинатальной медицины” (Киев, 19 декабря 2006). - Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4. - С. 198.
Занiна Н. В.
Вагiтнiсть i пологи в жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi.
Рукопис. Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.
Спецiальнiсть 14. 01. 01 – акушерство та гiнекологiя.
Київ, 2008.
Наукова праця присвячена пiдвищенню ефективностi профiлактики акушерських та перинатальних ускладнень у жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi на пiдставi вивчення клiнiко-ендокринологiчних особливостей i функцiонального стану фетоплацентарного комплексу. Вивчено порiвняльнi аспекти перебiгу гестацiйного перiоду, а також перинатальнi наслiдки розродження при рiзних формах гiперпролактинемiї. Показано, що форма гiперпролактинемiї має певне значення в частотi мимовiльного переривання вагiтностi в раннiй термiн, в а подальшому - генез гiперпролактинемiєю iстотно не впливає на ускладнення вагiтностi, пологiв i стан новонароджених. Виявлено, що у вагiтних iз синдромом гiперпролактинемiї розвивається хронiчна плацентарна недостатнiсть, що спочатку виражалася в активацiї, а потiм у зниженнi функцiї плаценти. Установлено, що найчастiшими ускладненнями пологової дiяльностi у жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi є передчасний розрив плодових оболонок й аномалiї пологової дiяльностi. Основним ускладненням у немовлят є виникнення гострої асфiксiї, в основному, легкого ступеня. Розроблено й впроваджено практичнi рекомендацiї щодо зниження частоти акушерських та перинатальных ускладнень у жiнок з гiперпролактинемiєю в анамнезi на пiдставi медикаментозної корекцiї в рiзний термiн гестацiї.
Ключовi слова: вагiтнiсть, пологи, гiперпролактинемiя.
THESUMMARY
Zanina N. V.
Pregnancy and delivery at women with hyperpro-lactinaemia in the anamnesis.
Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences.
Specialty 14. 01. 01 – obstetric and gynecology.
P. L. Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.
Kiev, 2008.
Scientific work is devoted to increase of efficiency of preventive maintenance obstetricaland perinatalcomplications at women with hyperprolactinaemiain the anamnesis on the basis of studying clinical-endocrinologicalfeatures and a functional condition fetoplacental complex. Comparative aspects of current gestational period, and also perinataloutcomes deliveryare investigated at various forms hyperprolactinaemia. It is shown, that the form hyperprolactinaemiahas the certain value in frequency of spontaneous interruption of pregnancy in early terms, in and the further – genesise hyperprolactinaemiadoes not render essential influence on complications of pregnancy, sorts and a condition of newborns. It is revealed, that at pregnant women with a syndrome hyperprolactinaemiachronic placentary insufficiency, which originally it is expressedin activation, and then in decrease in function of a placenta develops. It is established, that the most often complications of patrimonial activity at women with hyperprolactinaemiain the anamnesis are premature break bornsenvironments and anomaly of patrimonial activity. The basic complication at newborns is occurrence sharp asfixia, basically, an easy degree. Practical frequencies on decrease obstetricaland perinatalcomplications at women with hyperprolactinaemiain the anamnesis are developed and introduced on the basis of medicamentous correction into various terms gestation.
АННОТАЦИЯ
Занина Н. В.
.
Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины.
Киев, 2008.
Научная работа посвящена повышению эффективности профилактики акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гиперпролактинемией в анамнезе на основе изучения клинико-эндокринологических особенностей и функционального состояния фетоплацентарного комплекса. Изучены сравнительные аспекты течения гестационного периода, а также перинатальные исходы родоразрешения при различных формах гиперпролактинемии. Показано, что форма гиперпролактинемии имеет определенное значение в частоте самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки, в а дальнейшем – генез гиперпролактинемии не оказывает существенного влияния на протекание беременности, родов и состояние новорожденных. Выявлено, что у беременных с синдромом гиперпролактинемии развивается хроническая плацентарная недостаточность, которая первоначально выражется в активации, а затем в снижении функции плаценты. Установлено, что наиболее частыми осложнениями родовой деятельности у женщин с гиперпролактинемией в анамнезе являются преждевременный разрыв плодных оболочек и аномалии родовой деятельности. Основным осложнением у новорожденных является возникновение острой асфиксии, в основном, легкой степени. Разработаны и внедрены практические по снижению частоты акушерских и перинатальных осложнений у женщин с гиперпролактинемией в анамнезе на основе медикаментозной коррекции в различные сроки гестации.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, чтопациентки с гиперпролактинемией в анамнезе составляют группу высокого риска по развитию невынашивания в ранние сроки (16,1%), причем генез гиперпролактинемии имеет важное значение в частоте самовольного прерывания беременности в ранние сроки: при пролактиномах - 24,2% и при идиопатическом варианте - 6,9%. В 2 и 3 триместрах беременности у женщин с гиперпролактинемией в анамнезе основным осложнением является плацентарная недостаточность (76,2%), которая характеризуется изменением уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (ХГ, ПЛ, ПГ, Е3), плацентарных белков (ТБГ, АМГФ, ПАМГ), а также нарушением периферического сопротивления в аорте и средней мозговой артерии плода. В частоте плацентарной недостаточности генез гиперпролактинемии роли не играет. Родоразрешение женщин с гиперпролактинемией в анамнезе осложняется чаще всего преждевременным разрывом плодовых оболочек (47,4%), разными аномалиями родовой деятельности (36,8%) и асфиксией новорожденных различной степени (47,0%). Патоморфологическое изучение последов у пациенток с гиперпролактинемией различного генеза подтверждает наличие ХПН в 76,2% наблюдений, а самыми характерными изменениями являются: снижение активности синцитиотрофобласта ворсин, относительно частое выявление псевдоинфарктов, увеличение объема кальцификатов на фоне недостаточных компенсаторных реакций (снижение числа специализированных терминальных ворсин). Результаты клинических и инструментальных исследовательский методов свидетельствуют об отсутствии роста микропролактиноми в процессе гестации и в послеродовом периоде (у 70,8% больных средние размеры аденомы не изменились, а у 29,2% уменьшились сравнительно с размерами опухоли до беременности).
Ключевые слова: беременность, роды, гиперпролактиемия.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АФП- б-фетопротеїн;
Е2 – естрадiол;
Е3 – естрiол;
ДГЕА-С – дегiдроепiандростерона сульфат;
ІР – iндекс резистентностi;
ІП – iндекс пульсацiї;
КТГ – кардiотокографiя;
КТ – комп’ютерна томографiя;
ЛГ – лютеїнiзуючий гормон;
МРТ – магнiтно-резонансна томографiя;
НЛФ - недостатнiсть лютеїнової фази;
ПАМГ – плацентарний б1-мiкроглобулiн;
ПГ – прогестерон;
ПЛ – плацентарний лактоген;
ТБГ – трофобластичний в1-глiкопротеїд;
УЗД – ультразвукове дослiдження;
ФСГ – фолiкулостимулюючий гормон;
ХПН – хронiчна плацентарна недостатнiсть.
|
