В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия

В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Зав. кафедрой, профессор А. В. Молчанов Больной: _-______-______________. Клинический диагноз 12 -дефицитная анемия тяжелой степени Сопутствующие заболевания: ИБС, экстросистолия Куратор: ______________. Дата курации: 30. 01. 08 – 07. 02. 08 Преподаватель: ______________. Барнаул 2008 Официальные данные Ф. И. О. - ______________. Возраст - 71 года Жалобы На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные. История заболевания ( Anamnesis morbi ) Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение. История жизни ( Anamnesis vitae ) родился в Алтайском крае, г. Барнаул. В настоящее время живет в г. Барнауле. . пенсионер. Бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной 2-х комнатной квартире, питание регулярное. Перенесенные заболевания: полостных операций не было, туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Трансфузионный анамнез: переливания крови не было. Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность: не отягощена. Семейная родословная Легенда: II1- пробанд страдает анемией. I1 – анемией не страдала, умерла естественной смертью, I2 – анемией не страдал, умер естественной смертью, II2 - анемией не страдает, III1 и III2 анемией не страдают. Настоящее состояние (Status presents communis) Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеническое Походка: прямая Рост: 165см. Масса: 65 кг Температура тела: 36. 5 С на момент поступления. Исследование отдельных частей тела Кожные покровы : желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют. Ногти: без особенностей. Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0. 5 см, отеков нет. Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются. Подкожные вены: малозаметные, припухлости, покраснения, болезненности не выявлено. Шея: не искривлена, щитовидная железа эластичной консистенции, безболезненна. Лицо: -выражение лица: апатичное. -веки: нормальной окраски, без отеков. -склеры: белого цвета -зрачки: круглой формы, прямая реакция на свет адекватная, содружественная реакции на свет адекватная. -нос: прямой формы, изъязвлений кончика носа нет. -Губы: углы рта симметричны, расщелин губ нет, цианотичного цвета, без высыпаний. -Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний не выявлено. -десны: розового цвета, без кровоточивости. 00000000 00000000 87654321 12345678 87654321 12345678 00000000 00000000 -Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный. -Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки. Конфигурация суставов: припухлости и деформаций суставов нет. Величина окружности сустава : левый локтевой 18 см , правый локтевой 18 см, правый коленный 35 см, левый коленный 35 см. Окраска кожи над суставами: не изменена. Степень развития мышечной системы: нормальная, дистрофических изменений нет. Поверхностная пальпация Объём активных и пассивных движений в суставе: Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере»- отрицательные. Глубокая пальпация Наличие выпота в суставе не обнаружено, «суставные мыши» отсутствуют. Выявление болезненности: Поколачивание костей безболезненно. Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки : правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены. Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна. Частота дыхания : 18 в минуту. Ритм дыхания : правильный. Экскурсия грудной клетки 5 см. Пальпация грудной клетки Определение эластичности: эластична Болезненность: безболезненна. Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не изменено. Топографическая перкуссия Верхние границы легких Левое легкое (см) Высота стояния верхушек 4 см над ключицей Ширина полей Кренига 5 см 5 см Опознавательные линии Правое легкое Левое легкое Парастернальная 5 межреберье - Среднеключичная 6 межреберье - Переднеаксилярная 7 межреберье 7 межреберье Среднеаксилярная 8 межреберье 8 межреберье 9 межреберье 9 межреберье Лопаточная 10 межреберье Паравертебральная Аускультация легких Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках. Осмотр Дефигурации в области сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет. Пульсация верхушечного толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке отсутствует. Пальпация Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1. 5 см левее среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный. Наличие систолического и диастолического дрожания: , Перкуссия Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы Абсолютная Правая Левый край грудины в IV межреберье Левая В V межреберье по среднеключичной линии На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии У левого края грудины в IV межреберье Длинник – 14 см Конфигурация сердца аортальная Тоны и их характеристика -сила: ослабление тонов сердца. -частота: нормокордия. -ритм: правильный. -раздвоения и расщепления тонов не выслушивается. АД - 120/80 мм. рт. ст. Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются. Осмотр Форма живота плоская. Живот симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Подкожные венозные анастомозы отсутствуют. Окружность живота 73 см. живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет. Расхождений и грыжевых Выпячиваний в области белой линии живота и около пупка не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено. в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндрического тяжа, умеренной подвижности, диаметром 2 см. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, безболезненна, диаметром 3 см. Восходящая, поперечная, нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. При аскусльто-перкуссии и вскульто-фрикции определяется на 3 см выше пупка. Пальпация печени: пальпируется передне-нижний край печени на уровне реберной дуги – закругленный, поверхность эластичная. Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен и симптом Образцова-Мерфи – отрицательные. Пальпация селезёнка: селезёнка не пальпируется. Перкуторный звук: тимпанический. Симптом Менделя: отрицательный. отрицательный. Размеры печени по Курлову: 9/8/7 см. Симптомы Ортнера, Василевского, Захарьина: Размер селезёнки по Курлову: Длинник 6 см. Поперечник 4 см. Аускультация Перистальтика живота умеренная. При аускультации шум трения брюшины не выслушивается. Систолический шум над аортой и почечной артерией не выслушивается. Исследование органов мочевыделения Осмотр Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет. Выпячиваний над лобком не выявлено. Пальпация Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет. Пальпация надлобковой области безболезненна. Перкуссия Поколачивание по поясничной области безболезненно. Притуплённый звук при перкуссии мочевого пузыря. На основании жалоб больного: На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов. Данных анамнеза жизни: наличие хронического заболевания(ИБС). Объективные данные: ЧСС=80 уд./мин., бледно-желтый цвет кожных покровов, одышка. Можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система крови. На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: 1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы. 3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы. 4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык». Исходя из наличия у пациета гипоксического, синдрома поражения нервной системы, синдрома поражения кроветворной ткани, синдрома поражения ЖКТ можно предположить, что у пациента анемия. 12 - дефицитная анемия. Данные анамнеза болезни: первые симптомы появились около 2-х месяцев назад, можно сделать вывод, что заболевание не носит хронического характера, а также учитывая жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно предположить тяжелую степень. Итак, можно предположить диагноз: В12 - дефицитная анемия тяжелой степени. Лабораторные исследования Общий анализ крови: можно обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты. Общий анализ мочи: Изменений не должно быть. Биохимический анализ крови: Кал на скрытую кровь. Инструментальные методы Фиброгастродуаденоскопия: нарушения ЖКТ. Ирригоскопия: нарушения ЖКТ. Ректороманоскопия: нарушения ЖКТ. ЭКГ: выявление сопутствующих нарушений. Стернальная пункция: для обнаружения мегалобластов. Результаты дополнительных методов исследования ОАК(27. 01. 08): Hb: 44 г/л Лейкоциты: 5,7*10(9) СОЭ: 27 мм/ч Ретикулоциты 0,5 Базофилы: 0 Юные: 3 Сегментоядерные: 60 Палочкоядерные: 1 Лимфоциты: 29 Моноциты: 6 Цветовой показатель: 1. 08 ОАМ: Цвет: соломенно-желтая Вес: 1017 Лейкоциты:10-14 Эпителий: 3 - 5 в поле зрения БАК: Железо: 15,6 мкмоль/л Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л Мочевина: 6,3 мкмоль/л Креатинин 72 мкмоль/л Общий белок: 72 г/л Стернальный пунктат: Нейтрофильные миелоциты: 12 Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0 Эритробласты с тельцами Жолли Базофильные нормобласты: 5. 0 Полихроматофильные нормобласты: 2. 0 Ортохроматофильные нормобласты: 7. 5 Мегалобласты базофильные Мегалобласты полихроматофильные 37. 5% Костный мозг обильный, отмечается макроцитоз палочкоядерных нейтрофилов. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Мегакариоциты единичные в препарате. Мегалобласты всех степеней зрелости- 37. 5 %. Митоз – 1. 5 : 100. утверждать, что это В12 - дефицитная анемия. Учитывая процент содержание мегаобластов и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно поставить тяжелую степень. Основное заболевание: В12 дефицитная анемия тяжелой степени. Этиология и патогенез Анемия - снижение содержания гемоглобина и/или числа эритроцитов в потребностей тканей в кислороде. От истинной анемии необходимо отличать анемию вследствие снижения гематокритного числа при увеличении объема плазмы, что наблюдается иногда у больных со спленомегалией, при сердечной недостаточности, перегрузке жидкостью. Анемия является проявлением многих патологических состояний и, как правило, вторична. В12 - дефицитная анемия – группа заболеваний, которое связанных с дефицитом цианокобаламина или нарушением его метаболизма. Витамин В12 дефицитную анемию в основном наблюдают в пожилом возрасте,несколько чаще у женщин. Поэтому в большинстве случаев В12 дефицитной анемии предшествует недостаточное поступление витамина В в результате нахождения в организме бактерий, широкого лентеца; нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике (синдром мальадсорбции, хронический панкреатит);нарушение всасывание В12 из-за дефицита f Касла (при хроническом атрофическом гастрите, при хроническом алкоголизме, гастроэктомии); при синдроме слепой кишки; хронических заболеваниях печени; при нарушении транспорта В12 в костный мозг; алиментарной недостаточности. Распространенность анемии Распространенность анемий среди населения зависит от региона, пола, возраста, эколого-производственных и климатогеографических условий. Как было установлено М. И. Лосевой с соавт. (1989), распространенность анемий среди женщин, работающих на промышленном предприятии, трудовая деятельность которых не связана с воздействием вредных гематотропных факторов, составила 5,9%, а среди имеющих контакт с вредными гематотропными факторами (органические растворители) — 36,4%; среди студенток-медиков — в 13,7%; среди беременных женщин — 28,8%; среди лиц старше 60 лет — 20,2-35,8%. Структура анемий имеет особенности в каждой группе. 12 клетками слизистой оболочки желудка. В12 - дефицитная анемия аутоиммунное заболевание, при котором происходит образование АТ к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фактору, в большинстве случаев сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. Появление АТ к париетальным клеткам или фактору Касла также возможно при других аутоиммунных заболеваниях – СД, тиреоидите Хашимото, болезнь Аддисона, микседеме и др. После тотальной гастрэктомии витамин В12 - дефицитная анемия развивается через 5-8 и более лет после операции. Нарушения синтеза внутреннего фактора возможно при алкоголизме, вследствие токсического поражения слизистой оболочки желудка. Дефицит витамина В12 ростом кишечной микрофлоры при синдроме «слепой кишки», поглощающими большое количество цианокобаламина. Кроме того существуют редкие наследственные формы пернициозной анемии: пернициозная анемия у подростков с полигландулярным аутоиммунным синдромом, пернициозная анемия ювенильная с относительной недостаточностью всасывания В12, метионина из гомоцистиина. Нарушение этого процесса приводит к недостаточному образованию активных метаболитов фолиевой кислоты, что проявляется мегалобластным кроветворением. Из-за недостаточности синтеза метионина также нарушается образование компонентов миелина, что обусловливает демиелинизацию, приводяшею к неврологическим расстройствам. Дифференциальный диагноз В12 –дефицитную анемию следует дифференцировать с железодефицитной анемией. Объективно при Fe-дефицитной анемии: бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния, недержание мочи, анурез, синева склер,. При В12 –дефицитной анемии: бледность с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, болезненность при поколачивании по суставам, атрофия слизистой оболочки полости рта, красный «лаковый» язык, шаткая походка. При лабораторном исследовании выявляется: ОАК-снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, при биохимическом – снижение уровня сывороточного железа, уровня ферритина, стернальная пункция – гиперпластичность красного костного мозга, снижение сидеробластов. Эти изменения выявляются при железодефицитной анемии. При В12 билирубина, метилмалоновая кислота выходит с мочой, при пункции костного мозга – наличие мегалобластов более 30 %, гигантские нейтрофилы. При железодефицитной анемии выделяют два синдрома: обще анемический и сидеропенический (бледность и сухость кожных покровов с алебастровым оттенком ( изъязвления в углах рта, ангулезный стоматит), ломкость и слоистость ногтей, выпадение волос, извращение вкуса, обоняния). При В12 –дефицитной анемии следующие синдромы: 1. Гипоксичкский синдром: жалобы на повышенную утомляемость, постоянную слабость, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение. Объективно: бледно-желтые кожные покровы. 2 Синдром поражения нервной системы: фуникулярный миелоз- парастезиии, покалывания, шаткая походка, чувствительность снижена. 3. Синдром поражения кроветворной ткани: синдром желтухи. Объективно: желтоватые кожные покровы. 4. Синдром поражения ЖКТ: снижение аппетита, похудание, атрофия слизистой полости рта «лаковый язык». План лечения Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином. 1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В12 2. Препараты : 3. Общеукрепляющая терапия: Дневник Дата, температура тела Дневник наблюдения Назначения Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Новых назанчений нет. 31. 01 36,6 Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, слабость, головокружение. Новых назанчений нет. 01. 02 36,5 Кожные покровы бледно-желтые, слабость. Новых назанчений нет. 04. 02 36,5 Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Новых назанчений нет. 05. 02 36,5 Состояние удоволетворительное, сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы бледно-желтые, , слабость. Новых назанчений нет. 06. 02 36,5 Кожные покровы бледно-желтые. Новых назанчений нет. 07. 02 36,6 Состояние удовол., сознание ясное, в легких хрипов нет, тоны сердца ясные, живот мягкий, безбол. Кожные покровы бледно-желтые. Новых назанчений нет. Больной, ______________., ______________. года рождения находится на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27. 01. 08. с диагнозом: В12 Больной поступил с жалобами: на повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные. За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования: ОАК(07. 02. 08): Hb: 65 г/л Лейкоциты: 5,7*10(9) СОЭ: 27 мм/ч Юные: 3 Сегментоядерные: 60 Палочкоядерные: 1 Лимфоциты: 29 Цветовой показатель: 1. 08 ОАМ: Цвет: соломенно-желтая Лейкоциты:10-14 БАК: Железо: 15,6 мкмоль/л Общий билирубин: 44,0 мкмоль/л Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л Мочевина: 6,3 мкмоль/л Креатинин 72 мкмоль/л Холестерин: 5,4 ммоль/л Общий белок: 72 г/л Стернальный пунктат: Нейтрофильные миелоциты: 12 Эритробласты с тельцами Жолли Базофильные нормобласты: 5. 0 Полихроматофильные нормобласты: 2. 0 Ортохромные нормобласты: 7. 5 Мегалобласты базофифильнче Мегалобласты полихроматофильные 152 % В результате лечения было отмечено улучшения состояния больного: уменьшилось головокружение и чувство слабости. Заключение: лечение эффективно, т. к. гемоглобин 65 г/л, мегалобласты 152%. Следует продолжать тактику лечения до нормализации показателей. Заключительный эпикриз 12 – дефицитная анемия тяжелой степени. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий. чувство покалывания в конечностях, ноги ватные. ОАК(07. 02. 08): Hb: 65г/л Лейкоциты: 5,7*10(9) СОЭ: 27 мм/ч Базофилы: 0 Эозинофилы: 0 Сегментоядерные: 60 Лимфоциты: 29 Моноциты: 6 Цветовой показатель : 1. 08 ОАМ: Цвет: соломенно-желтая Прозрачность: прозрачная Вес: 1017 Лейкоциты:10-14 Эпителий: 3 - 5 в поле зрения БАК: Железо: 15,6 мкмоль/л Непрямой билирубин: 40,0 мкмоль/л Холестерин: 5,4 ммоль/л Нейтрофильные миелоциты: 12 Ю: 6 П: 9 С: 11 Л: 2,5 М:0 Плазматические клетки: 4,0 Эритробласты с тельцами Жолли Базофильные нормобласты: 5. 0 Полихроматофильные нормобласты: 2. 0 Ортохроматофильные нормобласты: 7. 5 Мегалобласты базофифильнче Мегалобласты ортохромные Мегалобласты полихроматофильные 152 % Было назначено лечение: Цианокабаламин по 1000 мг. 1 раз в день подкожно. В результате лечения было отмечено улучшения состояния больной: уменьшилось головокружение и чувство слабости. Заключение: больной еще находится на лечении в терапевтическом отделении до дальнейшего улучшение состояния и нормализации показателей. Список литературы 1. Руководство по гематологии. / Под редакцией А. И. Воробьева. – Москва: Медицина, 1985. – Т. 1. Лит., 2001 – Т. 4. 3. Справочник Видаль. Лекарственные препа-раты в России: Справочник М.: OVPEE-Астра Фарм Сервис, 2000. - 1408с.