Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести

Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести университет Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии. Зав. кафедрой: профессор Хабаров А. А. Преподаватель: Куратор: Кочал-оол. А. В. 531г. Клиническая история болезни Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести Обострение, ДН IIст. Хронический бронхит курильщика , обострение. Пневмокониоз Iст. Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3. Ожирение 2 ст. Псориаз. Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль). Срок курации: 1. 12. 2008г-10. 12. 2008г Паспортные данные ФИО : … В озраст Год рождения:12. 02. 1959г Место работы . Пенсионер Место жительства . Егорьевский район п. Шубина ул:Советская-18 .Дата поступления:25. 11. 2008г Время курации . 1. 12. 2008г Жалобы На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные. Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком. Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха. сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система. История заболевания : со слов больного кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год). С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке. 7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр). Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ. По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных процессов ,появление ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды. В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки. Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер. История жизни Родился 12. 02. 1959г в г. Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с женой в частном доме с печным отоплением. Имеет 1 сына ,который живет отдельно. Перенесенные заболевания: ОРВИ ,пневмония. Туберкулез, венерические заболевания отрицает Операции: сегментэктомия 7 лет назад, осложнений не было, переливаний крови не было Хронические интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве. Аллергологический анамнез 2. перенесенные ранее заболевания: пневмония, ОРВИ. 3. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает. 4. сезонность заболевания летне - осенний. 6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на запах кашель) . 7. Вывод: из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание имеет аллергическую природу. Также выявлено усугубление заболевания из-за влияния физических факторов, Настоящее состояние Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Кожные покровы обычной окраски в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0. 5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа. Сердечно - сосудистая система При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 87 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Границы относительной и абсолютной тупости отклонены в лево на 1 см. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II тона на аорте. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. АД на обеих руках 130/100мм рт ст. Пищеварительная система Слизистая полости рта розовая ,без видимых изменений. Десны розовые , не кровоточат , язв нет. Язык подвижен. влажный , чистый, сосочки выражены умеренно. Живот круглый симметричный ,не вздут. Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания. Подкожные венозные анастамозы в области пупка не видны , пупок втянут. При пальпации живот мягкий , безболезненный , напряжения передней брюшной стенки ,грыжевых ворот и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень не увеличена , пальпируется по краю правой реберной дуги, край печени мягко-эластической консистенции , безболезненный. Границы печепни по Курлову 7-8-9 см. Селезенка в двух положениях не пальпируется. Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальапторно и перкуторно не опреднляется. Стул регулярный оформленный. Мочевыделительная система При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено. Нейроэндокринная система Сознание ясное,речь внятная,поведение адекватное. Координация движений не нарушена. На контакт идет хорошо. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной консистенции, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общительный. Локальный статус Органы дыхания: Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы расположены симметрично. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено. Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин. Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см. Нижние границы легких: Прав легкое(межреб) 5 м\р - среднеключичная 6 м\р - Передн подмышечн 7 м\р 7 м\р Средн подмышечн 8 м\р 8 м\р Задн подмышечн 9 м\р 9 м\р лопаточн 10 м\р 10 м\р На ур-не остист отр11гр позвонка На ур-не остист отр 11гр позвонка Подвижность нижнего легочного края: справа : по среднеключичн линии -7см; Подмышечной линии-6см; Лопаточнойлинии-6см по подмышечн л инии-6см ; Предварительный диагноз, его обоснование На основании жалоб больного на приступы удушья, одышку при незначительной физической нагрузке(подъем 1 лестничного пролета, ходьба медленным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг симптом, кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов. На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни: - приступы купируются приемом сальбутамола - отягощенный аллергический анамнез. - длительное курение (45л) Можно выделить следующие синдромы: 1. синдром бронхиальной обструкции. 3. синдром дыхательной недостаточности. Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: Бронхиальная астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст. Хронический бронхиткурильщика. обострение. План ведения 1. общеклинические анализы 2. ФБС 3. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия. 4. исследование мокроты 5. ЭКГ, ЭХОКГ. 6. рентгеногр ОГК 7. осмотр профпатолога 8. лечение по листу назначений. Интерпретация дополнительных методов исследования 1. лабораторные методы исследования: 1. общий анализ крови от 26. 11. 08г: Нḇ 148 г/л Лейкоциты 13. 2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%, СОЭ – 23мм/ч 2. биохимический анализ крови от 26. 11 08г. Фибриноген 4000г/л, общ белок 68. 2г/л, сахар крови 4. 5 , холестерин5. 5г/л 3. общий анализ мочи : плотность 1015мг/л цвет с/ж реакция кислая белок отр эр 0,2 плоск эпителий 1-2 4. анализ мокроты от 28. 11. 08. г: без патологии микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений Эозиноф отр Этиологическ :М/о не выявлены КУМ не обнар 5. цитологическое исследование промывных вод бронхов: Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30 Атипичные клетки не обнаружены. 6. анализ кала на я/гл : яйца не обнаружены. 1. Рентгеногр гр клетки . Заключение : рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма. Состояние после операции на левом легком. 2. ФБС . Заключение : 2-х сторонний диффузный хронический бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой. 3. Эходоплерография : Заключение: аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не большое нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу. Гиперкинетический синдром. 4. ЭКГ . Заключение : Ритм синусовый. ЧЧС-80. Горизонтальн ЭОС. Умеренная ГЛЖ. 5. Бронхолитическая проба : Заключение: Умеренное снжение ЖЕЛ. Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с ингал Беротека 2d отрицательный. : пневмокониоз сварщика I ст Дифференциальная диагностика и реккурентные эмболии мелких сосудов легких и др. При ХОБЛ причиной является ХОБ. ХОБ характеризуется хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов. При этом признаки бронхиальной обструкции имеются постоянно , в период обострения заболевания они усиливаются ( но не в виде острых приступов ), а после лечения постепенно ослабевают ( в течение нескольких недель лил месяцев ),но редко исчезают. Клинические и морфологические дифференциально–диагностические критерии ХОБЛ и БА представлены ниже. признаки ХОБЛ БА Не характерна характерна атопия Не характерна характерна одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения Приступы экспираторной одышки. Наличие макрофагов,при инфекционном обострении - нейтрофилов Эозинофилия Отек слизистой вариабелен присутствует В пределах от 10% от должной Более 15% от должного Постоянный , разной интенсивности Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна ,прогрессивное ухудшение функции легких. Обратимость характерна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет. ТЭЛА чаще развивается у больных ,страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих длительное время в постели ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого характерна боль в груди , при полисегментарном поражении – одышка и цианоз , такикардия и артериальная гипотония. При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треуголь- ной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам легких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, прикотором обнаруживают ишемические«холодные» зоны в легких. На ЭКГ появляется картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца. Вывод: все данные указывают на БА. Аллергические заболевания в Аллергологический анамнез У больного ВИН т. к частые ОРВИ (3-4р в год), грибковое поражение кожи (псориаз) , ожирение, наличие проф вредности, длительный стаж работы 28 лет, состояние после операции- сегментэктомия левого легкого. Диагноз : Бронхиальная астма , смешанного типа, средней степени тяжести ,обострение , ДН II ст. Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергены (индукторы). Под влиянием аллергенов происходит выработка антител- IgЕ в слизистой оболочке дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах, которые связываются с рецепторами на мембранах тучных клеток. Взаимодействие аллергена и антитела- IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспиления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию ,воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток хемотоксические факторы вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, вначале нейтрофилами и эозинофилами, а затем мононуклеарами. Клинический диагноз Данные инсрументальных и лабораторных данных не противоречат предварительному диагнозу. Лабораторные данные : в крови - макрофаги единичные, лейкоциты 2-3, эозинофилы- отр, нейтрофилез. : рентгенография ОГК - пневмокониоз I ст, узелковая форма; ЭКГ - ритм синусовый ЧЧС 80, горизонтальный ЭОС, умеренная ГЛЖ ; ФБС - 2-х сторонний диффузный хронический бронхит I ст ; по спирограмме – умеренное снижение ЖЕЛ , нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено ,проба с беротеком 2d отрицательный. Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить : Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести, обострение , ДН IIст. Хронический бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст. : гипертоническая болезнь 2 ст, 3 степени риск 3,СН 2ст, ФК 2-3. Лечение Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение. ступень № 3. Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Салмотерол. используются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов натрия гидрокарбонат ; секретомоторные препараты,рефлекторно - через желудок и рвотный центр - усиливают бронхиальную секрецию: Настой термопсиса - 0,8-1 г на 200 мл воды - назначается до еды по 1 ст. ложке 5-6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсин. ЛФК. Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Бронх-муннал по 30 мг 1р в день курс лечения 30 дней. дата лечение 1. 12. 08 Состояние больного средней степени тяжести, жалобы на одышку при незнач физической нагрузке. Об-но: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. t тела 36. 0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, притупление перкуторногозвука, аускультативно –ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧД – 21 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/100 мм. рт. ст.. Живот: мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналаприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер 3. 12. 08 звук, аускультативно – везикулярное дыхание ослаблено, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Ауск: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм. рт. ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день 5. 12. 08 клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм. рт. ст.. Живот: мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер Прогноз В отношении здоровья благоприятный, т. к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т. к. одышка возникает во время незначительной физической нагрузки. Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больной и в итоге может привести к стадии обострении заболевания. Список литературы 2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А. П. Колесников, А. С. Хобаров. 3. Кукес «Клиническая фармакология».