Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

Алтайский государственный медицинский университет Кафедра клинической иммунологии и аллергологии Зав. кафедрой: Преподаватель: Цыгулева О. А Куратор : студента 508 группы Габриелян Г. А клиническая история болезни Клинический диагноз: Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,2 степень АГ, группа риска очень высокая. Вторичная иммунная недостаточность. Барнаул-2008 г. Официальные данные Фамилия, имя, отчество: … Возраст: 72 года Профессия (должность): пенсионерка Домашний адрес: … Дата поступления в клинику: 15. 12. 08г. Дата начала курации: 22. 12. 08г. Жалобы 1. Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут. до 2 этажа), купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут. 3. Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы беротека через 15-20 минут. Дополнительные жалобы: 1. Головная боль давящего пульсирующего характера средней интенсивности в височной и затылочной областях в утренние часы, при волнении и после обычной физической нагрузки (работы по дому), сопровождающаяся головокружением, шумом и звоном в голове и ушах. Облегчается в покое через 30- 60 минут, купируется приёмом одной таблетки анальгина и одной таблетки атенолола. 2. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность. История заболевания ( Anamnesis morbi ) Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больной). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. Больная не придала этому значения и продолжала антибактериальную терапию. После выздоровления (через 5-7 дней) чувство дискомфорта дыхания больную не беспокоило. Спустя 2-3 месяца, после переохлаждения на улице у больной появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в 11 городскую больницу, где приступ удушья был купирован введением эуфиллина 2,4 %-10 ml. Больная была обследована. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкая степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамолом по 1 дозе 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, присутствовала одышка при незначительной физической нагрузке, проходящая после отдыха. Спустя 2 месяца после лечения, больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до четырех раз в сутки – в покое, при незначительных физических нагрузках и при волнении), одышка в покое или купировалась ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, при волнении, сопровождались чувством сжатия в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Обратилась к участковому терапевту и была направлена на обследование и лечение в городскую больницу № 11. Проведены исследования. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средняя степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамола по 1 дозе 3 раза в день. После проведённого лечения больная почувствовала себя лучше. При этом больная находилась под наблюдением участкового терапевта и получала стационарное лечение 2 раза в год до 2003 года. В 2003 году больная от стационарного лечения отказалась. В октябре 2004 года после психо-эмоционального напряжения больная отмечает резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Приёмом ингаляции беротека приступ удушья не купировался. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую больницу № 11, где через час приступ был купирован внутривенным введением эуфиллина 2,4 %-10 ml и ингаляцией вентолин-небулы 1 ml через небулайзер. Проведено обследование. После проведённого лечения в стационаре больная направлена на амбулаторное лечение. Назначено лечение: ингаляции беродуала по 2 дозы 3 раза в день; беклазон-эко 2 дозы 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья стали беспокоить реже. проходила стационарное лечение 2 раза в год. 15. 12. 2008 года состояние резко ухудшилось: в утренние часы больная почувствовала резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Так как приступ не был купирован, то в 14. 30 минут была вызвана скорая помощь и больная доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ ККБ для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии. История жизни ( Anamnesis vitae ) Общебиографические сведения: родилась в Алтайском крае, поселке Первомайском, Первомайского района. С 1939 года живет в г. Барнауле. В настоящее время проживает по адресу ул. Красносельская 96, кв. 2. Детство: в детские и юношеские годы росла и развивалась в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Среднее специальное образование. Профессиональный анамнез: начала трудовую деятельность с 20 лет в сфере торговли. В целом условия труда удовлетворительные, помещение тёплое. Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие (благоустроенный дом на земле, центральное отопление, водоснабжение в доме), проживает одна. Питание полноценное, разнообразное. Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременностей –3. роды – 2. Аборты –1. Менопауза с 45 лет, протекала без особенностей. Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в 1952 году; в 1993 году выявлена бронхиальная астма. Удаление правой доли щитовидной железы вследствие аденомы в 2001 году. В 1996 году выявлена гипертоническая болезнь. Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступала. Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: реакцию на пищевые, бытовые, лекарственные и промышленные аллергены не отмечает. Хронические интоксикации: Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. S tatus praesens communis Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Сознание ясное, отношение к заболеванию адекватное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,6°С. Рост 166см. Вес 84кг. Объем талии = 100 см (абдоминальное ожирение) Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти не деформированы, ломкие. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выраженная седина. степень развития подкожной жировой клетчатки повышена(толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см). Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой. болезненность в левом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе. Позвоночник не искривлен. Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании нет. частота дыхания – 17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий. Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично. При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон в следующих точках: 2 межреберье по среднеключичной линии над ключицами 3 межреберье по средней подмышечной линии над лопатками межлопаточное пространство на уровне нижнего угла под нижними углами лопаток высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4см. Нижние границы легких: Линии перкуссии Правое легкое,межреберье Левое легкое, межреберье Парастернальная 5м/р - Среднеключичная 6м/р - Передняя подмышечная 7м/р 7м/р 8м/р 8м/р 9м/р 9м/р Лопаточная 10м/р 10м/р На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Справа: по среднеключичной линии – 7 см, подмышечной – 6 см, лопаточной – 6 см; слева: по подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 7 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание в семи парных точках, в 8 и 9 точках слева. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует. печенью, в яремной ямке не определяется. Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см. "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Перкуссия: границы относительной тупости: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; верхняя – 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины. Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 13 см, поперечник относительной тупости сердца – 11 см. Границы абсолютной тупости сердца: верхняя – 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины. Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см. Аускультация сердца по следующим точкам: 1. Верхушка сердца – 1 тон, митральный клапан; 2. 2 межреберье справа у края грудины – 2 тон, клапан аорты; 3. 2 межреберье слева у края грудины – 2 тон, клапан легочного ствола; 4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью – 1 тон, трехстворчатый клапан. 3 дополнительные: 2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) – 1 тон, митральный клапан; Тоны сердца приглушенные : 1 тон длинный, низкий, глухой; 2 – высокий, звонкий, короткий. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет. ЧСС = 79 удара/мин. Ритм правильный. Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают. При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках 170/96 мм. рт. ст. Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет. Органы пищеварения: осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. При поверхностной пальпации брюшины нет. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9см; по срединной линии тела – 8 см; по краю левой реберной дуги – 7 см. селезёнка - при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции. Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется. Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено. Нервная и эндокринная системы: Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме. уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система. На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут. Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве. Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут. На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор. Таким образом, предварительный диагноз : бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. План дополнительных методов обследования больного Лабораторные: 1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления. 2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар). 3 Общий анализ мокроты (макросвойства). 4 Анализ мокроты на МБТ. 6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов. 7 Общий анализ мочи. (протеинурия). Функциональные: 1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания. 2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы. 3 Рентгенография ОГК Общий анализ крови: Гемоглобин- 148 г/л 9 /л Эритроциты-4,45*104 /л Эозинофилы-1 Палочкоядерные-3 Сегментоядерные-75 Лимфоциты-15 Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ. Удельный вес – 1022 Цвет – желтый Прозрачная Реакция кислая Белок отриц. Лейкоциты 2-3 в поле зрения. Плоский эпителий 1-3 в поле зрения. Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения. Биохимический анализ крови : Общий билирубин- 10. 8 мкмоль/л Сахар крови – 4,5 ммоль/л Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч. Л) Мочевина – 5,3 ммоль/л К+ - 4. 8 ммоль/л Na+ - 139 ммоль/л ПТИ – 89% Общий белок – 74. 6 г/л Сиаловая проба – 0. 220 усл. Ед. АЛТ- 0,75 мкмоль/л АСТ- 0,31 мкмоль/л . Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Α-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы. Анализ мокроты: Характер – стекловидная Консистенция – вязкая Эозинофилы – 2-4 в поле зрения Лейкоциты – 30-40 в поле зрения Эпителиальные клетки – 7-8 в поле зрения МБТ – отриц, Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления. Исследование мокроты на МБТ: В мокроте МБТ не найдено. ЭКГ: Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде. : умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам; Клинический диагноз и его обоснование По результатам дополнительных методов исследования выявлено: По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям. По данным спирографии: обструктивный тип нарушения, значительное нарушение бронхиальной проходимости по крупным и средним бронхам. Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: Иммунологический диагноз У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т. к. они проявляются в детском возрасте, как правило с 3 до 6 месяцев и после года. Следовательно можно поставить диагноз: Вторичная иммунная недостаточность. Иммунопатогенез Центральным звеном в процессе хронического воспаления являются моноциты – макрофаги, под контролем которых находятся не только эффекторные клетки Т- и В-лимфоциты, но и фибро- и коллагеноз, формирующий очаг хронического воспаления. Моноциты-макрофаги являются единственными клетками из системы “профессиональных” фагоцитов, способными передавать специфическую информацию об антигенах Т-лимфоцитах. При диффузных интерстициальных заболеваниях легких (к которым также относится и пневмокониоз), как правило, развивается альвеолит. Антигены, которыми в данном случае являются пылевые частицы, поступают через верхние дыхательные пути в легкие. Здесь они захватываются макрофагами, накапливаются в них и вызывают гибель макрофагов. Макрофаги выделяют медиаторы воспаления, факторы хемотаксиса (ИЛ-8, лейкотриены В4 Медиаторы воспаления, продукты распада макрофагов, свободные радикалы, протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на легочную ткань, эндотелий сосудов, вызывая тем самым асептическую воспалительную реакцию, усиливая миграцию иммунокомпетентных и эффекторных клеток. Когда процесс принимает хронический тип течения, происходит длительное накопление пылевых частиц, без их должной элиминации. Все это приводит к снижению количества функционирующих макрофагов, моноцитов, в результате чего развивается вторичная иммунная недостаточность. В результате недостаточности и дефицита макрофагов – моноцитов снижается активирующая и стимулирующая функция Т-хелперов, и, как результат, снижается активность Т- и В-клеток. План лечения и его обоснование 2. Диета: стол № 15 3. Медикаментозное лечение: Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): Беклазон применяют в виде ингаляций при бронхиальной астме, главным образом, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромогликат натрия. При применении аэразольных препаратов бекламетазона и других глюкокортикостероидов следует учитывать вероятность системных побочных эффектов. Возможны развитие охриплости голоса, появление сухости во рту и носу, носовые кровотечения, атрофический ринит, головные боли, головокружение, повышение внутриглазного давления, лимфопения, эозинофилия. При длительном использовании этих препаратов может развиться кандидоз полости рта и глотки. Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов, осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников. Rp.: Aer. «Beclasone» № 1 D. S. По 2 дозы 4 раза в день. B-агонисты длительного действия: пневмосклерозе, при угрозе преждевременных родов. Препарат не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма. Возможны побочные эффекты: тахикардия, снижение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота, тахифилаксия. Препарат противопоказан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печини, тиреотоксикозе, глаукоме. Rp: Caps. Formoteroli № 30 D. S. Ингаляционно из распылителя по 1 копсуле (12 мкг) 2 раза в день. Теофиллины длительного дейсвия: Теопеэк- алколоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе. Наиболее важной является его способность давать бронхорасширяющий эффект, обладает стимулирующим действием на ЦНС, усиливает сократительную деятельность миокарда, несколько расширяет переферические, коронарные, легочные и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клето медиаторов аллегии. В основном применяют, как бронхолитирующее средство при обратимых бронхообструктивных заболеваниях. При применении препаратов теофиллина в отдельных случаях отмечаются побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль. При передозировке могут возникнуть эпилептоидные припадки. Противопоказаны при гиперфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсии и других судорожных состояниях, при беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Rp: Theopeci 0,2 D. t. d.: № 20 S. По 1 таблетке 2 раза в день. Системные глюкокортикостероиды: Преднизолон- является дегидрированным аналогом гидрокортизона. Применяют при бронхиальной астме. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, также иммунодепрессивным, противошоковым и антитоксическими свойствами. Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемию, усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенирации, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивления инфекциям, повышение свертываемости крови, ожирение, нарушение менструального цикла. ГКС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга,декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности. Rp: Prednisoloni 0,025 D. t. d.: № 12 inamp. S. Внутривенно капельно по 4 ампулы (60 мг) на 200 мл 0,9% NaCl № 3. Список используемой литературы 1. Внутренние болезни: учебник в 2т.; под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова - 2-е изд., исп. и доп. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2005, т1-708с.: ил. - (Классический университетский учебник). 2. Схема истории болезни - изд-е 4-е, исп. и доп. под ред. А. В. Кузнецова, Е. А. Березенко - АГМУ 2008г. 3. Справочник терапевта: учебник в 2т.; под ред. Н. Р. Палеева, Н. П. Бочкова, А. И. Воробьёва – ООО Фирма «Издательство АСТ», 1998г. т2-705с. 5. Курс лекций по внутренним болезням. 6. Лекарственные средства- 15-е изд-е, перераб., исп. и доп. – М.: РИА «Новая волна» издатель Умеренков, 2007 – 1206с. ил.