Білкові порушення при хворобі подагра

Бiлковi порушення при хворобi подагра ЗМІСТ ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ. 2 ВСТУП.. 3 РОЗДІЛ 1. ХВОРОБА ПОДАГРА, ЇЇ ХАРАКТЕРСИТИКА, ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ.. 6 1. 1 Характеристика подагри. 6 1. 2 Етiологiя та патогенез подагри. 7 РОЗДІЛ 2. ПОРУШЕННЯ БІЛКОВОГО ОБМІНУ ПРИ ПОДАГРІ 18 ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА.. 26 РОЗДІЛ 3 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.. 26 3. 2 Умови проведення експерименту. 26 3. 3 Визначення ефективностi застосування препаратiв Флогоксиб-Здоров'я та диклофенак натрiю при подагрi 27 РОЗДІЛ 4 РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.. 29 ВИСНОВКИ.. 31 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.. 33 ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТФ – аденозинтрифосфат ГГФТ – гiпоксантин-гуанiнфосфорибозилтрансфераза ЛПДНЩ - лiпопротеїни дуже низької щiльностi СК – сечова кислота ЦОГ - циклооксигеназа ВСТУП "капкан на стопi"), - iнтерес до цiєї хвороби завжди носив хвилеподiбний перебiг, як правило, зв'язане з вiдкриттям якогось нового погляду. У XVІІ столiттi - це вiдкриття кристалiчної природи тофусов Антоном Левенгуком i блискучий опис клiнiки гострого подагричного приступу, що не утратило свого значення дотепер (Sydenham). У XІ столiттi був установлений зв'язок подагри з гiперурiкемiєю, а артриту з введеними в суглоб кристалами уратiв (Frendweiler), ефективнiсть Colchicum autumnale. У XX столiттi доведена профiлактична роль колхицина, введений у клiнiчну практику пробенецид (Talbott i соавт., 1950) i аллопуринол. Але особливо цiкавi данi по вивченню кристалiв, що викликають подагричний артрит. Показано, що це мононатрiевi уратнi кристали, виявлення яких має абсолютне дiагностичне значення. По сутi, до кiнця XX столiття подагру стали розглядати як хвороба нагромадження уратних кристалiв у структурi суглоба, пiдшкiрнiй клiтковинi i кiстах, нирках у виглядi уролiтиази або тубулярной нефропатiї. У цьому зв'язку важливо пiдкреслити парадокс XX столiття - у всiх хворих з подагрою визначається гiперурикемiя, але переважна бiльшiсть людей з гiперурикемiєю нiколи не переносили приступiв гострого артриту. А це означає, що розвиток подагри обумовлений патофiзиологiчними особливостями, що визначають вiдкладення уратних кристалiв у тканинах, що супроводжується запаленням i наступними дегенеративними змiнами. Таким чином, гiперурикемiя - необхiдне, але недостатнє попереднє явище для розвитку уратной мiкрокристалiчної хвороби, а отже, гiперурикемiя - вiдмiнний вiд подагри клiнiчний синдром. ("Трактат про подагру i водянку", 1683 р.) належить англiйському клiнiцистовi Th. Sydenham. У 1883 р. A. Garrod за допомогою нитки, опущеної в кров хворого подагрою, вiдкрив факт пiдвищення в кровi рiвня сечової кислоти (СК) - гiперурикемию. У 1889 р. кристали уратiв були виявленi в суглобнiй рiдинi хворого пiд час гострого подагричного артриту. A. Gatman (1950 р.) на пiдставi "есенцiальної гiперурикемiї" охарактеризував захворювання як уроджене порушення метаболiзму пуринiв. Лише в 1961 р. MacCarty i Hollander остаточно установили роль кристалiв уратiв у розвитку гострого подагричного артриту. Можливостi сучасної дiагностики i клiнiчної фармакологiї роблять абсолютно доступним для лiкаря глобальне сприйняття патологiчного стану як взаємозалежного комплексу порушень з ланцюговими реакцiями й оборотнiстю процесiв у великому вiдсотку випадкiв. Це виглядає оптимiстично як для пацiєнта, так i для лiкаря, збiльшуючи бажаний комплайнс. бiлкового обмiну: вiд прямого дiї, що ушкоджує, на суглоби i ниркову тканину до опосередкованого - через збiльшення дефектiв лiпiдного i вуглеводного обмiну (з реалiзацiєю їх у клiнiчнi синдроми). Зв'язок подагри з такими станами, як ожирiння, артерiальна гiпертензiя, цукровий дiабет ІІ типу, у даний час поєднується термiном "метаболiчний синдром" (МС), що поряд з вищевказаними станами мiстить у собi дислiпiдемiю, раннiй атеросклероз, iшемiчну хворобу серця (ІХС), порушення гемостазу, мiкроальбумiнурiю. Обстеження з приводу подагри повинне включати не тiльки традицiйнi методи: визначення рiвня МК у сироватцi кровi; визначення добового видiлення МК; аналiз синовiальної рiдини; пошук типових рентгенологiчних ознак. У таких пацiєнтiв необхiдно також оцiнювати: iндекс маси тiла (ІМТ); вiдношення окружностi талiї до окружностi стегон; данi монiторингу артерiального тиску (АТ); лiпiдограмму; глiкемiю натще. Мета роботи полягає в аналiзi бiлкових порушень, якi виникають при хворобi Подагра. Завдання роботи: 1) дати характеристику хвороби Подагра, її особливостi перебiгу; 2) проаналiзувати змiни бiлкового обмiну при подагрi; 3) провести експеримент; 4) проаналiзувати ефективнiсть застосування препаратiв Флогоксиб-Здоров'я та диклофенак натрiю при подагрi Подагра - хронiчне захворювання, пов`язане з нагромадженням у кровi сечової кислоти i наступним вiдкладенням у тканинах мiкрокристалiв її натрiєвої солi (уратiв), що клiнiчне проявляється рецидивами гострого артриту та утворенням подагричних вузлiв - тофусiв [Астапенко М. Г., 1989]. Подагра є найбiльш вiдомим i поширеним захворюванням з групи дрiбнокристалiчних артритiв, для яких характерно випадiння кристалiв у синовiальну рiдину, iпрегнацiю ними суглобових i позасуглобових структур, розвиток реактивних синовiтiв. Подагра - гетерогенне за походженням захворювання, що характеризується вiдкладенням у рiзних тканинах органiзму кристалiв уратiв у формi моноурату натрiю або сечової кислоти. В основi виникнення лежить нагромадження сечової кислоти i зменшення її видiлення нирками, що приводить до пiдвищення концентрацiї останньої в кровi (гiперурикемiя). Клiнiчно подагра виявляється рецидивуючим гострим артритом i утворенням подагричних вузлiв - тофусiв. Частiше захворювання зустрiчається в чоловiкiв, однак останнiм часом зростає поширенiсть захворювання серед жiнок, з вiком поширенiсть подагри збiльшується. Для лiкування використовуються препарати впливають на патогенетичний механiзм захворювання, а також препарати для симптоматичного лiкування. На подагру страждають переважно чоловiки (95%) у вiцi старше 40 рокiв. Подiбна закономiрнiсть зумовлена особливостями гормонального статусу i рiзним станом пуринового обмiну. Жiнки хворiють на подагру тiльки в постменопаузi. 1. 2. Етiологiя та патогенез подагри тi, що утворюються в органiзмi у процесi обмiну нуклеотидiв. Гiперурiкемiя може бути наслiдком ряду причинi либонь надмiрного утворення уратiв (метаболiчним чи продукцiйний тип); либонь недостатнього виведення їх нирками (нирковий чи ретенцiйний тип); либонь результатом того й iншого (змiшаний тип). Пiдвищене утворення сечової кислоти вiдбувається при надмiрному введеннi пуринiв з їжею, збiльшеному синтезi пуринiв. посиленому катаболiзмi нуклеотидiв, поєднаннi цих факторiв. Механiзм бiосинтезу пуринiв може пошкоджуватися на бiдь-якому рiвнi в ланцюгу ферментативних реакцiй. Появi прихованих, генетично зумовлених ферментативних феiектiв сприяють екзогеннi фактори: переїдання, надмiрне вживання продуктiв, що вмiщують пуриновi основи, зловживання алкоголем, переохолодження тощо. Має значення висока калорiйнiсть їжi в поєданнi з низькою фiзичною активнiстю. Фактори, що сприяють гiперурикемiї (за Дж. Скотт, 1990): - фактори, що зумовлюють пiдвищене утворення сечової кислоти: специфiчнi ферментнi дефекти, сниження активностi гiпоксантин-гуанiн-фосфорибозил трансферази, рiдвищення активностi фосфорибозил-пiрофосфат-синтетази, посилення обмiну нуклеопротеїнiв, характер харчування; - фактори, що сприяють сповiльненню виведення сечової кислоти: порушення функцiї нирок i зменшення об`єму позаклiтинної рiдини, голодування i нагромадження кетонових з`єднань, антерiальна гiпертензiя, мiкседема тощо; - Іншi чинники ризику: раса, стать, вiк, порушення лiпiдного обмiну, алкоголь. Видiляють 3 фази патогенезу: а) гiперурикемiя i нагромадження уратiв в органiзмi; в) гостре подагричне запалення. судинної проникностi, хемотаксису нейтрофiлiв; фагоцитоз кристалiв супроводжується вивiльннням лiзосомальних ферментiв, внаслiдок чого розвивається запалення. Кристали уратiв також вiдкладаються в iнтерстицiї нирок i канальцiв, що приводить до розвитку подагричної нефропатiї. Самостiйне стихання запального процесу в суглобi при подагрi визначається здатнiстю фагоцитiв перетравлювати критсали i видiляти низку протизапальних факторiв. Класифiкацiя. Подагру класифiкують за етiопатогенетичним ознакам, механiзму нагромадження сечової кислоти, клiнiчному перебiгу захворювання i варiантам суглобових проявiв. За етiопатогенетичними ознаками видiляють: За механiзмом нагромадження сечової кислоти: - гiпоекскреторного типу; - безсимптомна гiперурикемiя; - гострий подагричний артрит - подагра з розвитком тофусiв - сечокам`яний уролiтiазi iнша, асоцiйована з подагрою, патологiя нирок. Перiоди перебiгу суглобового синдрому:  є лише гiперурикемiя яка перебiгає безсимптомно. 2. iнтермiтуючий  чергування гострих нападiв подагричного артриту з тривалими перiодами ремiсiї. 3. хронiчна подагра  характернi тофуси, хронiчний подагричний артрит, з позасуглобових проявiв  ураження нирок (у 50-75% хворих). 1) легкий приступи артриту 1-2 рази на рiк i захоплює не бiльше 2-х суглобiв, на рентгенограмах немає ознак суглобової деструкцiї, немає ураження нирок, тофуси вiдсутнi чи поодинокi й дрiбнi. 2) середньоважкий частота нападiв артриту 3-4 рази на рiк при ура- ження 2-4-х суглобiв, суглобова деструкцiя виражена помiрно, множиннi тофуси та нефролiтiаз. 3) важкий  частота приступiв 5 на рiк та бiльша, множинне ураження суглобiв, рiзко виражена суглобово-кiсткова деструкцiя, множиннi крупнi тофуси, наявнiсть виразної нефропатiї iз хронiчною нирковою недостатнiстю. 1) Первинна подагра, метаболiчний тип, середньоважкий перебiг, гострий подагричний артрит І плеснофалангового суглобу правої стопи у фазi загострення. ФНС І. гiпертензiя ренопаренхiматозного генезу. подагрична нефропатiя (сечокам`яна хвороба, хронiчний пiєлонефрит, ХНН ІІ ст). 1. Типовий гострий напад (класичний) - виникає частiше вночi серед повного здоров’я. Провокує жирна їжа; алкоголь, травми, переохолодження, тiсне взуття, фiзичне перевантаження. З`являються рiзкi болi у І-ому плеснофаланговому суглобi стопи, вiн набрякає, шкiра над ним червонiє, стає поступово бузково-багряною, гарячою на дотик; шкiра над суглобом блищить (а згодом лущиться), напружена, функцiональна здатнiсть вагомо порушена. Приступ триває 3-4-10 днiв. Поступово всi симптоми поволi регресують. Наступний напад виникає черед деякий час. 2. Пiдгостра форма може перебiгати у виглядi моноатриту типової локалiзацiї, проте з незначним болем i помiрними ексудативними явищами. нагадує флегмону. 5. Малосимптомна (арталгiчна) форма  визначається незначний бiль, iнодi iз змiнами шкiри над суглобом. Дiагноз пiдтверджується лише пiдвищеним рiвнем сечової кислоти у кровi. 6. Абортивна бiльш притаманна жiнкам, напад гострого артриту починається i регресує впродовж 2-3 годин.  властиво виникнення гострих нападiв подагричного артриту у рiзних (нетипових) суглобах. Головнi синдроми i симптоми. 1. Хронiчний подагричний артрит. Частiше уражаються суглоби ступень: з’являється дефiгурацiя суглоба, обмеження рухомостi. Суглоби деформуються за рахунок вузликових вiдкладень, кiсткових розрозтань, пiдвивихiв, контрактур тощо. Ранiше за всi суглоби деструкцiї пiддається І-й плеснофаланговий суглоб. 2. Тофуси. Утворюються при хронiчнiй подагрi i її перебiзi бiльше 5 рокiв. Локалiзуються частiше в дiлянцi мiжфалангових суглобiв, на розгинальних поверхнях, по краях вушних мушлей, у дiлянцi хрящової перетинки носа, на чолi, в районi ахiлового сухожилля. Шкiра над ними витончується, стає блискучою. Розмiри тофусiв коливаються вiд 1-2 мм до 10-12 см в дiаметрi. Вмiст тофусiв може розрiджуватiся i видiлятися назовнi через норицi, проте iнфiкування вiдбувається рiдко (урати володiють бактерицидною дiєю). Частота виникнення тофусiв прямо пропорцiйна тривалотсi хвороби. ренографiї порушення функцiї нирок в даний дiагностуються у 93% пацiєнтiв. Ураження нирок при подагрi об`єднують єдиним термiном “подагрична нирка”. Видiляють 3 варiнти ураження нирок при подагрi: - iнтерстицiальний нефрит; - утворення каменiв i формування сечокам`яної хвороби; - гостра блокада нирок сечовою кислотою з розвитком гострої ниркової недостатностi. Ознаки подагричної нирки проявляються поступово i можуть тривалий час залишатися непомiченими через вiдсутнiсть яскравих клiнiчних симптомiв. Гiперурикемiя, що виникає, деяких час компенсується збiльшеною канальцевою секрецiєю. Компенсаторне зростання екскрецiї сечової кислоти нирками, з одного боку, певною мiрою стримує прогресування подагри, а з iншого, сприяє розвитку нефропатiї. Найбiльш частою ознакою ураження нирок при подагрi є помiрно виражена протеїнурiя, яка вiдмiчається у 20-24% хворих. На тлi уролiтiазу може розвиватися вторинний пiєлонефрит. Тривалий перебiг iнтерстицiального нериту, вторинного пiєлонефриту призводять до розвитку гломеруло- i нефросклерозу, формується хронiчна ниркова недостатнiсть. Позасуглобовi прояви подагри: вражаються м’язи, зв’язковий апарат (ахiллiт), розвивається подагричний фарингiт та тонзилiт, подагра кiсточок середнього вуха. Пiд час гострих нападiв подагри вiдмiчають гепатопатiю, викликану утворенням подагричних вузлiв в печiнцi, специфiчнi ураження очуе, що перебiгають за типом уриту, iридоциклiту, кон`юнктивiту; перiодичнi напади мiгренi, алергiчнi прояви у видi екземи чи бронхоспастичного синдрому, подагричнi флебiти. 1. 3 Дiагностика подагри Дiагноз подагричного артриту може бути встановлений на пiдставi епiдемiологiчних критерiїв дiагностики, прийнятих на третьому мiжнародному симпозiумi по дослiдженнях ревматичних хвороб, Нью-Йорк, 1966. 1. При хiмiчному або мiкроскопiчному виявленнi кристалiв сечової кислоти в синовiальнiй рiдинi або вiдкладеннi уратiв у тканинах. - чiткий анамнез i/або спостереження хоча б двох атак болючого припухання суглобiв кiнцiвок (атаки, щонайменше, на раннiх стадiях, повиннi починатися раптово iз сильним болючим синдромом; протягом 1-2 тижнiв повинна наставати повна клiнiчна ремiсiя); - чiткий анамнез i/або спостереження подагричної атаки з ураженням великого пальця ноги; - клiнiчно доведенi тофуси; чiткий анамнез i/або спостереження швидкої реакцiї на колхицин, тобто зменшення об'єктивних ознак запалення протягом 48 годин пiсля початку терапiї. Рентгенiвське дослiдження не включене в список обов'язкових дiагностичних дослiджень, однак воно може показати тофуснi вiдкладення кристалiв i ушкодження кiсткової тканини в результатi повторних запалень. Рентгенiвське дослiдження також може бути корисно для встановлення впливу хронiчної подагри на суглоби. Дiагностичнi критерiї подагри І. Наявнiсть характерних кристалiчних уратiв у суглобнiй рiдинi ІІ. Наявнiсть тофусiв (доведених), що мiстять кристалiчнi урати, пiдтвердженi хiмiчно або поляризацiйною мiкроскопiєю ІІІ. Наявнiсть 6 з 12 нижче представлених ознак: - бiльш нiж одна гостра атака артриту в анамнезi; - максимум запалення суглоба вже в першу добу; - гiперемiя шкiри над ураженим суглобом; - припухання або бiль, локалiзованi в І плюсне-фаланговому суглобi; - однобiчна поразка суглобiв зводу стопи; - вузловi утворення, що нагадують тофуси; - однобiчне ураження І плюснефалангового суглоба; - асиметричне припухання ураженого суглоба; - виявлення на рентгенограмах субкортикальних кист без ерозiй; Комбiнацiя з 6 i бiльш ознак пiдтверджує дiагноз. Найбiльш достовiрнi такi ознаки, як гострий або, рiдше, пiдгострий артрит, виявлення кристалiчних уратiв у синовiальнiй рiдинi i наявнiсть доведених тофусiв. Кристали уратiв мають вигляд паличок або тонких голок з обламаними або закругленими кiнцями довжиною близько 10 мкм. Мiкрокристали уратiв у синовiальнiй рiдинi виявляються як вiльно лежачими, так i в нейтрофiлах. 1. 4. Лiкування подагри Лiкування подагри проводиться по двох напрямках – блокування гострого приступу подагри i систематичне лiкування порушень пуринового обмiну (вторинна профiлактика). У першому випадку застосовують нестероїднi протизапальнi препарати (iндометацин, диклофенак натрiю, останнiм часом селективнi НПВП - целекоксиб, мелоксикам i iн.), що вважаються "першою лiнiєю". Рiдше вводять глюкокортикоїди (у суглоб або однократно внутривенно), а також колхицин, що пригнiчує фагоцитарну активнiсть нейтрофiлiв i викид медiаторiв запалення. Тривалу iсторiю має мiсцеве лiкування. Ефективнiсть обмеження рухiв, охолодження i мiсцевих знеболюючих засобiв визнається i сьогоднi, особливо в пацiєнтiв з високим ризиком побiчних ефектiв системних препаратiв [2,6]. Основна мета систематичної терапiї подагри - стiйке зниження концентрацiї сечової кислоти в кровi. При цьому не тiльки запобiгається прогресування захворювання, але i можливо зворотний розвиток тофусiв. Особливо важливо запобiгти загострення, тому що вони ускладнюють перебiг захворювання, сприяючи важким ускладненням [7]. Знизити урикемiю можна шляхом пригнiчення утворення сечової кислоти або збiльшенням її ниркової екскрецiї, тобто урикозуричної дiї (ним володiють пробенецид i сульфiнпiразон, вiдсутнi на фармацевтичному ринку України). Урикозуричний ефект створює антигiпертензивний препарат лозартан. Його можна рекомендувати при сполученнi артерiальної гiпертензiї з подагрою або безсимптомною гiперурикемiєю [8]. З гiпоурикемiчною метою запропонованi також препарати рекомбiнантної урикази - ферменту, що перетворить сечову кислоту в алантоїн. Однак вони не знайшли широкого застосування через виражену iмуногеннiсть i використовуються переважно в онкологiї при синдромi лiзису пухлин, що супроводжується масивною гiперурикемiєю [6]. в тканинах [2, 3]. Окислюючи пуриновi субстрати, ксантиноксидаза паралельно генерує вiльнi радикали, i зниження окисного стресу є додатковим позитивним ефектом iнгiбiторiв ксантиноксидази. У зв'язку з цим дослiджується кардiопротекторна дiя алопуринолу при хронiчнiй серцевiй недостатностi [3]. "титрування дози". Визначення мiнiмальної ефективної дози необхiдно для зменшення ризику побiчних ефектiв i лiкарських взаємодiй, досить ймовiрних у пацiєнтiв з подагрою i супутнiми захворюваннями. Цiльовий рiвень сечової кислоти в кровi - менш 0,36 ммоль /л. Алопуринол не показаний при приступi гострого артриту, вiн призначається пiсля блокування атаки. У мiжприступному перiодi препарат приймають постiйно [4]. Оцiнка ефективностi лiкування показує, що в попереднiй перiод жоден з пацiєнтiв не застосовував алопуринол постiйно, а 23 % лiкувалися тiльки НПВП [8]. Недостатнє розумiння необхiдностi довiчного лiкування (загальновизнаного у випадку АГ, цукрового дiабету й iн. хронiчних захворювань) i низький комплайнс - актуальнi проблеми противоподагричної терапiї [7]. При безсимптомнiй гiперурикемiї, коли не показане медикаментозне лiкування, вони взагалi є чинником, що визначають дiагноз [5]. переносимость алопуринолу вiдзначається в 20 % пацiєнтiв. Можливi реакцiї гiперчутливостi, висипка, лихоманка, еозинофiлiя, скарги з боку ЖКТ, гепатит, порушення функцiї нирок. Часто (до 50 % випадкiв) вони виникають у пацiєнтiв з безсимптомною гiперурикемiєю, що, на думку бiльшостi фахiвцiв, не вимагає медикаментозної корекцiї [6]. Алопуринол пiдвищує ризик алергiйних реакцiй на ампiцилiн i амоксицилiн, шкiрних проявiв i анафiлактоїдних реакцiй на каптоприл, сповiльнює метаболiзм теофiлiну [2]. При сполученнi з алопуринолом необхiдне зниження дози непрямих антикоагулянтiв, бiльш частий контроль показникiв згортання кровi, а також гiпоглiкемiчного засобу хлорпропамiду. Ефективнiсть алопуринолу зменшується при сполученнi з урикозуричними препаратами, великими дозами салiцилатiв. Алопуринол може викликати сонливiсть i запаморочення, тому необхiдно утримуватися вiд водiння автомобiля i роботи з механiзмами. Особлива обережнiсть потрiбно при призначеннi алопуринолу хворим iз захворюваннями нирок: без корекцiї дози можливi порушення кровотворення, васкулiт зi шкiрними проявами, ураження печiнки i нирок, що вимагає негайної вiдмiни препарату. У цiй категорiї пацiєнтiв зростає токсичнiсть НПВП i колхiцину [2]. При приступах подагри лiкування вимагає постiльного режиму, необхiдно строге дотримання голодної дiєти, що мiстить у собi вживання сокiв, солодкого чаю, лужних мiнеральних вод, сухого печива. Подагра - хвороба, лiкування якої неможливо без винятку з рацiону харчування хворого шкiдливих при такiй хворобi продуктiв. Стругаючи дiєта при лiкуваннi - рiзке обмеження багатих пуринами продуктiв, зниження калорiйностi уживаної їжi, вiдмовлення вiд спиртного. Лiкування подагри проводиться як методами традицiйної класичної медицини, так i народними засобами, що у деяких випадках захворювання подагрою бiльш кращi. На тлi традицiйних i нетрадицiйних методiв лiкування видiляється своєю ефективнiстю схiдна медицина. При подагрi лiкування методами традицiйної класичної медицини використовує безлiч лiкарських препаратiв. Однак, якщо застосовується традицiйна методика, варто ретельно контролювати дози, у противному випадку можуть виникнути неприємнi ускладнення (на практицi навiть строгий контроль доз не рятує вiд ускладнень). Узагалi говорячи, методи класичної медицини малоефективнi при лiкуваннi цього серйозного захворювання. Застосування методiв схiдної медицини дає стiйкий позитивний результат i повертає людини до комфортного стану. Методи схiдної медицини, застосовуванi при лiкуваннi подагри в клiнiцi, дають можливiсть нормалiзувати порушений обмiн речовин в органiзмi, полiпшується гормональний обмiн, зростають тканинний обмiн i проникнiсть судин, полiпшується кровопостачання тканин, активiзується процес вiдновлення на клiтинному рiвнi. Застосування точкового масажу, голкотерапiї й iнших зовнiшнiх методiв впливу разом з фiтопрепаратами дозволяє досягати стабiльно позитивних результатiв при лiкуваннi хворих, що страждають подагрою. РОЗДІЛ 2 . ПОРУШЕННЯ БІЛКОВОГО ОБМІНУ ПРИ ПОДАГРІ Ведучi патогенетичнi механiзми подагричної нефропатiї зв'язанi з пiдвищенням синтезу сечової кислоти в органiзмi, а також з розвитком дисбалансу мiж процесами канальцевої секрецiї i реабсорбцiї уратiв. Гiперпродукцiя сечової кислоти викликана дефiцитом гiпоксантин-гуанiнфосфорибозилтрансферази (ГГФТ). ГГФТ контролюється генами, локалiзованими в Х-хромосомi. Цим пояснюється той факт, що подагрою занедужують майже винятково особи чоловiчої статi. Повний дефiцит ГГФТ приводить до синдрому Леша-Найхена, що характеризується раннiм i особливо важким перебiгом подагри. Серед iнших варiантiв ювенiльної спадкоємної подагри - форми, викликанi мутацiєю канальцевого бiлка Тамма-Хорсфолла, нуклеарного печiночного фактора - RCAD (renal cyst and diabetes)-синдром (сполучення подагри з кистозною дисплазiєю нирок i iнсулiннезалежним цукровим дiабетом) [4]. До гiперурикемiї приводить також посилене внутрiшньоклiтинне руйнування аденозинтрифосфату (АТФ): дефект, властивий гликогенозу (І, ІІІ, V типу), уродженої нестерпностi фруктози, хронiчному алкоголiзмовi [1]. У той же час у бiльшостi хворих первинною подагрою виявляються порушення тубулярной функцiї нирок: зниження секрецiї, посилення рiзних фаз реабсорбцiї. Важливу роль у патогенезi грає сприяючий кристалiзацiї уратiв у сечi дефект канальцевого ацидогенезу [2]. Дефект виявляється утворенням при подагрi сечi з непохитно кислою реакцiєю (рн < 5). а також до ренальной гострої ниркової недостатностi (ГНН) за рахунок внутрiшньоканальцевої обструкцiї кристалами сечової кислоти (гострої сечокислої нефропатiї). Гiперурикемiя за рахунок активацiї ниркової ренiнангiотензинової системи i циклооксигенази-2 пiдсилює продукцiю ренiну, тромбоксана i фактора пролiферацiї гладеньм`язових клiтин судин, а також iндукує атерогенную модифiкацiю лiпопротеїнiв дуже низької щiльностi (ЛПДНЩ). У результатi розвивається аферентна артерiолопатiя з нирковою гiпертонiєю i наступним гломерулосклерозом i нефроангiосклерозом [5]. Уратний нефролiтiаз характеризується, як правило, двостороннiм ураженням, частими рецидивами каменеутворення, iнодi кораловидним нефролiтiазом. Уратнi каменi рентгенонегативнi, краще вiзуалiзуються на ехографiї. Ниркова колька супроводжується гематурiєю, уратною кристаллурiєю. При тривалiй нирковiй кольцi нефролiтiаз може ускладнитися атакою вторинного пiелонефриту, постренальної ГНН. При тривалому перебiгу приводить до гiдронефротичної трансформацiї нирок, пiонефрозу. Хронiчний тубулоiнтерстицiальний нефрит. Виявляється стiйким сечовим синдромом, що часто сполучиться з артерiальною гiпертонiєю. При цьому протеiнурiя, що не перевищує 2 г/л бiльш нiж у половини хворих, сполучиться з мiкрогематурiєю. Конкрементiв звичайно не виявляється, однак вiдзначаються епiзоди макрогематурiї з минущої олiгурiєю i азотемiєю, провокованою дегiдратацiєю. У 1/3 хворих виявляються двостороннi медулярнi кистi (0,5-3 cм у дiаметрi). Типово раннє приєднання гiпостенурiї i никтурiї, а також гiпертонiї з гломерулосклерозом. Артерiальна гiпертонiя звичайно носить контрольований характер. Поява важкоконтрольованої гiпертонiї свiдчить про прогресування гломерулосклерозу i нефроангиосклерозу або формуваннi атеросклеротического стенозу ниркових артерiй. При гострiй сечокислiй нефропатiї прогресує раптово олiгурiя, тупими болями в попереку з дизурiєю i макрогематурiєю, що нерiдко сполучаться з атакою подагричного артриту, гiпертонiчним кризом, приступом ниркової кольки. Олiгурiя супроводжується видiленням сечi червоно-бурого кольору (уратна кристалурiя). При цьому концентрацiйна здатнiсть нирок вiдносно збережена, екскрецiя натрiю iз сечею не збiльшена. Надалi олiгурiя швидко переходить в анурiю. При збiльшеннi внутрiшньоканальцевої обструкцiї утворенням численних уратних конкрементiв у сечових шляхах i в сечовому мiхурi азотемiя наростає особливо високими темпами, що дозволяє вiднести цей варiант до ургентної форми раптово наступаючої подагричної нефропатiї. Сприяють розвитку нефропатiї при подагрi фактори урикозурiя понад 700 мг/добу. Дiурез i зниження Ph сечi (X. Kappen, 1990). Масивна "екскрецiя" сечової "кислоти" може призвести до ураження тубулярного апарата нирок i вдруге - iнтерстицiя нирок. Пiзнiше може вiдбутися ушкодження гломерул з розвитком iмунокомплексного нефриту. Для подагри характерна перевага порушень канальцевих функцiй (особливе порушення концентрацiйної функцiї) над зниженням клубочкових. Найбiльш частою ознакою ниркової дисфункцiї при подагрi є протеїнурiя невеликого ступеня виразностi, що вiдзначається в 20-40% хворих подагрою i може бути непостiйної. Чим виразнiша клiнiка суглобної подагри, тим бiльш значне ураження нирок. При тофуснiй подагрi спостерiгається протеiнурiя, невеликi порушення концентрацiйної функцiї i зниження клубочковой фiльтрацiї. Згодом змiни в нирках поступово наростають. Серед клiнiчних проявiв подагри саме нефропатiя найчастiше визначає прогноз захворювання. Близько 10% хворих подагрою вмирають вiд ниркової недостатностi. При розвитку вираженої ниркової недостатностi iснує тенденцiя до нечастого розвитку гострих артритiв. Гемодiалiз також приводить до зниження суглобних "атак". За даними Шукуровой С. М. (1997), при ехолокацiї нирок змiни виявленi в 75,4% випадкiв. З найбiльшою частотою визначалися конкременти (у 1/3 нефролiтiаз був двостороннiм). У 23% випадкiв одночасно виявленi змiни в чашко-лоханкових сегментах i конкременти, що в сполученнi з лейкоцитурiєю дозволило обговорювати дiагноз супутнього пiелонефриту. Кистi нирок визначалися усього в 13% хворих. Ранiше розглядалося два можливих патогенетичних варiанти, по яких реалiзуються дефекти обмiну. Перший - порушення бiосинтезу пуринiв на рiзних його етапах, що приводить до гiперурикемiї, а надалi до розвитку подагричного артриту i вiсцеральних змiн. Друга гiпотеза припускала первинну ушкоджуючи дiю, гiперурикемiї на нирки з розвитком уратної нефропатiї i як наслiдок порушення екскрецiї бiлкiв, розвиток подагричного артриту i збiльшення вiсцерального ураження. Асоцiацiя гiперурикемiї з iншими компонентами МС, що часто зустрiчається в практицi i пiдтверджена численними дослiдженнями, дозволила припустити ще один механiзм. Інсулинорезисентнiсть, як первинної (генетично детермiнованої), так i вторинної (виникаючої на тлi ожирiння), зараз придiляється усе бiльш значна роль у розвитку МС, тому що вона прямо викликає появу iнших метаболiчних факторiв ризику. Думають, що пiдвищення рiвня МК у пацiєнтiв з iнсулiнорезистентнiстю i гiперiнсулiнемiєю обумовлене здатнiстю iнсулiну сповiльнювати клiренс МК у проксимальних канальцях нирок. Цей механiзм розглядається як одне з можливих пояснень розвитку гiперурикемiї i подагри в присутностi компонентiв МС. Уявлення, що розширюються, про подагру вносять корективи в типовий вигляд пацiєнта. Як правило, це людина середнього вiку з досить високим темпом життя i рiвнем iнтелекту (що асоцiюється з гiперурикемiєю), харчовими звичками, що сприяють переїданню, що страждає артерiальною гiпертензiєю i надлишковою вагою. У бiльшостi хворих при обстеженнi реєструються дислiпiдемiя, ознаки ІХС, порушення толерантностi до глюкози. Виявлено прямий кореляцiйний зв'язок мiж гiперурикемiєю i систолiчним i дiастолiчним АТ. При подагрi в бiльшому ступенi пiдвищуються показники дiастолiчного i середнiй АТ. Вибiр методу медикаментозного лiкування - нестероїднi протизапальнi препарати (НПЗП), колхицин, глюкокортикостероїди або власне протиподагрична терапiя (аллопуринол i урикозуричнi засоби) - залежить вiд варiанта (стадiї) подагри. В даний час по клiнiчнiй картинi видiляють чотири варiанти подагри: гострий подагричний артрит; мiжприступна ("iнтервальна") подагра; хронiчний рецидивирующий артрит; хронiчна тофусна подагра. Як правило, гострому подагричному артритовi передує безсимптомна гiперурикемiя. Немає однозначних рекомендацiй про призначення специфiчної терапiї в цей перiод. Ряд авторiв, посилаючись на данi про низьку частоту (2,7%) подагричних приступiв у пацiєнтiв з гiперурикемiєю протягом 5 рокiв, говорять про недоцiльнiсть лiкування безсимптомної гiперурикемiї. Однак вiдзначена пряма кореляцiя рiвня МК у кровi з виявленням кристалiв уратiв у суглобах у хворих подагрою в мiжприступний перiод може свiдчити на користь бiльш раннього й активного специфiчного лiкування. Можливо, стiйка гiперурикемiя, рефрактерна до немедикаментозних заходiв (дiєта, зниження ваги), уже служить показанням до терапiї, щоб попередити поразка бруньок i кардiоваскулярнi ускладнення. розвитком у цих суглобах дегенеративно-дистрофiчних змiн хряща, що сприяє вiдкладенню уратiв. У 15-20% випадкiв (а це чимало) подагричний артрит дебютує в iнших суглобах: гомiлковостопному, колiнному, ІІ-І плюснефалангових. У 5% випадкiв спостерiгається олiгоартрит. НПВП зберiгає актуальнiсть застосування колхицина. i фактор некрозу пухлин (TNF). Цитокiни викликають приплив у порожнину суглоба нейтрофiлiв, що вiдiграють центральну роль у патогенезi гострого артриту, i системнi запальнi явища (лихоманку, лейкоцитоз). Фагоцитованi нейтрофилами кристали уратiв, включаючи в лiзосоми, викликають бурхливе вивiльнення протеолiтичних ферментiв, синтез простагландинов, лейкотриенов i iнших медiаторiв запалення. Самi кристали уратiв є сильними активаторами компонентiв комплементу (фракцiї З3 i З4) i фактори Хагемана, приводячи через цей механiзм до каскаду реакцiй калiкреїнкiнинової системи. Знеболююча i протизапальна активнiсть, зв'язана з придушенням синтезу простагландинiв за допомогою iнгiбування циклооксигенази (ЦОГ), робить НПЗП препаратами вибору в лiкуваннi гострого приступу подагри. Поряд з iнгiбуванням ЦОГ актуальнi й iншi механiзми дiї НПЗП: пригнiчення функцiй нейтрофiлiв i взаємодiї лейкоцитiв з ендотелiєм судин, а також пригнiченням активацiї фактора транскрипцiї, що регулює синтез протизапальних медiаторiв (iнтерлейкiнiв 1, 6, 8 i TNF). Особливостi подагри (сполучення впливу, що ушкоджує, на ниркову тканину гiперурикемiю й артерiальної гiпертензiї) припускають деякi порушення функцiї нирок, i тому перевага вiддається НПЗП iз коротким перiодом напiввиведення - менш 6 год (диклофенак по 50 мг 4 рази в добу). Прийом НПЗП iз коротким перiодом напiввиведення супроводжується меншою частотою ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту, оскiльки дозволяє вiдновлюватися протекторному рiвневi простагландинiв. Значна кiлькiсть небажаних ефектiв i необхiднiсть попереднього монiторингу функцiї бруньок часто не дозволяють призначати колхицин у першу добу пiсля розвитку артриту. Розповсюджена схема призначення препарату по 0,5 мг щогодини (не бiльш 6 мг за 12 год.) до настання ефекту або розвитку небажаних ефектiв з боку шлунково-кишкового тракту (дiареї, блювоти) застосовна тiльки в пацiєнтiв без патологiї нирок. Частота небажаних ефектiв зростає при порушенiй нирковiй функцiї, саме в таких хворих частiше розвиваються гноблення кровотворення, проксимальна мiопатiя, пiдвищення концентрацiї креатинфосфокiнази. При неможливостi призначення НПЗП i колхицину через iндивiдуальну нестерпнiсть препаратiв, ниркової недостатностi або ознак гастропатии швидкий i стiйкий ефект досягається внутрiсуглобним або внутрiм'язовим введенням глюкокортикостероїдiв. Однак їх застосування обмежене в пацiєнтiв iз поруч супутнiх захворювань (артерiальною гiпертензiєю, цукровим дiабетом i порушенням толерантностi до глюкози). Мiжприступна ("iнтервальна") подагра - стадiя, що вимагає постiйного монiторингу й адекватної терапiї для запобiгання прогресування хвороби. Для цього перiоду характерне чергування гострих атак i ремiсiй, причому останнi створюють iлюзiю видужання. Пiд час вiдсутностi протиподагричної терапiї повторний приступ звичайно розвивається протягом першого року в 60% пацiєнтiв, 2 рокiв - у 78%. При зниженої екскрецiї уратiв, збереженої функцiї нирок i вiдсутностi сечових каменiв застосовують як урикозуричнi, так i урикостатичнi засоби. Визначення добової екскрецiї дозволяє зробити вибiр мiж призначенням цих груп препаратiв, видiливши ту невелику субпопуляцiю хворих, у яких виведення уратiв пiдвищене. Для хронiчного рецидивируючого артриту характерне скорочення "свiтлих промiжкiв" мiж атаками артриту i залучення в процес нових суглобiв. Ускладнюється сам перебiг приступу, збiльшуються вiсцеральнi прояви хвороби, можлива поява одиничних тофусiв. Хронiчна тофусна подагра – полiартикулярне ураження з формуванням множинних тофусiв, частiше в областi уражених суглобiв. Деякi автори рекомендують вiдносити до них, крiм пiдшкiрних вузликiв, сечокам`яна хвороба й уратна нефропатiя. Подагра з давнiх часiв сприймається як "хвороба достатку". У свiтлi сучасних представлень про захворювання це визначення цiлком вiдбиває суть комплексу метаболiчних порушень, що супроводжують порушення обмiну сечової кислоти. Тому стратегiя ведення пацiєнта повинна мiстити в собi скринiнг i корекцiю пуринового, лiпiдного i вуглеводного (у рядi випадкiв) обмiну, запобiгання розвитку кардiоваскулярних ускладнень. Було запропоновано S. Wallace et al. (1974), враховувати також особливостi перебiгу подагричного артриту – однобiчнае ураження І плюснефалангового суглоба, що супроводжується почервонiнням i болем, максимальний розвиток симптомiв у першу добу, асиметричнi змiни суглобiв на рентгенограмi, вiдсутнiсть флори при посiвi суглобної рiдини. При гострому приступi подагри звичайно вiдзначається пiдвищення рiвня сечової кислоти в кровi, але не є виключенням i нормальною величиною цього показника. Найбiльшу цiннiсть у дiагностицi подагри має поляризацiйна мiкроскопiя синовiальної рiдини й iнших тканин (наприклад, тофусiв), при якiй удається знайти характернi кристали уратiв, що мають голкоподiбну форму, i головне, своєрiднi вiдмiтнi свiтлооптичнi властивостi - негативна подвiйна променезаломлюванiсть i ряд iнших. Основне дiагностичне значення має виявлення внутрiшньоклiтинних кристалiв, а позаклiтинне їхнє розташування може супроводжуватися безсимптомною гiперурикемiєю (у 5%) або хронiчнiй нирковiй недостатностi (приблизно в 20%). Чутливiсть цього дослiдження складає 69%, специфiчнiсть близько 97% (C. Gordon et al., 1989). Гранична концентрацiя кристалiв уратiв у синовiальнiй рiдинi, ще доступна для iдентифiкацiї, складає близько 10 мкг/мл. Вiдомi випадки гострого артриту при подагрi, коли за допомогою поляризацiйної мiкроскопiї кристали уратiв не виявлялися внаслiдок їх невеликого розмiру, але виявлялися при електроннiй мiкроскопiї. Можливi помилки при наявностi в синовiальнiй рiдинi iнших кристалiв, зокрема лiпiдних. Особливо просто за допомогою поляризацiйної мiкроскопiї iдентифiкувати кристали уратiв у поверхово розташованих тофусах. ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА РОЗДІЛ 3. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 3. 1 Матерiали Основними матерiалами для проведення лабораторного дослiдження при подагрi використовуються кров та сеча. - 600-900 мг. Доцiльно проводити це дослiдження до дотримання дiєти i через 7 днiв пiсля неї (виключається м'ясо, м'яснi супи i соуси, птах, риба, бобовi, вiвсяна каша, чай, кава, какао, алкоголь). Одночасно визначають динамiку обсягу сечi, Ph сечi, рiвень сечової кислоти i креатинина в кровi. Установлено, що при пiдвищеннi добової екскрецiї уратiв iз сечею бiльш 1100 мг, ризик ураження нирок складає 50%. 3. 2 Умови проведення експерименту Найбiльше значення для дiагностики подагри має вмiст сечової кислоти в сироватцi кровi й добовiй сечi. Середнiй нормальний вмiст сечової кислоти в сироватцi кровi становить 150-350 мкмоль/л, у добовiй сечi – 3,8 ммоль/л. У перiод гострого нападу у хворих на подагру збiльшується ШОЕ, спостерiгаються лейкоцитоз, позитивна реакцiя на С-реактивний бiлок та iншi гострофазнi показники. У мiжнападному перiодi цi показники перебувають у межах норми, але можуть бути i слабкопозитивними. В аналiзах сечi в разi залучення до патологiчного процесу нирок вiдзначаються зниження її щiльностi, незначна альбумiнурiя, лейкоцитурiя, мiкрогематурiя. Важливими є показники проби Зимницького, оскiльки погiршення концентрацiйної здатностi нирок вказує на наявнiсть у хворого хронiчного iнтерстицiального нефриту з безсимптомним перебiгом, що поступово призводить до розвитку нефросклерозу, а згодом – i до ниркової недостатностi. Зважаючи на це, слiд перiодично дослiджувати вмiст у кровi хворих на подагру залишкового азоту, креатинiну й сечовини. Пiд час дослiдження застосовували препарати Флогоксиб-Здоров'я, капсули по 200 мг, та диклофенак натрiю, таблетки по 50 мг. Дослiдження проводили пiд час нападу гострого подагричного артриту та протягом наступних 6 мiс. Диклофенак натрiю – еталонний препарат сучасних НПЗП, засiб групи фенiлоцтової кислоти, ефект якого полягає у здатностi iнгiбувати фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Диклофенак натрiю – неселективний НПЗП, тобто блокує синтез як ЦОГ-2, що бере участь в бiосинтезi простагландинiв, якi iнiцiюють i пiдтримують запалення, так i ЦОГ-1, що каталiзує синтез простагландинiв, якi регулюють нормальнi життєвi функцiї органiзму, зокрема мають протекторну дiю на слизову оболонку шлунка, зумовлену їх здатнiстю знижувати шлункову секрецiю соляної кислоти й збiльшувати синтез цитопротекторних речовин. Це дає змогу пояснити природу основних побiчних ефектiв препарату – гастропатiй – ерозивних змiн слизової оболонки шлунка i вiддiлiв тонкого кишечнику, а iнодi й появи виразок, перфорацiй, кровотеч, що супроводжуються диспепсiєю, болями в епiгастрiї, нудотою, блюванням. Флогоксиб-Здоров'я – препарат iз групи коксибiв, механiзм дiї якого зумовлено високоселективним iнгiбуванням ЦОГ-2, що пригнiчує синтез прозапальних простагландинiв у вогнищi запалення. Завдяки низькiй спорiдненостi з ЦОГ-1 препарат у терапевтичних дозах не впливає на фiзiологiчнi процеси в тканинах ШКТ, що пов'язанi з ЦОГ-1. Показання до застосування: запальний та больовий симптомокомплекс при ревматоїдному артритi й остеоартрозi. РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Аналiз результатiв було проведено за лiтературними даними клiнiчних дослiджень Мухiна А. Н. Було пролiковано 60 хворих з гострим подагричним артритом. Усi пацiєнти пiд час надходження скаржилися на iнтенсивний рiзкий бiль у суглобах кiнцiвок (виразнiсть больового синдрому за вiзуально-аналоговою шкалою (VAS) становила 8-9 балiв), обмеження рухiв у них. Пiд час огляду хворих виявлялися припухлiсть, почервонiння, гiпертермiя та бiль при пальпацiї уражених суглобiв, болючiсть та обмеження обсягу рухiв у них. Було оцiнено лабораторнi данi: показники запалення в загальному аналiзi кровi – кiлькiсть лейкоцитiв, ШОЕ; рiвень серомукоїдiв та сечової кислоти. 30 хворим призначали дослiджуваний препарат Флогоксиб-Здоров'я по 200 мг через 8 год – 600 мг на добу. Контрольна група хворих iз 30 осiб отримувала препарат Диклофенак натрiю по 50 мг через 8 год – 150 мг на добу (табл. 1). До проведення дослiдження один хворий основної групи перiодично скаржився на бiль в епiгастрiї та нудоту в разi порушення дiєти, у контрольнiй групi таких пацiєнтiв було три. Таблиця 1. Розподiл хворих за групами Групи хворих Основна 30 Флюгоксиб-Здоров`я, капсули по 200 мг, по 1 капсулi тричi на добу 30 Пацiєнти контрольної групи вiдзначали припинення гострого болю в суглобах (4-5 балiв за шкалою VAS), незначне зменшення їх припухлостi й болючостi при пальпацiї через 2-3 днi. У 24 з них спостерiгалися такi побiчнi явища, як нудота, бiль в епiгастрiї, дiарея. У хворих, якi отримували Флогоксиб-Здоров'я, гострий бiль та мiсцевi ознаки запалення в суглобах (больовий синдром за шкалою VAS становив 4-5 балiв) зникали через 2-3 днi, побiчнi явища (дiарею) вiдзначено у трьох пацiєнтiв. Помiтних вiдмiнностей лабораторних показникiв в обох групах пiсля лiкування не виявлено (табл. 2). Таблиця 2 Клiнiко-лабораторнi показники хворих на падогричний артрит до та пiсля лiкування Показники До лiкування Пiсля лiкування До лiкування Пiсля лiкування Болi в суглобах (за шкалою VAS в балах) 8 - 9 4 - 5 8 - 9 4 - 5 9 /л 6,7 ± 0,17 6,9 ± 0,19 ШОЕ, мм/год 10 ± 0,77 10 ± 0,8 Серомукоїди, Од 0,408 ± 0,044 0,403 ± 0,039 483 ± 3,3 339 ± 0,4 481 ± 3,4 340 ± 0,39 Гастропатiї (кiлькiсть хворих) 1 3 3 24 1. Подагра – хронiчне захворювання, пов'язане з порушенням сечокислого обмiну – пiдвищенням умiсту в кровi сечової кислоти та вiдкладенням у тканинах кристалiв натрiєвої солi сечової кислоти (уратiв), що клiнiчно проявляється рецидивуючим гострим артритом та утворенням подагричних вузлiв (тофусiв). 2. Це досить поширене захворювання, на яке страждає 15% населення, переважно чоловiки. Перший напад подагри можливий у будь-якому вiцi, але в бiльшостi випадкiв – пiсля 40 рокiв. Серед чоловiкiв вiком 55-64 роки частота подагри становить 4,3-6,1%. В останнi роки в усiх країнах свiту спостерiгається збiльшення захворюваностi на подагру взагалi, а особливо в молодому вiцi (20-30 рокiв). У жiнок подагра, як правило, розвивається в перiод менопаузи. 3. Пiдвищене утворення сечової кислоти вiдбувається в разi надлишкового надходження пуринiв iз їжею, збiльшеного синтезу пуринiв, посиленого катаболiзму нуклеотидiв, поєднання цих механiзмiв. Пiдвищений синтез сечової кислоти у здорової людини супроводжується пiдвищеним її вмiстом у сечi. Недостатнє виведення сечової кислоти нирками може бути пов'язане зi зниженням клубочкової фiльтрацiї урату або його секрецiї канальцями, а також поєднанням цих причин. 4. Найпоширенiшою причиною вторинної гiперурикемiї є ниркова недостатнiсть, у результатi якої зменшується виведення сечової кислоти з органiзму. Пiдвищення сечової кислоти в кровi спостерiгається при таких захворюваннях, як псорiаз, мiкседема, гiперпаратиреоз, цукровий дiабет, хвороби кровi. iз патологiєю ШКТ та для тих, хто потребує тривалого застосування НПЗП. Флогоксиб-Здоров'я рекомендовано застосовувати в лiкуваннi гострого подагричного артриту в дозi 600 мг на добу (по 200 мг через 8 год). 1. Балкров И. М. Алломарон в лечении гиперурикемии// Клиническая фармакология и терапия. — 1993. Том 3, №1. — с. 35 3. Беневоленская Л. И., Бржизовский М. М. «Эпидемиология ревматических болезней».// Москва. «Медицина» — 1998. — с. 240 4. Вернон-Робиртс Б. «Клиническая ревматология». М.: Медицина. - 1990. 5. Вест С. Дж. Секреты ревматологии: Пер. с англ. – М.–СПб.: Изд-во БИНОМ – Невский Диалект, 1999. 6. Ганджа І. М., Коваленко В. М., Лисенко Г. І. та iн. Ревматологiя. – К.: Здоров’я, 1996. 7. Клиническая ревматология (руководство для практических врачей)/ Под ред. В. И. Мазурова. – СПб.: ООО Изд-во “Фолиант”, 2001. 8. Коваленко В. Н., Гуйда П. П., Латогус И. И. Диагностика и лечение ревматических болезней. – Харьков: Основа, 1999. 9. Максудова А. Н. Подагра. – М.: Медпресс, 2008. – 96 с. 10. Мухин М. А., Балкаров И. М., Лебедева М. В. Подагра – старые и новые проблемы// Рос. мед. журн. – 1998. – № 4. – С. 19–23. 11. Мухин Н. А. «Подагра вчера и сегодня».// «Клиническая медицина» — 1991. - №5. — с. 103-107 13. Мухин Н. А., Балкаров И. М., Максимов М. Л. Клинические проявления нарушений пуринового обмена в практике интерниста.// Тер. Архив. — 1994. - №1. — с. 35-39 14. Насонова В. А., Астапенко М. Г. «Клиническая ревматология. Руководство». - М.: Медицина. - 1989. 15. Насонова В. А. Диагностика и лечение подагры.// Тер. Архив. — 1987. - №4. — с. 3-7. 17. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения./ Под. ред. Коваленко В. М.; К.: Комполис – 1999 18. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения/ Под ред. В. М. Коваленко и Н. М. Шубы. – К.: ООО “Катран груп”, 2002. 19. Синяченко О. В., Баринов Э. Ф. Подагра. – Донецк: Изд-во Донецкого мед. университета, 1994. 20. Тареев Е. М., Сумароков А. В. «Внутренние болезни» . Т. 2, М.: Медицина. 1993. 21. Федорова Н. Е., Григорьева В. Д. Подагра: современные представления. Лечение на разных стадиях развития заболевания// Клин. мед. – 2002. – № 2. – С. 9–13.