Артерiальна гiпертензiя, ускладнена хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями: клiнiко-патогенетичнi особливостi та медикаментозне лiкування
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ iм. акад. М. Д. СТРАЖЕСКА
СЕРЕДЮК Вiталiй Несторович
УДК 616. 11-001. 46 + 616. 12-008. 331. 1 + 616-056. 52.
АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ, УСКЛАДНЕНА ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ, У ХВОРИХ З МЕТАБОЛІЧНИМИ ПОРУШЕННЯМИ:
Автореферат дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Київ – 2000
Робота виконана в Івано-Франкiвськiй державнiй
Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор
СВІЩЕНКО Евгенiя Петрiвна,
Інститут кардiологiї iм. акад. М. Д. Стражеска АМН України, м. Київ, завiдувач вiддiлом есенцiальної гiпертензiї;
академiк АМН України,
доктор медичних наук, професор
ДЗЯК Георгiй Вiкторович,
Захист дисертацiї вiдбудеться 31 жовтня 2000 р. о 1000
годинiна засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д26. 616. 01 при Інститутi кардiологiї iм. акад. М. Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення, 5).
З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Інституту кардiологiї iм. акад. М. Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, Київ, вул. Народного Ополчення, 5.
Автореферат розiсланий 27 вересня 2000 р.
Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради ДЕЯК С.І.
Актуальнiсть теми. Артерiальна гiпертензiя (АГ) продовжує залишатись однiєю з найбiльш актуальних проблем медицини. За даними ВООЗ частота АГ у дорослого населення сягає 15-25% (D. Levy et al., 1996). На Українi АГ становить 41% вiд усiх захворювань серцево-судинної системи. В популяцiйних дослiдженнях, проведених спiвробiтниками Інституту кардiологiї iм. акад. М. Д. Стражеска з iнтервалом в 16 рокiв (1977-1978 i 1993-1995), виявлено ряд несприятливих тенденцiй. Спостерiгається рiст захворюваностi на АГ у всiх вiкових групах. Залишається недостатньою iнформованiсть хворих щодо наявностi у них цього захворювання. Недостатньою є й ефективнiсть лiкування - тiльки у 16% хворих, яким призначали антигiпертензивну терапiю, лiкування було ефективним (В. Н. Коваленко, Е. П. Свищенко, И. П. Смирнова, 1999).
Одним з найбiльш частих i небезпечних ускладнень АГ є хронiчна серцева недостатнiсть (ХСН) (ВООЗ, 1997; M. R. Cowie et al., 1997). Результати Фремiнгемського дослiдження показали, що у осiб з високим артерiальним тиском (АТ) ризик розвитку ХСН у 2-4 рази вищий, нiж у осiб з нормальним АТ (W. Kannel, А. Belanger, 1991). На Українi ймовiрнiсть смертi хворих на ХСН упродовж року становить 10-15%, а протягом 5-ти рокiв - 40-70% (Л. Г. Воронков, 1994). Актуальним залишається питання ефективностi лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН. Вiдомо, що медикаментозне лiкування АГ зменшує число випадкiв серцевої недостатностi на 50% (ВООЗ, 1997). З iншого боку встановлено, що у 3-11% хворих АГ є рефрактерною до лiкування (Н. Каплан, 1996; В. И. Денисюк, В. К. Серкова, 1998 ). Доведено також, що у 20-30% хворих на ХСН ІІІ-ІV ФК (NYHA) виявляється рефрактернiсть до традицiйної терапiї петлевими дiуретиками (фуросемiд), iнгiбiторами ангiотензинперетворюючого фермента (АПФ) та серцевими глiкозидами (В. Ю. Мареев и соавт., 1987; М. А. Орынчак, 1990; H. Dargie, J. McMurray, P. Poole-Wilson, 1997).
Недивлячись на тiсний патогенетичний зв'язок мiж такими порушеннями метаболiзму, як iнсулiнорезистентнiсть, гiперiнсулiнемiя, зниження толерантностi до глюкози, дислiпiдемiя, абдомiнальне ожирiння (АО) та АГ, вiн не завжди враховується при лiкуваннi АГ. Вперше G. M. Reаven (1988) назвав це клiнiко-патофiзiологiчне поєднання "синдромом Х", пiзнiше N. Kaplan (1989) - "смертельним квартетом", оскiльки така комбiнацiя сприяє бiльш важкому перебiгу цих захворювань i збiльшенню смертностi населення в популяцiях (M. Laakso et al., 1993; S. Haffner, 1993; E. Feskens et al., 1995). В той же час питання щодо диференцiйованого пiдходу до лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями в лiтературi висвiтлено недостатньо.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Фрагмент роботи виконано в рамках НДР академiчної групи академiка АМН України, доктора медичних наук, професора Є. М. Нейка "Екологiчнi, генетичнi, патохiмiчнi та клiнiчнi аспекти iшемiчної хвороби серця, артерiальної гiпертензiї, виразкової хвороби та хронiчних гепатитiв серед населення Прикарпаття та розробка новiтнiх лiкувальних технологiй з використанням лiкарських засобiв української фармацевтичної промисловостi" (ВН 01. 02. 058. SIF. 99.), ІІ фази клiнiчного дослiдження препаратiв "Уфiбрату" та "Асцилiну" (Постанови Фармкомiтету МОЗ України №2 вiд 23. 02. 95р. i № 1 вiд 29. 01. 1998р.).
розробити скринiнговi критерiї дiагностики метаболiчного синдрому Х та патогенетично обгрунтувати диференцiйованi пiдходи до комплексного лiкування таких хворих.
1. Вивчити клiнiчнi особливостi артерiальної гiпертензiї, ускладненої хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями за показниками добового монiторингу артерiального тиску, кардiогемодинамiки i геометрiї серця, вуглеводного, лiпiдного, пуринового обмiнiв та функцiонального стану нирок.
2. Вивчити клiнiчну ефективнiсть та вплив на показники вуглеводного, лiпiдного i пуринового обмiнiв поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном у хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
3. Оцiнити клiнiчну ефективнiсть та вплив на показники вуглеводного, лiпiдного i пуринового обмiнiв поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном та дiуретичним фiтопрепаратом асцилiном у хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
4. Вивчити клiнiчну ефективнiсть та вплив на показники вуглеводного, лiпiдного i пуринового обмiнiв поєднаного чотирьохкомпонентного застосування еналаприлу, лозартану, асцилiну та уфiбрату у хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
5. Розробити критерiї дiагностики метаболiчного синдрома Х та диференцiйованого пiдходу до комплексного лiкування хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
Об'єкт дослiдження. Хворi на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями.
Предмет дослiдження. Артерiальна гiпертензiя, ускладнена хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями: клiнiко-патогенетичнi особливостi та медикаментозне лiкування.
для оцiнки метричних, об'ємних показникiв лiвого шлуночка та кардiогемодинамiки, методи iмунобiохiмiчного аналiзу та полум'яної фотометрiї для оцiнки змiн функцiонального стану печiнки, нирок i лiпiдного профiлю кровi, глюкозооксидазний метод для визначеня вмiсту глюкози у кровi, радiоiмунний метод для визначення рiвня iмунореактивного iнсулiну в кровi.
Наукова новизна одержаних результатiв. Погиблене вивчення клiнiко-метаболiчних та гемодинамiчних особливостей у хворих на АГ, ускладнену ХСН, iз абдомiнальним ожирiнням i дислiпiдемiєю дозволило встановити, що для таких хворих характернi ознаки iнсулiнорезистентностi у 80,6% випадкiв, на пiдставi чого у них верифiковано метаболiчний синдром Х. Причому у 37,1% випадкiв наявна базальна гiперiнсулiнемiя, у 43,5% випадкiв - латентна гiперiнсулiнемiя та порушення толерантностi до глюкози, якi виявляються лише в умовах навантаження глюкозою. Вперше встановлено, що артерiальна гiпертензiя, ускладнена ХСН, у хворих з метаболiчним синдромом Х перебiгає важче, iз переважанням прогностично несприятливих профiлiв АТ за варiантами "Недiпер" i "Найтпiкер" та найбiльш несприятливих типiв ремоделювання лiвого шлуночка - ексцентричної гiпертрофiї з переважно систолiчною дисфункцiєю мiокарда i, рiдше, концентричної гiпертрофiї з переважно дiастолiчною дисфункцiєю мiокарда. У таких хворих прискорюється розвиток симптомiв хронiчної серцевої недостатностi ІІІ ФК вiд моменту встановлення дiагнозу АГ, характерними є рефрактернiсть АГ i ХСН до лiкування та важкий перебiг не тiльки АГ, а i хронiчної серцевої недостатностi.
базальна та латентна гiперiнсулiнемiя, абдомiнальне ожирiння, дислiпiдемiя iз гiпертриглiцеридемiєю та гiперхолестеринемiєю i гiперурiкемiя.
Доведена доцiльнiсть поєднаного застосування iнгiбiтора ангiотензин- перетворюючого фермента та антагонiста АТ1 - рецепторiв до АІІ у хворих на АГ iз ХСН та метаболiчними порушеннями.
Обгрунтована необхiднiсть включення в комплексне лiкування рефрактерних АГ iз ХСН у хворих з метаболiчними порушеннями вiтчизняного фiтотерапевтичного препарату з дiуретичними та iнотропними властивостями "Асцилiну" i нового гiполiпiдемiчного препарату з групи фiбратiв "Уфiбрату".
Розроблено чотирьохкомпонентну методику лiкування артерiальної гiпертензiї, ускладненої хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями iз використанням еналаприлу, лозартану, асцилiну та уфiбрату, яка дозволяє не лише знизити АТ до цiльових значень, вiдкорегувати добовi профiлi артерiального тиску, покращити кардiогемодинамiку та до певної мiри геометрiю серця, але й суттєво покращити функцiональний стан нирок, досягнути корекцiї метаболiчних розладiв - дислiпiдемiї, гiперiнсулiнемiї та гiперурiкемiї.
синдромом Х в лiкувальний комплекс слiд включати еналаприл, лозартан, асцилiн та уфiбрат. При наявностi у хворого з метаболiчними порушеннями (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) без гiперiнсулiнемiї та дислiпiдемiї рефрактерних АГ iз ХСН доцiльно включати в лiкувальний комплекс еналаприл, лозартан i асцилiн. У випадку наявностi у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболiчних порушень (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) з дислiпiдемiєю в лiкувальний комплекс слiд включати еналаприл, лозартан i уфiбрат.
Розробленi методичнi пiдходи до лiкування хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями дозволяють пiдвищити ступiнь функцiональної та соцiальної реабiлiтацiї пацiєнтiв, покращити якiсть життя цих хворих.
Впровадження результатiв дослiдження. Результати дослiдження впровадженi у практику роботи терапевтичних i кардiологiчних вiддiлень Центральної мiської клiнiчної лiкарнi м. Івано-Франкiвська, обласного клiнiчного кардiологiчного диспансеру та ендокринологiчного вiддiлення обласної клiнiчної лiкарнi м. Івано-Франкiвська. Матерiали роботи використовуються в навчальному процесi на кафедрах терапевтичного профiлю Івано-Франкiвської державної медичної академiї. За матерiалами дисертацiї видано методичнi рекомендацiї "Метаболiчний синдром Х" та отримано 1 свiдоцтво на рацiоналiзаторську пропозицiю №19/2384 вiд 14. 12. 1999 року.
Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно проведений патентно-iнформацiйний пошук, здiйснено обстеження тематичних хворих, проведений добовий монiторинг артерiального тиску, розробленi i виконанi програми диференцiйованого лiкування всiх хворих, виконана статистична обробка результатiв дослiдження, оформлена дисертацiйна робота, пiдготованi до друку результати дослiдження. Висновки та практичнi рекомендацiї сформульованi автором разом з науковим керiвником.
"XIV з'їздi терапевтiв України" (Київ, 1998), "VIІ конгресi СФУЛТ" (Ужгород, 1999), науково-практичних конференцiях "Артерiальна гiпертензiя i вiк" (Київ, 1998), "Новi напрямки профiлактики, дiагностики та лiкування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999), республiканськiй науково-практичнiй конференцiї "Ефективнi методи лiкування захворювань серця, судин i iнших органiв" (Вiнниця, 1999), науковiй конференцiї лiкарiв-iнтернiв (Івано-Франкiвськ, 1998), 66 студенськiй науковiй конференцiї (Івано-Франкiвськ, 1997), включенi в матерiали "Fourteenth Scientific Meeting of the American Society of Hypertension" (США, 1999), "Ninth European Meeting on Hypertension" (Італiя, 1999), International Medical Students and Young Doctors Congress (Польша, 2000).
числi 3 у закордонних виданнях.
Обсяг i структура дисертацiї. Основний текст дисертацiї викладений на 164 сторiнках машинописного тексту. Дисертацiя iлюстрована 27 таблицями i 7 рисунками на 34 сторiнках, складається iз вступу, огляду лiтератури, матерiалу i методiв дослiдження, чотирьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку використаних джерел, який мiстить 134 джерел кирилицею та 197 латиницею, 12 додаткiв.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матерiал i методи дослiдження. Об'єктом дослiдження були 150 хворих (52 чоловiки, 98 жiнки) на есенцiальну АГ ІІ-ІІІ стадiї, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю ІІІ-IV ФК (NYHA) у вiцi 48-76 рокiв (середнiй вiк - 62,4±7,9 роки). У 118 хворих на АГ з ХСН вiдмiчалось абдомiнальне ожирiння i порушення лiпiдного, вуглеводного та пуринового обмiнiв. В дослiдження не включали хворих з цукровим дiабетом І або ІІ типу. У 32 хворих на АГ з ХСН не вiдмiчалось АО та iнших метаболiчних порушень - група порiвняння. Контрольну групу склали 10 здорових людей вiком 47-72 рокiв без захворювань серцево-судинної системи.
У 118 хворих з метаболiчними порушеннями вивчався вплив диференцiйованого лiкування з використанням iнгiбiтора АПФ (еналаприл), антагонiста АТ1 - рецепторiв до АІІ (лозартан), рослинного фiтодiуретика (асцилiн) та гiполiпiдемiчного засобу (уфiбрат) на динамiку клiнiчних симптомiв, лабораторних та iнструментальних показникiв АГ i ХСН. Базове лiкування включало дiуретик (фуросемiд), iнгiбiтор АПФ (еднiт, "Gedeon Richter", Угор.) та серцевий глiкозид (дiгоксин) в середнiх терапевтичних дозах iз врахуванням вiку хворих та типу дисфункцiї мiокарда i варiанта ХСН. Пiсля 3-х денного перiоду рандомiзацiї хворi включались в одну з 4 клiнiчних груп: І група - 34 хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями та ознаками рефрактерностi АГ i ХСН, якi отримували лише базову терапiю; ІІ група - 29 пацiєнтiв, яким крiм базової терапiї призначали антагонiст АТ1 -рецепторiв до АІІ - лозартан (козаар, "Merck, Sharp & Dohme", США) по 50 мг/добу; ІІІ група - 27 хворих, яким крiм базової терапiї призначали лозартан i вiтчизняний фiтодiуретичний засiб - асцилiн (ПП "Народна медицина Данила Зубицького") по 10 крапель 4 рази на добу; IV група - 28 хворих, яким крiм базової терапiї призначали лозартан, асцилiн та гiполiпiдемiчний засiб класу фiбратiв - уфiбрат в дозi 50 мг тричi на добу пiсля їжї. Курс стацiонарного лiкування складав 3 тижнi, амбулаторного - 3-5 мiсяцiв. Обстеження проводили до i упродовж курсу лiкування. Ефективнiсть лiкування оцiнювали з допомогою видiлених нами головних критерiїв за 5-ти бальною шкалою: 0 - вiдсутня (вiдсутнiсть змiн АТ, редукцiї ХСН до нижчого ФК), 1 - низька (зниження АТ менше як на 10% вiд вихiдного рiвня, тенденцiя до редукцiї ХСН), 2 - помiрна (зниження АТ на 10-20%, редукцiя ХСН на 1 нижчий ФК), 3 - висока (зниження АТ на 21-25%, редукцiя ХСН на 1 чи 2 нижчi ФК), 4 - дуже висока (зниження АТ бiльше як на 25%, редукцiя ХСН на 2 нижчi ФК).
Добовий монiторинг артерiального тиску (ДМАТ) виконували за допомогою апаратiв EBPM ("Innomed", Угор.) та ABPM-02 ("Meditech", Угор.) з використанням комп'ютерних програм INNOBASE - 1,2 i ABPMBASE - 1,32. Для оцiнки стану кардiогемодинамiки проводили двомiрну ехокардiографiю (апарати "Shimadzu-500", Яп. та "Sonoase-48000", Кор.) за стандартною методикою (Н. М. Мухарлямов и соавт., 1987). Видiляли наступнi типи геометрiї лiвого шлуночка (ЛШ): нормальну, концентричне ремоделювання (КРЛШ), концентричну гiпертрофiю (КГЛШ) i ексцентричну гiпертрофiю (ЕГЛШ) (А. Ganau et al, 1992).
Оцiнювали змiни функцiонального стану печiнки, нирок та лiпiдного профiлю кровi за загальновизнаними методиками i за допомогою методiв iмунобiохiмiчного аналiзу на бiохроматичному спектрофотометрi Stat-Fax 1904 Plus (Нiм.) та полум'яної фотометрiї на приладi "ПАЖ-3" (Рос.).
Пероральний тест на толерантнiсть до глюкози (ТТГ) проводили у всiх хворих, серед них у 94 хворих та в осiб контрольної групи з паралельним визначенням концентрацiї у кровi iмунореактивного iнсулiну (ІРІ, мкОд/мл). Вмiст глюкози у кровi визначали унiфiкованим глюкозооксидазним методом. Вмiст ІРІ у кровi натщесерце ("ІРІ-1") та через 2 години пiсля прийому глюкози ("ІРІ-2") визначали радiоiмунним методом з допомогою стандартних наборiв. З метою непрямої оцiнки iнсулiнорезистентностi розраховували вiдношення глюкоза/iнсулiн вiдповiдно натщесерце та пiсля навантаження глюкозою за F. Caro (1991).
"Stat Soft", США).
Результати дослiдження. При проведеннi ТТГ у 23 (37,10%) iз 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН i АО виявлено гiперiнсулiнемiю натщесерце i пiсля ТТГ з рiвнями "ІРІ-1" та "ІРІ-2" вищими за їх вмiст в контрольнiй групi - вiдповiдно у 2,7 та 3,1 рази (p<0,01). Також виявлено пiдвищення вмiсту глюкози натщесерце у 1,4 рази (p<0,05), пiсля ТТГ - у 1,6 рази (p<0,01), порiвняно iз контролем. Поряд iз пiдвищенням рiвня ІРІ та глюкози у них спостерiгалось значне зниження вiдношення глюкоза/iнсулiн як натщесерце - у 2,1 рази, так i пiсля ТТГ - у 2,3 рази в порiвняннi з контролем (p<0,01). У 27 (43,55%) iз 62 (100,0%) пацiєнтiв рiвнi ІРІ та глюкози натщесерце не вiдрiзнялись вiд таких у контролi (p>0,05), але пiсля ТТГ зростали вiдповiдно в 2,4 (p<0,01) та 1,5 рази (p<0,05) проти їх значень у контрольнiй групi, що розцiнювалось нами як прояв латентної iнсулiнорезистентностi з гiперiнсулiнемiєю та порушенням толерантностi до глюкози. Пiдтвердженням цього було зменшення у них вiдношення глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ - у 1,9 рази, порiвняно iз аналогiчним показником у контрольнiй групi (p<0,01).
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО характернi ознаки iнсулiнорезистентностi з базальною чи латентною гiперiнсулiнемiєю та порушенням толерантностi до глюкози у 80,65% випадках.
У решти 12 (19,35%) iз 62 (100,0%) хворих на АГ з ХСН i АО рiвнi ІРІ та глюкози у кровi натщесерце i пiсля ТТГ не перевищували такi у контрольнiй групi (p>0,05). Тобто, менше, нiж в 20% випадкiв у хворих на АГ iз ХСН i АО вiдсутня гiперiнсулiнемiя та збережена толерантнiсть до глюкози.
та лiпiдного обмiнiв не вiдрiзнялись вiд таких у контрольнiй групi (p>0,05).
При аналiзi показникiв лiпiдного спектру кровi нами виявлено у хворих з базальною та латентною гiперiнсулiнемiєю змiшану форму дислiпiдемiї ІІб типу (D. Fredrickson et al., 1967; D. Erklenes, 1998) з одночасним пiдвищенням вмiсту триглiцеридiв (ТГ) до (2,96±0,59) ммоль/л, загального холестерину (ХС) до (6,64±0,35) ммоль/л i бета-лiпопротеїдiв (-ЛП) до (5,13±0,78) ммоль/л проти (0,83±0,10) ммоль/л, (3,70±0,24) ммоль/л, (2,64±0,19) ммоль/л вiдповiдно у контрольнiй групi (p<0,01).
У 12 (19,35%) iз 62 (100,0%) хворих з АГ, ХСН та АО, але без явищ iнсулiнорезистентностi спостерiгалась гiпертриглiцеридемiя iз збiльшенням вмiсту в кровi ТГ до (2,54±0,23) ммоль/л при межових значеннях ХС - (5,70±0,21) ммоль/л i -ЛП - (3,98±0,13) ммоль/л.
Отже, для хворих на АГ, ускладнену ХСН, iз АО та гiперiнсулiнемiєю характернi гiпертриглiцеридемiя iз гiперхолестеринемiєю, що є особливiстю дислiпiдемiї при метаболiчному синдромi Х (М. А. Оринчак, М. З. Юрак, 1997; К. Kario et al., 1996). У хворих на АГ, ускладнену ХСН, з АО без гiперiнсулiнемiї також спостерiгаються порушення лiпiдного обмiну.
хворих було верифiковано метаболiчний синдром Х.
При проведеннi багатофакторного регресiйного аналiзу та парного факторного кореляцiйного аналiзу нами встановлено, що найбiльш сильними кореляцiйнi зв'язки були мiж факторами, якi характеризують iнсулiнорезистентнiсть (вiдношення глюкоза/iнсулiн натщесерце i пiсля ТТГ) та гiперiнсулiнемiю (рiвень ІРІ натщесерце i пiсля ТТГ) з одного боку i рiвнями систолiчного АТ (САТ) (r=+0,79;0,54;0,68;0,52 вiдповiдно) та дiастолiчного АТ (ДАТ) (r=+0,73;0,42;0,56;0,49 вiдповiдно), ступенем АО (r=+0,75;0,67;0,71;0,59 вiдповiдно), вираженiстю гiпертрофiї лiвого шлуночка (ГЛШ) (r=+0,70;0,51;0,68;0,54 вiдповiдно), вмiстом у кровi ТГ (r=+0,78;0,56;0,74;0,70 вiдповiдно) i ХС (r=+0,67;0,35;0,66;0,59 вiдповiдно), з iншого боку (p<0,05).
вищий вмiст загального ХС i ТГ у кровi та бiльша тривалiсть АГ, порiвняно iз хворими з латентною (стимульованою) гiперiнсулiнемiєю (p<0,05) та хворими з нормальними рiвнями ІРІ (p<0,01). Крiм того, встановлено, що вираженiсть ГЛШ зростає паралельно iз збiльшенням рiвня ІРІ у кровi. Доведений зв'язок вираженостi ГЛШ з базальним та стимульованим рiвнем ІРІ пiдтверджує його значення як важливого чинника розвитку гiпертрофiї мiокарда (Л. Г. Богданова, Е. П. Свищенко, Е. Г. Купчинская, 1997; Ю. В. Зимин и соавт., 1998; J. Diez et al., 1995).
<0,001), ТГ (r=+0,74; p<0,001), загального XC (r=+0,62; p<0,01), CАТ (r=+0,66; p<0,01), ДАТ (r=+0,63; p<0,01) i ГЛШ (r=+0,73; p<0,001).
Аналiз показника вмiсту сечової кислоти у кровi виявив, що у 53 (44,92%) iз 118 хворих спостерiгалась гiперурiкемiя (> 6,5 мг/дл). Причому, у 50 (94,34%) iз 53 (100,0%) хворих з гiперурiкемiєю був наявним метаболiчний синдром Х. Встановлено також, що вмiст сечової кислоти у кровi корелює iз базальним рiвнем ІРІ (=+0,611; p<0,01), вiдношенням глюкоза/iнсулiн натщесерце (=+0,672; p<0,01), ступенем АО (=+0,645; p<0,01), вмiстом ТГ (=+0,532; p<0,05), САТ (=+0,518; p<0,05) i ДАТ (=+0,668; p<0,01). Цi данi пiдтверджують, що гiперурiкемiя є компонентом метаболiчного синдрому Х (R. DeFronzo et al., 1991; J. Hail et al., 1992).
Крiм того, виявлено кореляцiйнi взаємозв'язки мiж функцiональним класом ХСН та вираженiстю метаболiчних порушень: рiвнем ІРІ у кровi натщесерце (=+0,729; p<0,01), вiдношенням глюкоза/iнсулiн натщесерце (=+0,741; p<0,01), рiвнем ІРІ у кровi пiсля ТТГ (=+0,534; p<0,05), вiдношенням глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ (=+0,629; p<0,01), ступенем АО (=+0,678; p<0,01), вмiстом у кровi загального ХС (=+0,592; p<0,05), ТГ (=+0,413; p<0,05) i сечової кислоти (=+0,495; p<0,05).
При аналiзi показникiв ДМАТ встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, на фонi метаболiчного синдрому Х характерним є збiльшення рiвнiв САТ, ДАТ, середньогемодинамiчного АТ (СГТ), показникiв "навантаження тиском", варiабельностi АТ i швидкостi приросту АТ зранку вiдносно до групи порiвняння (p<0,05). Артерiальна гiпертензiя у хворих з метаболiчним синдромом Х характеризується важким перебiгом в 27 (54,0%) випадках. Для таких хворих характерним є переважання прогностично несприятливих профiлiв АТ за варiантами "Недiпер" у 21 (42,0%) випадках та "Найтпiкер" - у 16 (32,0%) випадках, що узгоджується з даними Г. В. Дзяка, Т. М. Грiнченка (1999).
Зокрема, ХСН IV ФК виявлено у 30 (60,0%) хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х, проти 12 (37,5%) пацiєнтiв групи порiвняння.
При аналiзi показникiв ЕхоКГ у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х виявлено ЕГЛШ з переважно систолiчною дисфункцiєю мiокарда (СДМ) у 23 (46,0%) випадках проти 7 (21,87%) випадкiв у групi порiвняння (p<0,05), а КГЛШ з переважно дiастолiчною дисфункцiєю мiокарда (ДДМ) - у 17 (34,0%) випадках, порiвняно iз 14 (43,75%) випадками в групi порiвняння (p>0,05).
Встановлено, що для хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчним синдромом Х характерними є бiльш вираженi змiни функцiонального стану нирок, порiвняно iз хворими без метаболiчних порушень. Так, в дослiджуванiй групi виявлено зменшення швидкостi клубочкової фiльтрацiї на (22,30±4,19)% та екскрецiї натрiю з сечею на (19,65±3,28)% вiдносно групи порiвняння (p<0,05).
Таким чином, важкiсть та рефрактернiсть ХСН, прискорений розвиток набрякового синдрому у хворих на АГ з метаболiчним синдромом Х зумовленi рефрактернiстю АГ до антигiпертензивної терапiї та перевантаженням серця тиском; збiльшенням перед- i пiслянавантаження на серце; формуванням найбiльш прогностично несприятливих типiв ремоделювання ЛШ - ексцентричної ГЛШ з переважанням систолiчної дисфункцiї мiокарда i, рiдше, концентричної ГЛШ з переважанням дiастолiчної дисфункцiї мiокарда; зниженням швидкостi клубочкової фiльтрацiї; базальною чи латентною гiперiнсулiнемiєю, АО, дислiпiдемiєю та гiперурiкемiєю.
Аналiз динамiки симптомiв АГ i ХСН виявив кращу клiнiчну ефективнiсть лiкування при включеннi антагонiста АТ1 - рецепторiв до АІІ лозартану до базової терапiї. Так, у хворих ІІ групи пiсля 3-х тижневого курсу лiкування (базова терапiя + лозартан) покращився клiнiчний стан хворих та вiдбулась редукцiя ХСН до нижчого ФК в 25 (86,21%) випадках проти 26 (76,47%) хворих І групи (базова терапiя). Дуже висока та висока клiнiчна ефективнiсть проведеного лiкування спостерiгалась у 17 (58,62%) випадках в ІІ групi проти 15 (44,12%) хворих в І групi.
При аналiзi показникiв ДМАТ встановлено, що в І групi хворих через 3 тижнi лiкування вдалося знизити СГТ бiльше як на 25% (дуже висока ефективнiсть) вiдносно вихiдного значення лише у 4 (11,77%) випадках, а на 21-25% (висока ефективнiсть) - у 10 (29,41%) хворих. Тобто добра ефективнiсть лiкування в І групi хворих була у 14 (41,18%) випадках. В той же час, у ІІ групi хворих виявлено бiльш виражений антигiпертензивний ефект. Так, зниження СГТ бiльше як на 25% вiдмiчено у 6 (20,69%) випадках, а на 21-25% - у 11 (37,93%) хворих. Тобто добра ефективнiсть була в 17 (58,62%) випадках. Одночасно, у цих хворих виявлено зменшення середньодобових показникiв пiдвищеної варiабельностi САТ на (37,89±9,63)% (р<0,05) та ДАТ - на (32,16±8,54)% (р<0,05); показникiв "навантаження тиском": iндексу часу САТ на (37,16±9,23)% (р<0,05) та ДАТ - на (40,30±8,51)% (р<0,05), iндексу площi САТ на (49,62±7,94)% (р<0,001) та ДАТ - на (52,77±8,43)% (р<0,001); показникiв приросту САТ зранку на (50,46±5,79)% (р<0,05) та ДАТ - на (45,39±4,62)% (р<0,05); показникiв швидкостi приросту САТ зранку на (55,28±8,06)% (р<0,05) та ДАТ - на (52,25±7,39)% (р<0,05). Через 3-5 мiсяцiв базове лiкування з приєднанням лозартану у 21 (72,41%) хворих приводило до нормалiзацiї добового профiлю АТ та зниження СГТ бiльш як на 25% вiдносно вихiдного рiвня у 5 (17,24%) випадках, а на 21-25% - у 16 (55,17%) випадках. Отже, базове лiкування з приєднанням лозартану сприяє досягненню доброго i стiйкого антигiпертензивного ефекту вже через 3 тижнi лiкування, який залишається стабiльним i через 3-5 мiсяцiв лiкування.
При аналiзi показникiв ЕхоКГ встановлено бiльшу частоту позитивного впливу базового лiкування з приєднанням лозартану (ІІ група) - у 24 (82,76%) випадках, причому незалежно вiд характеру ремоделювання ЛШ, порiвняно iз ефектом лише базової терапiї (І група) - у 25 (73,53%) випадках переважно у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ. При цьому, у 15 (51,72%) хворих ІІ групи з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ виявлено достовiрно бiльший ступiнь зменшення показникiв Длп на (5,12±0,84)%, КДР - на (6,43±1,29)%, КСР - на (5,37± 1,16)%, КДО - на (5,64±1,06)%, ТЗСЛШд - на (6,37±1,49)% та ММЛШ i ІММЛШ - вiдповiдно на (6,32±1,57)% та (6,84±1,25)% у порiвняннi iз аналогiчними показниками у 17 (50,0%) хворих І групи (p<0,05). У 9 (31,03%) хворих ІІ групи з ЕГЛШ та СДМ, як i у хворих з КРЛШ, КГЛШ та ДДМ, спостерiгалась позитивна динамiка показникiв ЕхоКГ пiд впливом базового лiкування з включенням лозартану, тодi як базова терапiя виявилась менш ефективною - у 8 (23,53%) випадках. Так, в ІІ групi хворих вiдмiчався бiльший ступiнь зменшення показникiв Длп на (5,18±0,76)%, КДО - на (7,81±1,59)%, КСО - на (5,32±1,14)%, КДІ - на (4,95± 0,61)%, КСІ - на (7,03±1,80)% та ІММЛШ - на (6,0±1,12)% у порiвняннi iз аналогiчними показниками в І групi хворих (p<0,05). Базове лiкування з приєднанням лозартану крiм дiастолiчної функцiї незначно покращувало систолiчну функцiю мiокарда у хворих як з ДДМ, так i з СДМ (p>0,05).
Отже, вплив базової терапiї з включенням лозартану на функцiональний стан серця у хворих як з ДДМ, так i з СДМ реалiзується через покращення геометрiї ЛШ, гемодинамiчне розвантаження серця за рахунок збалансованого зменшення перед- i пiслянавантаження на серце, регресiї гiпертрофiї ЛШ та зменшення проявiв як дiастолiчної, так i систолiчної дисфункцiї серця. Причому, така терапiя виявляє бiльший позитивний вплив, нiж базове лiкування без приєднання лозартану.
Бiльш виражений вплив поєднаного застосування еналаприлу з лозартаном вiдмiчався i при аналiзi лабораторних показникiв. Крiм того, в ІІ групi хворих вiдмiчалось зниженння в кровi вмiсту сечової кислоти на (10,70±1,19)% (р<0,05), тодi як в І групi хворих цей показник не змiнювався (р>0,05).
При аналiзi впливу комбiнацiї еналаприлу з лозартаном на вуглеводний обмiн встановлено, що у 9 (81,82%) iз 11 хворих з базальною гiперiнсулiнемiєю спостерiгалось зменшення вмiсту ІРІ пiсля ТТГ на (28,85±6,72)% (p<0,05), порiвняно iз значенням до лiкування. У 10 (76,92%) iз 13 хворих з латентною (стимульованою) гiперiнсулiнемiєю пiсля ТТГ вiдмiчено зменшення вмiсту ІРІ на (21,20±7,18)% у порiвняннi iз значенням показника до лiкування (p<0,05). Пiд впливом лiкування у хворих з базальною гiперiнсулiнемiєю спостерiгалось зростання вiдношення глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ на (30,78±7,35)% (p<0,05), а у хворих iз латентною гiперiнсулiнемiєю - лише тенденцiя до його зростання на (20,51±10,43)% (p>0,05), що свiдчить про зменшення ступеня iнсулiнорезистентностi (Ю. В. Зимин и соавт., 1998; F. Caro, 1991) i покращення утилiзацiї глюкози тканинами пiд впливом еналаприлу (А. Shamiss et al., 1995; Н. Vuorinen-Markkola et al., 1995) i лозартану (А. Moan et al.,1995; J. Navarro-Cid et al. , 1995).
Таким чином, одержанi результати пiдтверджують поодинокi данi щодо кращої клiнiчної ефективностi лiкування при зниженнi активностi ренiн-ангiотензин-альдостеронової системи шляхом блокади АПФ (еналаприл) разом з рецепторами 1-го типу до АІІ (лозартан) у хворих на АГ (A. Avanza et al., 2000) та ХСН ( B. Pitt et al., 1996; G. Hamroff et al. 1997 ). Проте, бажану динамiку клiнiчних, iнструментальних i лабораторних показникiв у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями при курсовому 3-х тижневому лiкуваннi ми спостерiгали лише у 17 (58,62%) випадках.
хворих (базова терапiя + лозартан). Так, у хворих ІІІ групи (базова терапiя + лозартан + асцилiн) пiсля 3-х тижневого курсу лiкування покращився клiнiчний стан хворих та вiдбулась редукцiя ХСН до нижчого ФК в 24 (88,89%) випадках. При цьому, дуже висока та висока клiнiчна ефективнiсть проведеного лiкування спостерiгалась у 19 (70,37%) випадках в ІІІ групi, проти 17 (58,62%) хворих в ІІ групi.
Терапевтичний ефект асцилiну обумовлений, головним чином, покращенням функцiонального стану нирок, а також кардiогемодинамiки i скоротливостi мiокарда. Про це свiдчить позитивна динамiка набрякового синдрому. Зокрема, у хворих ІІІ групи з дуже високою та високою ефективнiстю лiкування на 7-10 день терапiї спостерiгалось значне зростання добового дiурезу - на (72,41±8,65)% (p<0,05), що супроводжувалось суттєвим зменшенням периферiйних набрякiв та зниженням маси тiла на (15,74±5,38)% (р<0,05). При аналiзi показникiв функцiонального стану нирок у них виявлено зростання хвилинного дiурезу на (40,63± 7,85)% (р<0,05) та клубочкової фiльтрацiї на (31,28±5,26)% (р<0,05), що було бiльше вiдповiдно на (24,97±5,76)% та (28,65±6,19)%, порiвняно iз аналогiчними показниками у хворих ІІ групи (р<0,05). У хворих ІІІ групи поряд iз покращенням фiльтрацiйної здатностi нирок виявлено зменшення ступеня електролiтних порушень. Зокрема, зменшувався рiвень натрiю в кровi i зростав натрiйурез (p<0,05), тодi як вмiст калiю у кровi та екскрецiя його з сечею вiрогiдно не змiнювались (p>0,05). Покращувалась азотвидiльна функцiя нирок. Причому, в ІІІ групi хворих цi змiни були вираженi в бiльшiй мiрi, порiвняно iз ІІ групою хворих (p<0,05).
У хворих ІІІ групи через 3-5 мiсяцiв лiкування спостерiгалось бiльш iнтенсивне зменшення дiаметру ЛП, метричних i, особливо, об'ємних показникiв ЛШ та показникiв перед- i пiслянавантаження при всiх типах ремоделювання ЛШ в порiвняннi iз ІІ групою хворих (p<0,05). Вiдмiчалась також бiльш виражена регресiя гiпертрофiї ЛШ в ІІІ групi, порiвняно iз ІІ групою хворих (p<0,05). У ІІІ групi хворих з СДМ показник ФВ зрiс на (7,51±2,49)% (p<0,05), тодi як в ІІ групi спостерiгалась лише тенденцiя до збiльшення ФВ (p>0,05). Асцилiн в комплексному лiкуваннi не впливав на показники толерантностi до глюкози та лiпiдного спектру кровi.
Таким чином, приєднання фiтодiуретика асцилiну до комбiнацiї з iнгiбiтора АПФ та антагонiста АТ1 - рецепторiв до АІІ дозволяє, поряд iз зниженням АТ i нормалiзацiєю показникiв ДМАТ та корекцiєю параметрiв iнтракардiальної гемодинамiки, покращити функцiональний стан нирок i нормалiзувати порушення вмiсту електролiтiв у кровi та добовiй сечi, що веде до суттєвого зменшення або ж лiквiдацiї рефрактерностi АГ та ХСН до базової терапiї, але не впливає на показники вуглеводного обмiну i лiпiдного спектру кровi.
При аналiзi впливу приєднання уфiбрату до лiкувального комплексу (IV група) встановлено, що корекцiя метаболiчних порушень за допомогою уфiбрату сприяє деякому посиленню ефекту базової терапiї ХСН з включенням лозартану i асцилiну. Так, при аналiзi динамiки симптомiв АГ i ХСН встановлено, що у 25 (89,29%) хворих IV групи пiсля лiкування покращився клiнiчний стан хворих та вiдбулась редукцiя ХСН до нижчого ФК. Проте, вiдсоток осiб з дуже високою та високою ефективнiстю проведеного лiкування в IV групi був дещо бiльшим - 21 (75,0%) випадок, порiвняно iз хворими ІІІ групи (базова терапiя + лозартан + асцилiн) - 19 (70,37%) випадкiв.
При аналiзi показникiв ДМАТ виявлено, що приєднання уфiбрату у хворих IV групи сприяло досягненню доброго антигiпертензивного ефекту у 21 (75,0%) хворого IV групи в порiвняннi iз 17 (62,96%) хворими ІІІ групи.
з включенням уфiбрату сприяв бiльш значнiй корекцiї гiперурiкемiї, порiвняно iз хворими ІІІ групи. Так, пiсля лiкування у хворих IV групи вiдзначалось достовiрне зниження у кровi вмiсту сечової кислоти на (21,37±5,64)% (р<0,05), а у хворих ІІІ групи - лише на (11,32±1,76)% (р<0,05) у порiвняннi iз вихiдними рiвнями.
При аналiзi показникiв вуглеводного обмiну в IV групi виявлено суттєве їх покращення пiд впливом приєднання уфiбрату. Так, через 3-5 мiсяцiв комплексного лiкування у 10 (83,33%) iз 12 хворих з базальною гiперiнсулiнемiєю спостерiгалось зниження вмiсту ІРІ натщесерце на (17,49±3,80)% (p<0,05) та пiсля ТТГ - на (27,83±5,68)% (p<0,05), порiвняно iз значеннями до лiкування. У 12 (42,85%) хворих iз латентною (стимульованою) гiперiнсулiнемiєю пiсля ТТГ спостерiгалось зменшення рiвня ІРІ на (29,15±6,27)% (p<0,05) в порiвняннi iз значенням до лiкування. При цьому у хворих як з базальною, так i з латентною гiперiнсулiнемiєю спостерiгалось достовiрне зростання вiдношення глюкоза/iнсулiн пiсля ТТГ на (45,21±8,23)% (p<0,05) i (34,79±9,60)% (p<0,05) вiдповiдно.
Отже, застосування уфiбрату поряд з еналаприлом, лозартаном, асцилiном сприяє значному зменшенню ступеня iнсулiнорезистентностi та компенсаторної гiперiнсулiнемiї, якi є патогенетичними механiзмами розвитку АГ та ХСН у хворих з метаболiчним синдромом Х.
При аналiзi гiполiпiдемiчної ефективностi уфiбрату встановлено, що через 3-5 мiсяцiв у 23 (82,15%) хворих IV групи спостерiгалось достовiрне зниження загального ХС на (15,60±4,76)% (p<0,05), -ЛП - на (16,52±6,58)% (p<0,05) та ТГ - на (29,84±8,17)% (p<0,05), порiвняно iз вихiдними значеннями. Отже, уфiбрат володiє переважно гiпотриглiцеридемiчною властивiстю, що характерно для класу фiбратiв (Л. Т. Мала, О. В. Жмуро, 1995; М. И. Лутай и соавт., 1998).
При проведеннi кореляцiйного аналiзу в IV групi хворих виявлено кореляцiйнi зв'язки мiж зниженням рiвня у кровi ТГ та ІРІ натщесерце (r=+0,745; p<0,001) i мiж зменшенням вмiсту загального ХС та ІРІ натщесерце (r=+0,531; p<0,05), що, можливо, свiдчить про вiдновлення кiлькостi i чутливостi iнсулiнових рецепторiв за рахунок зменшення вмiсту ТГ i лiпопротеїдiв низької густини у кровi (Ю. С. Титков, 1991) пiд впливом уфiбрату.
Таким чином, при одночасниму впливi на рiзнi патогенетичнi ланки АГ, ускладненої ХСН, з метаболiчними порушеннями шляхом блокади АПФ та АТ1 - рецепторiв до АІІ, збiльшення швидкостi клубочкової фiльтрацiї та корекцiї метаболiчних порушень вдається добитись найвищої клiнiчної ефективностi (75%). Лiкувальний комплекс з еналаприлу, лозартану, асцилiну i уфiбрату сприяє не тiльки суттєвому зниженню добових рiвнiв АТ i корекцiї добових профiлiв АТ, покращенню кардiогемодинамiки та геометрiї ЛШ, функцiонального стану нирок, а й нормалiзацiї лiпiдного спектру кровi, зменшенню гiперiнсулiнемiї та гiперурiкемiї, що веде до зняття, або ж суттєвого зменшення рефрактерностi АГ та ХСН до базової терапiї.
скринiнговi критерiї дiагностики метаболiчного синдрому Х та диференцiйованi пiдходи до лiкування таких хворих, що в сукупностi вирiшує актуальну задачу сучасної кардiологiї.
2. Для хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладнену хронiчною серцевою недостатнiстю, iз абдомiнальним ожирiнням та дислiпiдемiєю характернi ознаки iнсулiнорезистентностi у 80,6% випадках, причому в 37,1% випадках наявна базальна гiперiнсулiнемiя, у 43,5% - латентна гiперiнсулiнемiя та порушення толерантностi до глюкози, якi виявляються лише в умовах навантаження глюкозою, що свiдчить про наявнiсть у них метаболiчного синдрому Х. Особливостями артерiальної гiпертензiї у таких хворих є важкий її перебiг з рефрактернiстю до антигiпертензивної терапiї, переважання прогностично несприятливих профiлiв АГ за варiантами "Недiпер" (42,0%) та "Найтпiкер" (32,0%), формування найбiльш прогностично несприятливих типiв ремоделювання лiвого шлуночка - ексцентричної гiпертрофiї з переважно систолiчною дисфункцiєю мiокарда (46,0%) та концентричної гiпертрофiї з переважно дiастолiчною дисфункцiєю мiокарда (34,0%) у порiвняннi iз хворими на АГ, ускладнену ХСН, без метаболiчних порушень.
3. Для перебiгу хронiчної серцевої недостатностi у хворих з метаболiчним синдромом Х характерним є прискорений розвиток симптомiв хронiчної серцевої недостатностi ІІІ ФК вiд моменту встановлення дiагнозу АГ, рефрактернiсть ХСН до терапiї та важкий перебiг хронiчної серцевої недостатностi.
4. Застосування багатофакторного регресiйного аналiзу, парного факторного кореляцiйного аналiзу та непараметричного рангового кореляцiйного аналiзу дозволило розташувати фактори ризику важкого перебiгу АГ i ХСН, формування їх рефрактерностi до терапiї та прискореного розвитку набрякового синдрому у хворих з метаболiчним синдромом Х по своїй значимостi в наступному порядку: базальна гiперiнсулiнемiя, латентна гiперiнсулiнемiя, абдомiнальне ожирiння, гiпертриглiцеридемiя, гiперхолестеринемiя i гiперурiкемiя.
5. Поєднане застосування iнгiбiтора ангiотензинперетворюючого фермента (еналаприл) i антагонiста рецепторiв ангiотензину ІІ (лозартан) сприяє отриманню доброго i стiйкого антигiпертензивного ефекту вже через 3 тижнi лiкування у 58,6% осiб, а через 3-5 мiсяцiв - у 72,4% випадкiв, нормалiзацiї добового профiлю АТ, покращенню кардiогемодинамiки та геометрiї серця, функцiонального стану нирок, помiрному зменшенню гiперiнсулiнемiї та гiперурiкемiї.
6. Включення в лiкувальний комплекс фiтодiуретика асцилiну пiдвищує клiнiчну ефективнiсть курсового лiкування хворих з 58,6% до 70,3% випадкiв, за рахунок посилення клубочкової фiльтрацiї, збiльшення натрiйурезу та дiурезу, покращення азотвидiльної функцiї нирок. Такий лiкувальний комплекс виявляє виражений калiйзберiгаючий ефект.
7. При включеннi до лiкувального комплексу гiполiпiдемiчного засобу уфiбрату покращується обмiн лiпiдiв та значно зменшуються гiперiнсулiнемiя i гiперурiкемiя. Курсова терапевтична ефективнiсть такого лiкування складає 75% випадкiв.
8. У хворих на АГ iз хронiчною серцевою недостатнiстю та метаболiчним синдромом Х ефективним є застосування комплексу з iнгiбiтора АПФ, антагонiста рецепторiв ангiотензину ІІ, фiтодiуретика асцилiну та гiполiпiдемiчного засобу уфiбрату. При наявностi у хворого з метаболiчними порушеннями (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) без гiперiнсулiнемiї та дислiпiдемiї рефрактерних АГ iз ХСН доцiльно включати в лiкувальний комплекс поряд з еналаприлом i лозартаном фiтодiуретик асцилiн. У випадку наявностi у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболiчних порушень (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) з дислiпiдемiєю в лiкувальний комплекс слiд включати еналаприл, лозартан i гiполiпiдемiчний засiб уфiбрат.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
>180/110 мм. рт. ст.; абдомiнального ожирiння ІІ-ІІІ ступеня; гiпертриглiцеридемiї з рiвнем триглiцеридiв у кровi понад 2,2 ммоль/л; гiперурiкемiї з вмiстом у кровi сечової кислоти понад 6,5 мг/дл (0,45 ммоль/л).
2. На другому етапi дiагностики метаболiчного синдрому Х необхiдно проводити пероральний тест на толерантнiсть до глюкози з одночасним дослiдженням вмiсту iмунореактивного iнсулiну натщесерце i пiсля навантаження глюкозою, а також проводити добовий монiторинг артерiального тиску з визначенням профiлю артерiальної гiпертензiї та ехокардiографiю з встановленням типу ре моделювання ЛШ.
АТ "Дiпер" вся добова доза зранку, при профiлi "Недiпер" - 1/2 добової дози зранку + 1/2 ввечерi, при профiлi "Найтпiкер" - вся добова доза ввечерi, або 1/4 зранку + 3/4 ввечерi, при профiлi "Гiпердiпер" - малi дози по 5-10 мг 1 раз на добу зранку; лозартан - по 50 мг 1 раз на добу зранку; асцилiн - по 10 крапель 4 рази на добу за 30 хвилин до їжї та на нiч; уфiбрат - по 50 мг 3 рази на добу пiсля їжї.
4. Лiкування хворих на артерiальну гiпертензiю, ускладену хронiчною серцевою недостатнiстю, з метаболiчними порушеннями повинно проводитись диференцiйовано в залежностi вiд провiдних синдромiв. Для лiкування хворих з метаболiчним синдромом Х в лiкувальний комплекс слiд включати еналаприл, лозартан, асцилiн та уфiбрат. При поєднаннi у хворого рефрактерних АГ i ХСН з метаболiчними порушеннями (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) без гiперiнсулiнемiї та дислiпiдемiї до комплексу лiкування слiд включати еналаприл, лозартан i асцилiн. У разi ж наявностi поєднання у хворого на АГ, ускладнену ХСН, метаболiчних порушень (абдомiнальне ожирiння, гiперурiкемiя) з дислiпiдемiєю поряд iз еналаприлом i лозартаном слiд застосовувати уфiбрат.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
3. Сахарчук І., Дудка П., Олiйник С., Туманов В., Горчакова Н., Оринчак М, Гудивок Я, Середюк В. Експериментально-клiнiчне обгрунтування ефективностi уфiбрату при гiперлiпопротеїнемiї // Гал. лiк. вiсник. - 1999. - Том 6, число1. - С. 67-69.
5. Оринчак М. А., Середюк В. Н. Особливостi ремоделювання серця та його корекцiя у хворих на хронiчну серецеву недостатнiсть i метаболiчний синдром Х // Вiсник наук. досл. - 2000. - №2 (18). - С. 36-37.
конф.: "Артерiальна гiпертензiя i вiк": Тез. доп. - Київ, 1998. - С. 68-69.
7. Нейко Є. М., Оринчак М. А., Середюк В. Н. Добове монiторування артерiального тиску в оцiнцi антигiпертензивної дiї каптоприлу i берлiприлу // Матер. XIV з'їзду терапевтiв України: Тез. доп. - Київ, 1998. - С. 207-208.
"Атеросклероз та iшемiчна хвороба серця: сучаснi аспекти профiлактики, дiагностики та лiкування". - Укр. кардiол. журн. - 1998. - №10 (додаток). - С. 56.
9. Оринчак М. А., Середюк В. Н. Профiлактика рефрактерностi хронiчної серцевої недостатностi до сечогiнних препаратiв // "VII конгрес СФУЛТ": Тез. доп.. - Ужгород, 1999. - С. 150.
"Новi напрямки профiлактики, дiагностики та лiкування серцево-судинних захворювань": Тез. доп. - Київ, 1999. - С. 220-221.
11. Оринчак М. А., Середюк В. Н., Олiйник С. А. Вплив комплексного лiкування iз включенням уфiбрату на клiнiко-лабораторнi показники у хворих з метаболiчним синдромом Х // Матер. наук. -практ. конф. з мiжнар. участю: "Ефективнi методи лiкування захворювань серця, судин i iнших органiв": Тез. доп. - Вiнниця: "Логос", 1999. - С. 68-69.
12. Середюк В. Н., Середюк Р. О. Клiнiчна ефективнiсть нового сечогiнного препарату асцилiну у хворих на хронiчну застiйну серцеву недостатнiсть // 66-студ. наук. конф.: Тез. доп. - Івано-Франкiвськ, 1997. - С. 75.
13. Orynchak M. A., Neiko E. M., Seredjuk V. N. and Seredjuk N. M. Combination ednyt and cozaar in heart failure with metabolic syndrome X // Am. J. Hypertens.: Abstr. Fourteen Sci. Meet. - 1999. - Vol. 12. -№4, Part 2. - P. 138A.
and Young Doct. Congr. - Katowice. - 2000. - P. 29.
АНОТАЦІЯ
Середюк В. Н. Артерiальна гiпертензiя, ускладнена хронiчною серцевою недостатнiстю, у хворих з метаболiчними порушеннями: клiнiко-патогенетичнi особливостi та медикаментозне лiкування. - Рукопис.
Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14. 01. 11 - кардiологiя. - Інститут кардiологiї iм. акад. М. Д. Стражеска АМН України, Київ, 2000.
Розроблено скринiнговi дiагностичнi критерiї метаболiчного синдрому Х. Встановлено, що у хворих з метаболiчним синдромом Х факторами, якi сприяють важкому перебiгу артерiальної гiпертензiї (АГ) та хронiчної серцевої недостатностi (ХСН), формуванню їх рефрактерностi до терапiї i прискореному розвитку набрякового синдрому є базальна та латентна гiперiнсулiнемiя, абдомiнальне ожирiння, дислiпiдемiя iз гiпертриглiцеридемiєю та гiперхолестеринемiєю i гiперурiкемiя.
Показано, що застосування чотирьохкомпонентної методики лiкування iз еналаприлу, лозартану, асцилiну та уфiбрату у хворих на АГ, ускладнену ХСН, з метаболiчними порушеннями є найбiльш ефективним i дозволяє скорегувати як гемодинамiчнi та ренальнi ланки АГ з ХСН, так i метаболiчнi розлади, а також пiдвищити якiсть життя цих хворих.
Ключовi слова: артерiальна гiпертензiя, хронiчна серцева недостатнiсть, метаболiчнi порушення, еналаприл, лозартан, асцилiн, уфiбрат.
Seredjuk V. The arterial hypertension complicated by chronic heart failure in patients with metabolic disorders: clinical and pathogenetic peculiarities of manifestation and treatment. - The manuscript.
Dissertation on competition of the Candidate of Medical Sciences degree in the specialty 14. 01. 11 - cardiology. - M. D. Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.
The screening diagnostic criteria of metabolic syndrome X were figured out. It was found that overt and silent hyperinsulinemia, abdominal obesity, dislipidemia with hypertriglyceridemia and hypercholesterolemia, hyperuricemia are hazard factors of severe arterial hypertension (AH) and chronic heart failure (CHF) its refractory to therapy and rapid development of oedema syndrome in patients with metabolic syndrome X.
It was demonstrated that prescribing of the four-components scheme (enalapril, losartan, ascilin and ufibrate) in patients with arterial hypertension complicated by chronic heart failure and metabolic disorders is the most effective and makes possible to correct both hemodynamic, renal and metabolic disorders, to optimize the therapy and improve the life quality of the patients.
Key words: arterial hypertension, chronic heart failure, metabolic disorders, enalapril, losartan, ascilin and ufibrate.
АННОТАЦИЯ
Обследовано 150 больных артериальной гипертензией (АГ), осложнённой хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У 118 больных АГ, осложнённая ХСН, сочеталась с абдоминальным ожирением (АО), нарушениями липидного, углеродного и пуринового обменов. У 32 больных с АГ и ХСН не наблюдалось АО и других метаболических нарушений - группа сравнения. Контрольной группой служили 10 здоровых людей в возрасте 47-72 лет без заболеваний сердечно-сосудистой системы.
На основании углубленного изучения клинико-метаболических и гемодинамических особенностей у больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями разработаны скрининговые критерии диагностики метаболического синдрома Х и дифференциированные подходы к лечению таких больных, что в совокупности решает актуальную задачу современной кардиологии.
Показано, что для больных АГ, осложнённой ХСН, с АО и дислипидемией характерными являются признаки инсулинорезистентности в 80,6% случаев, на основании чего у них установлено наличие метаболического синдрома Х. Причём в 37,1% случаев наблюдается базальная гиперинсулинемия, в 43,5% случаев - латентная гиперинсулинемия с нарушением толерантности к глюкозе, которые выявляются только при нагрузке глюкозой. Артериальная гипертензия, осложнённая ХСН, у больных с метаболическим синдромом Х протекает тяжелее, с преобладанием прогностически неблагоприятных профилей артериального давления (АД) за вариантами "Недиппер" и "Найтпиккер", а также наиболее неблагоприятных типов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) - эксцентрической гипертрофии с преимущественно систолической дисфункцией миокарда и, реже, концентрической гипертрофии с преимущественно диастолической дисфункцией миокарда, ускоряется развитие симптомов ХСН ІІІ ФК от момента установления диагноза АГ, с рефрактерностью АГ и ХСН к терапии и тяжёлым протеканием не только АГ, но и хронической сердечной недостаточности в сравнении с больными АГ, осложнённой ХСН, без метаболических нарушений. Установлено, что у больных с метаболическим синдромом Х факторами риска тяжёлого протекания АГ и ХСН, формированию их рефрактерности к терапии и ускоренного развития отёчного синдрома являются базальная и латентная гиперинсулинемия, абдоминальное ожирение, дислипидемия с гипертриглицеридемией и гиперхолестеринемией, а также гиперурикемия.
Доказана целесообразность сочетанного применения ингибитора АПФ (эналаприл) и антагониста АТ1 - рецепторов к ангиотензину-ІІ (лозартан) у больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями. Сочетанное применение эналаприла с лозартаном приводит к значительному снижению среднегемодинамического АД через 3 недели лечения в 58,6% случаев, а через 3-5 месяцев - в 72,4% случаев, нормализации суточного профиля АД, улучшению кардиогемодинамики и геометрии сердца, функционального состояния почек, умеренному уменьшению уровней гиперинсулинемии и гиперурикемии.
Обоснована необходимость включения в комплексное лечение рефрактерных АГ с ХСН у больных с метаболическими нарушениями нового отечественного фитотерапевтического препарата с диуретическими и инотропными свойствами "Асцилина" и нового отечественного гиполипидемического препарата из группы фибратов "Уфибрата".
Разработанная четырёхкомпонентная методика лечения АГ, осложнённой ХСН, у больных с метаболическими нарушениями, состоящая из эналаприла, лозартана, асцилина и уфибрата позволяет достичь не только значительного снижения среднесуточных значений АД, коррекции суточных профилей АД, улучшения кардиогемодинамики и геометрии ЛЖ, а также функционального состояния почек, но и существенно воздействовать на метаболические нарушения, что ведёт к ликвидации или существеному уменьшению рефрактерности АГ и ХСН к традиционной терапии, а следовательно, позволяет оптимизировать лечение таких больных. Курсовая клиническая еффективность такого лечения составляет 75,0% случаев.
Разработанные новые методические подходы к лечению больных АГ, осложнённой ХСН, с метаболическими нарушениями позволяют повысить степень функциональной и социальной реабилитации этих больных и улучшить качество их жизни.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, метаболические нарушения, эналаприл, лозартан, асцилин, уфибрат.
Автор висловлює щиру подяку доктору медичних наук Ігорю Петровичу ВАКАЛЮКУ за надану допомогу i консультацiї при аналiзi та iнтерпретацiї отриманих результатiв добового монiторингу артерiального тиску та показникiв ехокардiографiї.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
АІІ - ангiотензин ІІ
АТ1 - рецептори першого типу
ВТСЛШ - вiдносна товщина стiнки лiвого шлуночка
ДАТ - дiастолiчний артерiальний тиск
ДДМ - дiастолiчна дисфункцiя мiокарда
Длп - дiаметр лiвого передсердя
ЕГЛШ - ексцентрична гiпертрофiя лiвого шлуночка
ІММЛШ - iндекс маси мiокарда лiвого шлуночка
ІРІ - iмунореактивний iнсулiн
ІРІ-2 - вмiст iмунореактивного iнсулiну у кровi через 2 години пiсля навантаження глюкозою
КГЛШ - концентрична гiпертрофiя лiвого шлуночка
КДР - кiнцевий дiастолiчний розмiр
КРЛШ - концентричне ремоделювання лiвого шлуночка
КСІ - кiнцево-систолiчний iндекс
КСО - кiнцевий систолiчний об’єм
ММЛШ - маса мiокарда лiвого шлуночка
САТ - систолiчний артерiальний тиск
СГТ - середньогемодинамiчний тиск
СДМ - систолiчна дисфункцiя мiокарда
ТТГ - тест на толерантнiсть до глюкози
|
