Артериальная гипертензия

Кафедра госпитальной терапии № 2 Зав. кафедрой д. м. н. профессор Теблоев К. И. Преподаватель Полякова О. В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф. И. О. _________________________________ Клинический диагноз Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск. Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10. 02. 09. Сопутствующие заболевания – тугоухость. Общие сведения Фамилия, имя, отчество _____________________________________ Возраст 54 года Образование среднее Профессия, должность, место работы - водитель, автомобильная база Время поступления в клинику 12 февраля 2009 года История болезни Дата курации с 2. 03. 09 по 17. 03. 09 Жалобы Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет История настоящего заболевания (anamnesismorbi) Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9. 02. 09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10. 02. 09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение История жизни (anamnesisvitae) Краткие биографические данные Трудовой анамнез – работает водителем с 20 лет – социально-бытовые условия удовлетворительные – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает Вредные привычки – вредных привычек не имеет Перенесенные заболевания – грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает – у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь. Настоящее состояние больного (statuspraesens) Общее состояние больного удовлетворительное Состояние сознания ясное Телосложение нормостеническое Рост 184 см, вес 83 кг, 36,2° С Общий осмотр Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет. Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет Лимфатические узлы Костно-мышечная система Суставы Система органов дыхания Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено Перкуссия Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук Топографическая перкуссия Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах Осмотр области сердца При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены Пальпация Верхушечный толчок – локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности Сердечный толчок – не определяется Дрожание в области сердца Границы относительной тупости сердца Правая – по правому краю грудины на уровне IV межреберья Левая – по левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя – на уровне III ребра по левому краю грудины Поперечник относительной тупости сердца Правый – 3 см Левый – 11 см Общий – 14 см Ширина сосудистого пучка – во II межреберье составляет 7 см – нормальная Границы абсолютной тупости сердца Правая – по левому краю грудины на уровне IV межреберья Левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя – на уровне IV ребра по левому краю грудины Аускультация Акцент II тона отсутствует. Шум трения перикардаотсутствует. Исследование артерий аритмичный, 64 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД на плечевых артериях 140/80 мм рт. ст. Исследование вен При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется. Система органов пищеварения Осмотр Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет. Живот Пальпация живота – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Глубокая пальпация – сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются. Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Аускультация – шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует. Печень и желчный пузырь Осмотр – выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Перкуссия – верхняя и нижняя границы печени не изменены Размеры печени По передней срединной линии – 8 см По левой реберной дуге – 7 см Аускультация – шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует. Селезенка Осмотр Пальпация Система органов мочеотделения Дизурических явлений нет Пальпация Перкуссия План обследования 1) Общий анализ крови 2) Общий анализ мочи 3) Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, АЛТ, АСТ, КФК-МВ, Mg, K, Na) 4) Коагулограмма 5) ЭКГ в динамике 6) ЭХО КГ 7) Рентгенография грудной клетки 8) УЗИ органов брюшной полости 9) Исследование глазного дна План лечения 2) Диета № 10 4) Предуктал МВ 20 мг 2 раза в день 5) Моноприл 20 мг 1 раз в день 7) Фуросемид 200 мг 1 раз утром Результаты лабораторных исследований Гемоглобин 153 г/л Эритроциты 4,8 млн./л Лейкоциты 6,7 тыс./л Палочкоядерные 3 % Сегментоядерные 59 % Базофилы 0 % Моноциты 6 % СОЭ 4 мм/ч Общий анализ крови 3. 03. 09 Гемоглобин 158 г/л Эритроциты 4,3 млн./л Цветовой показатель 0,95 Лейкоциты 7,5 тыс./л Эозинофилы 1 % Лимфоциты 20 % Моноциты 3 % СОЭ 7 мм/ч Биохимический анализ крови 12. 02. 09 Общий белок 87 г/л Альбумин 41 г/л Общий билирубин 9,89 мкмоль/л Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л ЛПНП 4,2 ммоль/л ACT 36 ЕД/л АЛТ 28 ЕД/л Мочевина 8,3 ммоль/л Креатинин 72 мкмоль/л Триглицериды 2,43 ммоль/л КФК-МВ 11 Глюкоза 4,1 ммоль/л K3,1 ммоль/л Na150 ммоль/л Биохимический анализ крови 3. 03. 09 Альбумин 43 г/л Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л ЛПВП 1,9 ммоль/л ЛПНП 3,8 ммоль/л Холестерин 5,1 ммоль/л ACT 30 ЕД/л АЛТ 20 ЕД/л Мочевина 8,7 ммоль/л Креатинин 75 мкмоль/л Триглицериды 2,16 ммоль/л КФК-МВ 14 Глюкоза 4,3 ммоль/л Mg0,7 ммоль/л K3,3 ммоль/л Na154 ммоль/л Общий анализ мочи 12. 02. 09 Цвет – светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1022 Белок – нет Глюкоза – нет Кетоновые тела – нет Уробилиноген – нет Эпителий 1-2 в п/зр Лейкоциты 2-4 в п/зр Цвет – светло-желтый, прозрачная Относительная плотность 1018 Реакция щелочная Глюкоза – нет Кетоновые тела – нет Билирубин – нет Уробилиноген – нет Нитриты – нет Эпителий 1-2 в п/зр Лейкоциты 2-4 в п/зр Соли мочевой кислоты много Коагулограмма 16. 02. 09 Протромбиновое время 33 Протромбиновый индекс 31 МНО 3,17 АЧТВ 38,7 ЭКГ 16. 02. 09 Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R) ЭХО КГ 18. 02. 09 Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия Рентгенография легких 18. 02. 09 УЗИ органов брюшной полости 19. 02. 09 Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке Исследование глазного дна 25. 02. 09 – ангионейропатия сетчатки Клинический диагноз Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск. Сопутствующие заболевания – тугоухость Обоснование диагноза Диагноз артериальная гипертензия можно поставить на основании 1) Жалоб – на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение 3) Изменений на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия 4) ЭХО КГ – гипертрофия миокарда левого желудочка Степень III Повышение АД 180/100 мм рт ст. Стадия II , так как Имеются изменения органов-мишеней 1) Сердце – гипертрофия левого желудочка 3) Глаза – ангионейропатия сетчатки , так как 2) Имеются изменения органов-мишеней Дифференциальная диагностика Признак Гипертоническая болезнь Почечная гипертензия Синдром Конна Жалобы Головные боли, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение Общая слабость, парестезии, судороги Анамнез ИБС АД Уровень АД ниже 200 Уровень АД ниже 200 Высокий уровень АД Без изменений Лейкоцитоз Лейкоцитоз Без изменений Б/х анализ крови Повышение холестерина Повышение холестерина, гипопротеинемия Гипергликемия, повышение катехоламинов Гипокалиемия Анализ мочи Протеинурия, гематурия Повышение катехоламинов Полиурия, никтурия ЭКГ Без изменений Снижение ST, удлинение QT, нарушение проводимости УЗИ почек Нефросклероз Нефросклероз Без изменений Без изменений Дневник наблюдения 2. 03. 09 По сравнению с моментом поступления положительной динамики не наблюдается. Беспокоят одышка, слабость Состояние больного – удовлетворительное, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 3. 03. 09 Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 4. 03. 09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,2° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,7° С Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме 10. 03. 09 Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,4° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме Наблюдается положительная динамика. Болевых приступов не было, АД стабильное Состояние больного – удовлетворительное, жалоб не предъявляет, температура 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме Выписной эпикриз Больной ___________________54 лет поступил в кардиологическое отделение 12. 02. 09 с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД 200/100. При подъеме АД больше 140/90 принимал кордарон, престариум. Ухудшение состояния отмечает с 9. 02. 09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10. 02. 09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120. На ЭКГ была выявлена мерцательная аритмия и по СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 60-100 в минуту, АД 140/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. утром. На фоне проводимого лечения АД стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст., на ЭКГ положительная динамика Во время нахождения в стационаре больной было проведено – общий анализ крови от 12. 02. 09 (гемоглобин 153, эритроциты 4,8, цветовой показатель 0,94, лейкоциты 6,7, п/я 3, с/я 59, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 31, моноциты 6, СОЭ 4), общий анализ крови от 3. 03. 09 (гемоглобин 158, эритроциты 4,3, цветовой показатель 0,95, лейкоциты 7,5, п/я 3, с/я 73, эозинофилы 1, базофилы 0, лимфоциты 20, моноциты 3, СОЭ 7), биохимический анализ крови от 12. 02. 09 (общий белок 87, альбумин 41, общий билирубин 9,89, связанный билирубин 3,44, ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, ACT 36, АЛТ 28, мочевина 8,3, креатинин 72, триглицериды 2,43, КФК-МВ 11, глюкоза 4,1, Mg 0,8, K 3,1, Na 150), биохимический анализ крови от 3. 03. 09 (общий белок 85, альбумин 43, общий билирубин 8,83, связанный билирубин 3,45, ЛПВП 1,9, ЛПНП 3,8, холестерин 5,1, ACT 30, АЛТ 20, мочевина 8,7, креатинин 75, триглицериды 2,16, КФК-МВ 14, глюкоза 4,3, Mg 0,7, K 3,3, Na 154), общий анализ мочи от 12. 02. 09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1022, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты – нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), общий анализ мочи от 3. 03. 09 (цвет светло-желтый, прозрачная, относительная плотность 1018, реакция щелочная, белок, глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиноген и нитриты – нет, эпителий 1-2, лейкоциты 2-4, соли мочевой кислоты много), коагулограмма от 16. 02. 09 (протромбиновое время 33, протромбиновый индекс 31, МНО 3,17, АЧТВ 38,7), ЭКГ от 16. 02. 09 (признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия), ЭХО КГ от 18. 02. 09 (умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана, другие клапаны без особенностей, гипертрофия миокарда левого желудочка, умеренная дилатация левого предсердия, правые отделы без изменений, мерцательная аритмия), рентгенография легких от 18. 02. 09 (легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена), УЗИ органов брюшной полости от 19. 02. 09 (гепатоспленомегалия, холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке) Рекомендации 1) Ограничить физическую нагрузку 3) Исключить жирные и соленые продукты 4) Ограничить прием жидкости (не более 2 л) 5) Наблюдение у кардиолога 6) Контроль АД и лабораторных показателей Прогноз Прогноз для жизни – благоприятный Прогноз для здоровья – относительно благоприятный Прогноз трудоспособности – относительно благоприятный