Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия
Л. В. Лусс, доктор медицинских наук
Аллергический ринит (АР) по-прежнему представляет серьезную проблему в связи с широким распространением, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов.
В основе аллергического ринита лежит аллергическое воспаление слизистой полости носа, вызываемое воздействием причинно-значимого аллергена. Основными клиническими проявлениями аллергического ринита являются риноррея, заложенность носа, зуд в носу и чихание.
Согласно принятой во всем мире классификации, под аллергическим ринитом следует понимать заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (риноррея), чихания, зуда в носу.
Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в разных регионах РФ, показывают, что аллергическим ринитом страдают от 4 до 30% общей популяции [1, 3, 4].
К сожалению, до настоящего времени нет унифицированных подходов к определению степени распространенности аллергического ринита среди населения. О его распространенности чаще судят, анализируя число обращений в медицинские учреждения, но, как показывает опыт большинства исследователей, полученные таким образом данные часто не соответствуют действительности.
ОРВИ, либо занимаются самолечением, либо используют альтернативные методы терапии и прочее.
В последние годы нами отмечены следующие тенденции, касающиеся распространенности и особенностей клинического течения АР:
ежегодный рост заболеваемости;
наиболее высокая распространенность АР отмечается в экологически неблагоприятных регионах (в частности, у населения, подвергающегося воздействию химического и радиационного факторов, аллергический ринит составляет в структуре аллергопатологии более 50%);
в разных регионах РФ распространенность АР колеблется в пределах от 12,7 до 24%.
Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Тем самым резко снижается качество жизни пациентов.
Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР может считаться одной из самых актуальных.
выделена еще одна форма ринита — профессиональный аллергический ринит.
пыление некоторых видов растений.
Для России характерны три пика манифестации симптомов САР, обусловленных пылением разных видов растений: первый пик регистрируется весной (в Центральной России — конец апреля-май) и связан с пылением деревьев (березы, ольхи, орешника, дуба, ясеня и др.); второй пик — в начале лета (июнь-июль) — обусловлен пылением злаковых трав (тимофеевки, овсяницы, райграса и др.); третий пик — в конце лета и осенью (август-сентябрь) — связан с пылением так называемых сорных трав (полыни, лебеды, подорожника и др., в южных регионах — амброзии). Культурные формы растений менее аллергенны, чем дикорастущие.
пищевые, инфекционные (в частности, споры грибов) и лекарственные аллергены. КАР, обусловленные сенсибилизацией к пищевым, лекарственным и инфекционным аллергенам, имеют некоторые особенности клинического течения. В этих случаях симптомы аллергического ринита могут развиваться в любое время года. При этом они всегда имеют связь с приемом причинно-значимых лекарственных или пищевых аллергенов или с сезоном спорообразования.
Профессиональный аллергический ринит встречается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей работы с разными группами аллергенов, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими (у зоотехников, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).
В 2001 году группа экспертов ВОЗ предложила альтернативную классификацию аллергических ринитов, разработанную с учетом длительности сохранения симптомов и тяжести клинического течения.
Согласно этой классификации, выделяют интермиттирующий и персистирующий аллергические риниты. По степени тяжести АР подразделяют на легкие, средней тяжести и тяжелые.
Легкий интермиттирующий АР характеризуется наличием ряда симптомов не менее 4 дней в неделю при продолжительности обострений не менее 4 недель. При этом у больных не снижается повседневная активность, они по-прежнему могут заниматься спортом, отдых и сон у них не нарушены. Такое состояние позволяет им работать или учиться.
Интермиттирующий АР, а также персистирующий АР средней тяжести либо в тяжелой форме также характеризуются наличием симптомов не менее 4 дней в неделю при продолжительности обострений не менее 4 недель, но имеют еще и другие отличия:
нарушение сна;
отсутствие нормального отдыха;
отсутствие возможности полноценно учиться или работать;
наличие симптомов АР, мучительных для больного.
В течении АР наблюдаются несколько стадий:
вазотоническая, характеризующаяся периодической заложенностью носа, связанной с нарушениями сосудистого тонуса, и требующая эпизодического использования деконгестантов;
вазодилятация, характеризующаяся частой заложенностью носа, сопровождающаяся расширением сосудов слизистой полости носа и требующая частого использования деконгестантов;
гиперплазия, характеризующаяся постоянной заложенностью носа, разрастанием слизистой полости носа, образованием полипов; часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа, развиваются вторичные отиты, присоединяется вторичная инфекция; использование деконгестантов не дает эффекта.
Основные симптомы АР, такие, как водянистые выделения из носа, зуд, чихание, отек (заложенность), обусловлены IgE-зависимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей специфической либерацией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических симптомов АР наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. При обострении АР активность ресничек слизистой носа снижается более чем в полтора раза. Число тучных клеток и базофилов в эпителии слизистой носа при АР увеличивается.
Наиболее важным, но не единственным медиатором, который высвобождается из клеток-«мишеней» (в первую очередь тучных) при АР, является гистамин. Он оказывает прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, приводя к развитию отека и заложенности носа, а также непрямое рефлекторное воздействие, что приводит к чиханию. Кроме того, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия, гиперсекрецию и другие эффекты [1, 2, 4, 5, 6].
Наряду с гистамином важную роль при АР играют метаболиты арахидоновой кислоты — простагландин D2, сульфидопептидные лейкотриены С4, D4, E4 и, возможно, изучаемый в настоящее время медиатор ФАТ (фактор активации тромбоцитов) [4].
устранение (элиминацию) или уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
устранение симптомов АР (фармакотерапия);
проведение аллерген-специфической иммунотерапии;
Устранить контакт с причинно-значимым аллергеном при АР можно, переехав в сезон пыления причинно-значимых растений в другую географическую зону, удалив из дома животных, птиц, корма для аквариумных рыбок (при наличии аллергии к ним), придерживаясь элиминационных диет, пользуясь воздухоочистителями и пр.
Аллерген-специфическая иммунотерапия представляет собой единственный метод лечения САР, позволяющий воздействовать на все патогенетически-значимые звенья иммунитета и обеспечивающий достижение стойкого клинического эффекта терапии.
Фармакотерапия при АР предусматривает использование пяти групп лекарственных препаратов:
антигистаминных препаратов системного и локального действия;
"стабилизаторов мембран" тучных клеток;
сосудосуживающих препаратов (деконгестантов);
антихолинергических средств;
глюкокортикостероидов.
В этой статье будет коротко представлена роль антигистаминных препаратов, занимающих важнейшее место в терапии АР.
Среди антигистаминных препаратов можно выделить три основные группы лекарственных средств, используемых в лечении аллергических заболеваний вообще и АР в частности:
препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы (антигистаминные препараты первой, второй и третьей генерации);
препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин (в частности, гистаглобулины);
препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток (кетотифен, кромолин-натрий и др.).
Выделяют три поколения антигистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые рецепторы — блокаторы Н1-рецепторов.
ряд побочных эффектов (наиболее выражен седативный эффект), ограничивающих их применение.
потому одно время считалось, что они не вызывают седативного эффекта. Антигистаминные препараты второго поколения стали широко использоваться в клинике в 80-е годы ХХ столетия. Однако у препаратов этой группы также были выявлены серьезные побочные фармакологические эффекты, связанные с их кардиотоксичностью. Стало известно, что данные препараты способны блокировать ионные каналы, контролирующие реполяризацию миокарда, что приводит к нарушениям сердечного ритма. Позже было выявлено, что и у антигистаминных препаратов второго поколения при повышении дозы может проявляться седативный эффект.
потенциально седативные - цетиризин, лоратадин;
потенциально кардиотоксические - терфенадин, астемизол, эбастин;
В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляются весьма строгие требования. Прежде всего, они должны отличаться:
высокоселективной блокирующей Н1-гистаминовой активностью;
высокой клинической эффективностью при лечении аллергических заболеваний (КАР, САР, ХРК и др.);
высоким уровнем безопасности;
быстрым всасыванием и началом действия;
высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, что позволяет добиться длительного клинического эффекта после однократного введения (не менее 24 часов);
отсутствием необходимости изменять дозу препарата при нарушениях функции ЖКТ, гепатобилиарной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем и др., в пожилом и старческом возрасте;
отсутствием тахифилаксии;
отсутствием кумуляции и пр.
Все современные антигистаминные препараты в равной степени блокируют гистаминовые рецепторы (Н1-рецепторы) и отличаются лишь степенью безопасности.
Наиболее низким уровнем безопасности обладали антигистаминные препараты второго поколения — терфенадин и астемизол.
В 1997 году Администрация по контролю пищевых и лекарственных продуктов США (FDA) потребовала запретить использование терфенадина — первого неседативного антигистаминного препарата второго поколения. Это было связано с тем, что при применении терфенадина, клинический эффект которого оказался сопоставим с воздействием других антигистаминных средств, отмечался высокий коэффициент риска кардиотоксических осложнений.
В настоящее время терфенадин и астемизол сняты с производства и их применение в клинической практике, в том числе в России, запрещено.
есть возможность разработать антигистаминные средства нового, третьего поколения.
В 1996 году в Администрации по контролю пищевых и лекарственных продуктов США впервые был зарегистрирован новый антигистаминный препарат третьего поколения — фексофенадин. Позже были разрабатаны и другие препараты: дескарбоэтоксилоратадин и норастемизол.
При создании антигистаминных препаратов третьего поколения ставилась основная задача — получить активные метаболиты, обладающие выраженным клиническим эффектом, но лишенные известных побочных свойств, характерных для антигистаминных средств второго поколения [7].
клиническая эффективность первого антигистаминного препарата третьего поколения — фексофенадина (телфаста) [4, 7].
При сопоставлении антигистаминных средств второго и третьего поколений в соответствии с критериями соответствия идеальному препарату оказалось, что наиболее полно отвечает этим требованиям фексофенадин (телфаст).
Предварительные исследования, проведенные в соответствии с принципами доказательной медицины, показали высокую противогистаминную активность и клиническую эффективность телфаста у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями.
Исследования по изучению клинической эффективности и безопасности применения телфаста у больных с аллергическим ринитом (сезонным и круглогодичным) и аллергодерматозами проводились в разных странах мира, в том числе и в России, с участием большого контингента больных.
В ходе многоцентровых (14 медицинских центров) исследований по оценке клинической эффективности телфаста у больных с сезонным и круглогодичным аллергическим ринитом, проживающих в разных регионах РФ, у 99% из 2314 обследованных были получены хорошие и отличные результаты.
Телфаст назначали внутрь по 120 мг один раз в сутки в течение 2 недель.
У всех больных отмечалось значительное улучшение, вплоть до полного исчезновения симптомов заложенности носа, чихания, выделений из носа, а также симптомов аллергического конъюнктивита.
Согласно нашим данным, а также результатам других исследований, телфаст обладает высокой степенью безопасности, чем выгодно отличается от других препаратов этой группы.
Выбор антигистаминного препарата, способа введения и дозы определяет врач с учетом стадии заболевания, его тяжести, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, а также характера базисной терапии, применяемой по поводу сопутствующих заболеваний.
В заключение следует отметить, что при назначении антигистаминных препаратов пациентам с аллергическими заболеваниями предпочтение следует отдавать лекарственным средствам, обладающим не только высокой антигистаминной активностью, но и высокой степенью безопасности и отвечающим всем требованиям доказательной медицины.
Список литературы
Адо А. Д. Частная аллергология. М.: Медицина, 1976. 512 с.
Гущин И. С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт. 1998. 252 с.
Ильина Н. И. Аллергопатология в различных регионах России по результатам клинико-эпидемиологических исследований: Автореф. докт. дис. М., 1996. 24 с.
Ильина Н. И., Польнер С. А. Круглогодичный аллергический ринит // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.
Лусс Л. В. Аллергия и псевдоаллергия в клинике: Докт. дис. М., 1993. 220 с.
Хаитов Р. М., Пинегин В. Б., Истамов Х. И. Экологическая иммунология. М.: ВНИРО, 1995. С. 178-207.
Handley D., Magnetti A., Higgins A. Терапевтические преимущества антигистаминных препаратов третьего поколения // Exp. Clin. Invest. Drags. 1998. 7(7), 1045-1054.
Необходимость использования противоаллергических лекарственных препаратов длительными курсами — аргумент в пользу назначения комплексных гомеопатических препаратов, которые не обладают кумулятивными свойствами и не дают побочных эффектов. Раскрытие механизма их универсального противовоспалительного действия в низких потенциях может служить предпосылкой к использованию этого способа лечения наряду с аллопатическим. Один из таких препаратов — ринитал (таблетки, «Немецкий Гомеопатический Союз»), действие которого прежде всего распространяется на слизистые оболочки носа, глотки и придаточных пазух. Ринитал регулирует усиленное отделение секрета. При этом уменьшаются зуд, парестезии, жжение и сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей, снижается частота приступов чихания в течение суток, а через два-три дня исчезает ощущение заложенности носа. Одновременно ослабевают симптомы обусловленного аллергией конъюнктивита с сильным покраснением и отечностью, уменьшаются усиленное слезотечение и жжение в глазах.
| 
