Визначення показань і строків до релапаротомії при операціях на органах черевної порожнини

Визначення показань i строкiв до релапаротомiї при операцiях на органах черевної порожнини УКРАІНСЬКА ВІЙСЬКОВО – МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ КАФЕДРА ВІЙСЬКОВОЇ МЕДИЦИНИ ЗУБЧЕНКО Ярослав Петрович Визначення показань i строкiв до релапаротомiї при операцiях на органах черевної порожнини Шифр спецiальностi 14. 01. 03. Магiстр Науковий керiвник: головний хiрург ГВКГ МО України полковник м/с Рубцов Микола Леонiдович Київ 2001 РЕФЕРАТ Науково-практична робота “Визначення показань i строкiв до релапаротомiї при операцiях на органах черевної порожнини” виконана комп’ютерним способом на 49 сторiнках. В своєму складi мiстить три роздiли, вступ, оцiнку та узагальнення результатiв дослiджень, висновки, список лiтератури. Ілюстрована двома дiаграмами, побудовано три таблицi. Використано 58 лiтературних джерел, 12 з яких – iноземних авторiв. Об’єктом дослiдження в роботi є представленi в лiтературi за останнiй перiод даннi щодо особливостей клiнiчного перебiгу, сторокiв виникнення, характерних клiнiко-лабораторних даних при ускладненнях, якi потребували виконання релапаротомiї, частота якої не зважаючи на сучасний стан розвитку медицини та хiрургiї, залишається на досить високому рiвнi. Метою роботи є встановлення на основi доступних лiтературних данних, як Українських, Росiйських, так i iноземних перiодичних видань основних причин та типових строкiв розвитку пiсляоперацiйних ускладненнь, особливостей їх клiнiчного перебiгу та дiагностичної цiнностi симптомiв їх розвитку, що покращить ранню дiагностику пiсляоперацiйних ускладнень, що потребують виконання релапаротомiї та своєчасне проведення останньої. В роботi використано теоретичний iсторичний метод дослiджень, виконано аналiз лiтературних данних щодо частоти виникнення пiсляоперацiйних ускладнень, найбiльш типових строкiв їх розвитку, iнформативних клiнiко-лабораторних ознак та особливостей останнiх. В результатi виконаної роботи приведено результати з визначенням найбiльщ типових строкiв розвитку та перших проявiв розглянутих ускладнень, що має практичне значення. Знаючи цi строки, хiрург в змозi бiльш правильно оцiнити тi чи iншi вiдхилення вiд нормального перебiгу, своєчасно запiдозрити ускладнення, що розвивається у хворого, та прийняти рiшення про релапаротомiю на раннiх строках. В роботi вивченi особливостi перебiгу пiсляоперацiйних ускладнень, показано, що в значнiй частинi випадкiв вони можуть мати атипову симптоматику. Перелiк ключових слiв: РЕЛАПАРОТОМІЯ, ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРИТОНІТ, ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНА КРОВОТЕЧА, МЕХАНІЧНА НЕПРОХІДНІСТЬ КИШКІВНИКА. ЗМІСТ РЕФЕРАТ ЗМІСТ ВСТУП РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 1. 1. Проблема релапаротомiї, класифiкацiя релапаротомiй 1. 2. Пiсляоперацiйний перитонiт: причини, особливостi клiнiки, дiагностика 1. 3. Пiсляоперацiйна механiчна непрохiднiсть кишкiвника: причини, клiнiка, дiагностика 1. 5. Релапаротомiї виконанi з iнших причин ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУВАЛИ ПРОВЕДЕННЯ РЕЛАПАРОТОМІЇ. 2. 2. Строки виникнення ускладнень РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ. ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ. ВИСНОВКИ СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ВСТУП Актуальнiсть проблеми. До теперiшнього часу не вирiшено багато аспектiв питань пiсляоперацiйних ускладнень, а летальнiсть, що супроводжує релапаротомiї, залишається на досить високому рiвнi [5, 9, 57]. Так, за звiдною статистикою К.І. Мишкiна (1988) в кiнцi 70-х рокiв релапаротомiї складали вiд 0,6 до 3, 8%, летальнiсть при них досягала 27,3-63,6%. Пiсля деякого перiдоу стабiлiзацiї цих показникiв в 80-i роки в 90-i роки знову помiчено їх збiльшення. Частота релапаротомiй досягала 1,4-7,1% [7, 15], (таблиця 1. 1), а летальнiсть зросла до 70-82% [23, 35], причому, як не парадоксально, повторнi втручання частiше виконують не пiсля екстрених, а пiсля планових операцiй [28]. Якщо ж врахувати, що число операцiй на органах черевної порожнини складає мiльони, то стає очевидною актуальнiсть проблеми. Це повязано в першу чергу з тим, що дiагностика ускладнень ще далека до досконалої. Помилки при розпiзнаваннi таких ускладнень не були повнiстю висвiтленi у вивченiй лiтературi. До теперiшнього часу вiдсутнi чiткi уявлення про термiни виникнення ускладнень, якi потребують проведення релапаротомiї. Атиповiсть симптоматики, яка спостерiгається в багатьох випадках, утруднює дiагностику. Особливостi клiнiчних проявiв ускладнень, якi потребували релапаротомiї, були лише частково освiтленi в окремих повiдомленнях [18, 50, 58]. Труднощi при визначеннi показань до релапаротомiї загальновiдомi [14, 15]. Але тi показання до невiдкладного повторного втручання, що є в лiтературi носять описовий неконкретний характер, причому iнтегральний пiдхiд до аналiзу їх рiзноманiтних проявiв майже вiдсутнiй. Із вищевикладеного витiкає, що багато сторiн розглянутої проблеми не опрацьованi, а деякi опрацьованi лише частково. Все це послугувало основою до проведення даного дослiдження. Мета роботи та основнi задачi дослiдження. У вiдповiдностi з представленою характеристикою проблеми, основною метою роботи було покращення ранньої дiагностики пiсляоперацiйних ускладнень, якi потребують релапаротомiї. Для реалiзацiї цiєї основної мети були поставленi наступнi задачi: - вивчення причин та строкiв виникнення вказаних ускладнень. - визначення особливостей їх клiнiчних проявiв. Наукова новизна. Встановленi найбiльш типовi строки виникнення пiсляоперацiйних ускладнень, якi потребують проведення релапаротомiї. На основi проаналiзованих лiтературних даних, встановлено найбiльш типовi та iнформативнi показання до виконання релапаротомiї. Визначенi найбiльш типовi строки розвитку та перших проявiв ускладнень, що потребують релапаротомiї, має велике практичне значення. Знаючи цi строки, хiрург може бiльш правильно оцiнити тi чи iншi вiдхилення вiд нормального пепебiгу пiсляоперацiйного перiоду, своєчасно запвдозрити ускладнення, що розвиваються у хворого та провести релапаротомiю в раннi строки. В роботi вивченi особливостi перебiгу вказаних ускладнень. Показано, що в багатьох випадках вiн характеризується атиповою симптоматикою. Систематизацiя клiнiки атипових форм пiсляоперацiйного перитонiту має безспорну практичну цiннiсть, поскiльки сприяє дiагностицi даного ускладнення. до трактування ускладненого пiсляоперацiйного перебiгу у хворих на органах черевної порожнини. РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ. 1. 1. Проблема релапаротомiї, класифiкацiя релапаротомiй. За даними лiтератури першу релапаротомiю виконав французький хiрург Sedillot в 1853 роцi (СС Юдiн 1965). В нашiй країнi перша релапаротомiя була виконана вв Шолоховим в 1899 роцi (ЛА Барьєр та спiв 1972). В подальшому, у звязку з швидким збiльшенням кiлькостi внутрiшньочеревних втручань та неминучим виникненням значної кiлькостi пiсляоперацiйних ускладнень, iнтерес до релапаротомiї рiзко зрiс. В теперiшнiй час ця проблема є досить актуальною, так як кiлькiсть раннiх пiсляоперацiйних ускладнень, якi потребують релапаротомiї, не має чiткої тенденцiї до зниження [9,13, 39]. (таблиця 1. 1, рисунок 1. 1.) Таблиця 1. 1. Частота виконання релапаротомiй Автори Рiк публiкацiї Число повторно оперованих в% 1988 1,78 Мышкин К. И., Блувштейн Г. А., Додин С. В. 1989 8 Кривицкий Д. И., Шуляренко В. А., Бабин И. А. 1990 1,5 Бабин И. А., Ковальчук А. З. 1993 1,1 Годлевский А. И., Шапринский В. А. 1993 4,3 Бондаренко И. Н. 1997 4,9 Бондаренко И. Н 1997 1,47 1998 0,63 Магомедов А. З., Гадиев Р. М., Назаралиев Р. Г. 1999 3,7 Соловьев Г. М., Богдасаров В. В., Казарова Е. А., Карапетян М. М 1999 2,7 Farthman EH (Germany) 1991 5,9 Shchepotin IB, Evans SR, Chorny VA та спiвавтори (USA) 1996 5,7 1998 4,88 Рисунок 1. 1. Динамiка частоти релапаротомiй [24]. Релапаротомiї, проведенi в перiод вiд 5 до 10 доби пiсля операцiї, не зовсiм вдало вiдносять до вiдстрочених. Релапаротомiї, проведенi пiзнiше 10 доби пiсля операцiї, вважають пiзнiми. Розрiзняють релапаротомiї “повного” та “неповного” обєму. При цьому пiд релапаротомiєю “повного обєму” розумiють такi повторнi втручання, якi проводяться з широкого серединного розрiзу та направленi на усунення причин та наслiдкiв пiсляоперацiйних ускладнень. Деякi автори видiляють радикальнi та палiативнi релапаротомiї [40]. За метою виконання І. А. Котов та спiвавтори (1990) подiляють релапаротомiї на лiкувальнi та дiагностичнi, вiдносячи до останнiх i так званi хибнi, тобто виконанi помилково. Найбiльш правильною на наш погляд, класифiкацiєю релапаротомiй є схема розроблена І. Г. Лещенком та Ф.І. Пановим (1991). Вона проста, зручна в застосуваннi, що дозволяє застосовувати її в роботi практичних лiкарiв. 2. Пiзня (через три тижнi перебування в стацiонарi). Б. По термiновостi виконання: 1. Екстренна. 2. Вiдстрочена. 3. Планова. В. За об’ємом: 1. Радикальна. Г. По черзi виконання: І, ІІ, ІІІ i так далi. Раннi релапаротомiї складають вiд 0. 29 до 3. 6% вiд загального числа лапаротомiй. Летальнiсть пiсля релапаротомiй залишається високою та складає вiд 26 до 82% [21, 35]. Ускладнення, що змушують хiрургiв проводити релапаротомiю є загальновiдомi. Це- пiсляоперацiйний перитонiт, непрохiднiсть кишкiвника, кровотеча в очеревиннiй простiр або у просвiт шлунково- кишкового тракту (Рисунок 1. 2.) Рисунок 1. 2. Структура пiсляоперацiйних ускладнень. При розглядi причин виникнення вказаних ускладнень видiляють, з одного боку, причини, якi залежать вiд оперуючого хiрурга (технiчнi помилки при виконаннi операцiй, неправильна оцiнка компенсаторних можливостей хворого), а з iншого боку, причини, що залежать вiд стану хворого, характеру оперативного втручання, супутнiх захворювань. І. Незавершенiсть першої лапаротомiї: - Тяжкий стан хворого; - Неспроможнiсть довести операцiю до кiнця через технiчнi труднощi. ІІ. Тактичнi та технiчнi помилки: - Невдалий план операцiї; - Технiчнi помилки. - Непрохiднiсть трубчатих органiв через дiю зовнiшнього тиску; - Непрохiднiсть трубчатих органiв через внутрiшню обтурацiю; - Внутрiшньо-черевнi гнiйники. - Не виявленi до операцiї особливостi патологiчного процесу; - Супутнi захворювання. А. А. Шалiмов та спiвавтори (1984) видiляють основнi напямки профiлактики лiкарських помилок в хiрургiї черевної порожнини: пiдвищення професiйної майстерностi хiрургiв з питань дiагностики та лiкування захворювань живота, усунення метаболiчних порушень та корекцiя гемодинамiки при пiдготовцi до релапаротомiї, застосування iнтубацiйного наркозу, застосування при виконаннi релапаротомiї серединного доступу, сумiсне лiкування в палатi iнтенсивної терапiї анестезiологом-реанiматологом та хiрургом. Одним iз самих складних питань в проблемi пiсляоперацiйних ускладнень, що потребують релапаротомiї, є їх рання дiагностика. Основнi труднощi в дiагностицi виникають внаслiдок того, що клiнiчна картина цих ускладнень в багатьох випадках є атипова, багата протиречними симптомами. Стертiсть клiнiчної картини обумовлена декiлькома факторами: 1-нашаруванням симптомiв виникаючого ускладнення на залишковi прояви операцiйної травми(). 2-широким i часом не обгрунтованим застосуванням антибiотикiв в пiсляоперацiйному перiодi. Цi фактори сприяють тому, що ускладнення, що виникають, дiагностуються в пiзнi строки, а релапаротомiя є запiзнiлою [8]. Значну роль вiдiграє також психологiчний фактор: хiрургу завжди буває важко змиритися з тiєю думкою, що у хворого, якого вiн оперував, виникло ускладнення, що потребує релапаротомiї. Йому здається, що “все було зроблено якслiд” (Керн 1970). Тому оператор пiдсвiдомо прагне знайти рiзноманiтнi “сприятливi” пояснення змiнам, якi настали в органiзмi хворого. В результатi наступає перiод “динамiчного спостереження” хворого, який, нажаль, погiршує його i без того загрозливий стан. В таких випадках лише прогресуюче погiршення стану хворого змушує прийняти рiшення про релапаротомiю, яка нерiдко стає “операцiєю розпачу”. 1. 2. Пiсляоперацiйний перитонiт: причини, особливостi клiнiки, дiагностика. Провiдне мiсце серед внутрiшньо- черевних ускладнень займає перитонiт. Вiн складає вiд 27,6 до 70,5% всiх ускладнень [16, 25]. Летальнiсть при ньому складає вiд 21 до 80% [16, 56]. Така висока летальнiсть обумовлена не тiльки тими незворотнiми пато-морфологiчними змiнами, якi викликає перитонiт, а й значними труднощами в його раннiй дiагностицi [8]. Пiсляоперацiйний перитонiт класифiкують по розповсюдженню, характеру екссудату, стадiї розвитку процесу. Крiм того видiляють перитонiт, який виникає пiсля планових або екстрених операцiй. Існує розподiл перитонiту на перитонiт пiсля операцiй на шлунку, кiшкiвнику, жовчних шляхах та iн. В. С. Шапкiн та спiвавтори (1978),та iншi автори [36], пропонували подiляти пiсляоперацiйний перитонiт на: 1-первинний, або той що продовжується, тобто перитонiт, який мав мiсце ще до першої операцiї та прогресує з тих чи iнших причин, 2- вторинний перитонiт, який в свою чергу подiляється на: а) iнокуляцiйний б) перфоративний, в) некротичний, д) артифiцiальний. Пiд iнокуляцiйним “екзогенним” або “криптогенним” перитонiтом розумiють перитонiт, який виник в результатi занесення iнфекцiї в черевну порожнину пiд час, а можливо i пiсля операцiї через “фiзично- герметичнi шви”. Перфоративний перитонiт, на думку цитованих авторiв, виникає внаслiдок прориву вмiсту шлунку або кишкiвника через прободну виразку, рак або прорiзуючi шви (“перфорацiя через шви”). Некротичний перитонiт обумовлений змертвiнням стiнки шлунку чи кишки. Абсцесогенний перитонiт визваний генералiзацiєю обмеженого перитонiту внаслiдок реактивного, перифокального запалення або прориву гнiйника в вiльний черевний простiр. Артифiцiальний перитонiт є наслiдком помилок хiрурга пiдчас операцiї (непомiченi пошкодження кишкiвника, негерметичнi шви, та iн.). Дана класифiкацiя не може не викликати низки серйозних зауважень. Щодо “iнокуляцiйного” перитонiту, то рiдко iнфекцiя, занесена в черевну порожнину ззовнi, приводить до розвитку перитонiту. Термiн “некротичний перитонiт” не вiдтворює дiйсного стану справ, так як мова йде не про некротичний процес в очеревинi, а про некроз стiнки шлунку чи кишкiвника. На пiдставi узагальнення даних лiтератури [30] запропоновано наступну класифiкацiю пiсляоперацiйного перитонiту: А. За характером поширення процесу: - Мiсцевий (вiдокремлений, невiдокремлений) - Розлитий. Б. За характером ексудату i вмiсту черевної порожнини: - серозний - гнiйний - гнилiсний В. За фазами розвитку патологiчного процесу: - реактивна фаза; - токсична фаза; Д. За кiнцевим результатом: 1. Регресуючий перитонiт; 2. Прогресуючий перитонiт; 3. Перитонiт з ускладненням, яке сформувалось: абсцеси, кишковi норицi, евентерацiя та iншi. Абсцесогенний перитонiт зустрiчається досить рiдко, в 0. 2- 1%, але за даними деяких авторiв його частка становить до 20%, всiх випадкiв пiсляоперацiйного перитонiту [33, 53, 57]. Тим не менше, абсцеси, як правило, дiагностують, розкривають та дренують значно ранiше, задовго до прориву в черевну порожнину [43, 46, 58]. погодитися. Практично майже завжди неспроможнiсть швiв анастомозу призводить до розвитку перитонiту, а не навпаки; i саме неспроможнiсть швiв анастомозу є однiєю з основних причин пiсляоперацiйного перитонiту [33]. Питання про причини розвитку неспроможностi швiв анастомозу хвилює багатьох хiрургiв. Йому придiляється i немале мiсце в лiтературi. Частота цього ускладнення коливається вiд 1 до 21,5 % [57]. Певну роль в нормальному заживленнi анастомозу вiдiграє колаген. В звязку з цим. Порушення синтезу коллагену або його посилений лiзис несприятливо впливають на заживлення анастомозу. поля фекальним вмiстом [33]. Велику значення в розвитку неспроможностi швiв анастомозу є накладання останнього в умовах гнiйного перитонiту, непiдготованiсть органу, на якому проводиться операцiя [33, 57]. Бiльшiсть авторiв вказують на бiльшу ймовiрнiсть виникнення неспроможностi швiв анастомозу при резекцiї по краю пухлини [25]. Деякi автори в якостi окремого чинника видiляють наявнiсть технiчних важкостей в формуваннi анастомозу [24, 28]. Це не так рiдко призводить до порушення живлення анастомозу, про що говорилося вище. На думку деяких авторiв, число рядiв швiв при накладеннi анастомозу не має суттєвого значення в розвитку неспроможностi [9]. Якщо мова йде про анастомоз мiж тонкою та товстою кишкою, то найбiльш фiзiологiчним є анастомоз “кiнець в кiнець” , причому частота виникнення неспроможностi в цих випадках приблизно така ж як i при анастомозах “кiнець в бiк” [25]. Проте Золлiнгер та Шепард (1971) на основi бiльшого числа спостережень встановили, що розходження швiв спостерiгалося в 23% випадкiв при анастомозi “кiнець в кiнець” та лише в 3% при анастомозах “кiнець в бiк”. Окремими авторами видiляється ряд загальних факторiв, що сприяють розвитку неспроможностi швiв. Встановлено, що неблагоприємний вплив на заживлення анастомозiв здiйснює похилий вiк хворих, запущена форма раку, цукровий дiабет, уремiя, коагулопатiя, гiпопротеiнемiя [16, 26, 56]. Деякi результати вказують на подiбний механiзм порушення заживлення на органах шлунково – кишкового тракту у людей. Певне значення в розвитку неспроможностi швiв вiдiграє велика тривалiсть операцiї, проведення радiацiйної терапiї до операцiї [51, 56]. Немала роль в розвитку пiсляоперацiйного перитонiту належить неспроможностi культi 12- палої кишки [52]. Летальнiсть при цьому ускладненнi висока – до 66% [56]. Розвитку неспроможностi культi 12- палої кишки, крiм вже вказаних факторiв, можуть сприяти пошкодження тканин та протокiв пiдшлункової залози, пiдвищення тиску в привiднiй петлi. поєднаннi iз спленектомiєю [2, 57]. Некроз дiлянки товстої або тонкої кишки може розвинутися пiсля любої операцiї на органах черевної порожнини. Розвиток некротичного процесу в стiнцi того чи iншого органу обумовлено непомiченим пiд час операцiї лiгiруванням крупних екстраорганних судин, якi живлять дану область [42]. Порушення живлення, якi виникають в цих випадках, подiбнi до тих, якi обумовлюють розвиток неспроможностi швiв анастомозу. Випадкове лiгiрування судин, що живлять пiдшлункову залозу, або її пошкодження пiдчас операцiї можуть призвести до панкреонекрозу, який також є причиною розвитку пiсляоперацiйного перитонiту. Інодi причиною перитонiту можуть бути гострi перфорацiї шлунку, що виникають пiсля рiзних операцiй, а саме пiсля ушивання прободних кастродуоденальних виразок [9, 10]. Некроз дiлянки тонкої кишки також може бути джерелом пiсляоперацiйного перитонiту та виникає вiн частiше всього пiсля операцiй з приводу защемлених зовнiшнiх гриж живота, коли невiрно оцiнюється життєздатнiсть защемленої кишки та останнiй не проводиться резекцiя [39]. хiрурги виявляють iншi, несподiванi джерела перитонiту [49]. Однiєю з досить постiйних ознак пiсляоперацiйного перитонiту є наявнiсть у хворого самостiйної болi в животi [6]. При гладкому перебiгу в першi днi пiсля операцiй хворих турбує лише помiрний бiль в областi пiсляоперацiйної рани, в рядi випадкiв вiн вiдсутнiй [53]. Деякi хворi вiдзначають вiдчуття тяжкостi та незначний бiль в животi, що вiдповiдає областi пiсляоперацiйного втручання [27]. При виникненнi перитонiту болi в животi носять iнший характер. У випадку гострого початку вони проявляються несподiвано, вирiзняються значною iнтенсивнiстю 28]. При вяло перебiгаючому перитонiтi бiль буває невиразним. Але при цьому звертає на себе увагу його незвичайна локалiзацiя, посилення при рухах та диханнi (ІА Пєтухов 73). В деяких випадках пiсляоперацiйного перитонiту бiль в животi може бути зовсiм вiдсутнiм. До одних iз частих симптомiв пiсляоперацiйного перитонiту вiдносяться нудота та блювання. Характерно, що вони зявляються на раннiх стадiях перитонiту. Можуть виникати й iншi диспептичнi розлади- вiдрижка, iкота. Затримка стулу та газiв, що спостерiгається на початку розвитку перитонiту, iнодi змiнюється проносом, причому нерiдко каловi маси мають зловонний характер. У ходi прогресування перитонiту стан хворих погiршується, рiзко знижується їх рухова активнiсть, вони стають немов прикованi до лiжка. В термiнальнiй стадiї змiнюється колiр шкiрних покривiв: виражена блiдiсть, iнодi iктеричнiсть, колiр обличчя набуває землистий вiдтiнок, риси обличчя стають загостреними. До однiєї з найбiльш постiйних ознак перитонiту слiд вiднести тахiкардiю [12], яка є одним з його раннiх проявiв. Велике значення для правильного ьрактування даних має спостереження за частотою пульсу в динамiцi. На раннiх стадiях перитонiту артерiальний тиск в бiльшостi випадкiв суттєво не змiнюється. Його зниження помiчається вже в термiнальнiй стадiї перитонiту. Значне зниження артерiального тиску може спостерiгатися при повному некрозi культi шлунку та при некрозi пiдшлункової залози. у хворих з перитонiтом, обумовлена втратою рiдини в просвiт кишкiвника та у вiльну черевну порожнину, компенсується протягом деякого часу внутрiшньовенним введенням великої кiлькостi розчинiв. Значну рольв дiагностичному вiдношеннi має наявнiсть болю при пальпацiї живота, напруга мязiв передньої черевної стiнки [42]. Але дiагностична цiннiсть цих симптомiв не така значна в першi днi пiсля операцiї, коли у рядi випадкiв вони можуть бути наслiдком операцiйної травми. Однiєю з важливих ознак пiсляоперацiйного перитонiту є парез кишкiвника. До 1960 року вважалося, що останнiй зявляється обовязково пiсля любого хiрургiчного втручання на органах черевної порожнини. В теперiшнiй час ряд авторiв також вважає, що вираженi в рiзному ступенi явища парезу кишкiвника спостерiгаються досить часто пiсля абдомiнальних операцiй та повязанi або з поменшенням всмоктування вмiсту кишкiвника, внаслiдок порушення мембранного травлення, або iз зниженням моторики тонкої та товстої кишок пiсля операцiї. Проте в експериментi було доведено, що рухова активнiсть кишки зберiгається в тiй чи iншiй мiрi пiсля любої абдомiнальної операцiї. Роботами деяких авторiв було встановлено, що електрична активнiсть гладких мязiв тонкого кишкiвника складається з двох видiв потенцiалiв: повiльних хвиль основного електричного ритму та пiкових потенцiалiв. Кармiчаєл (1977) в експериментах на собаках довiв, що пiсля виконання холецистектомiї та резекцiї тонкої кишки нi повiльнi хвилi основного електричного ритму, а нi пiковi потенцiали не подавляються навiть на перший та другий день пiсля операцiї. Таким чином, хiрургiчне втручання не здiйснює суттєвого гальмiвного впливу на електричну активнiсть гладкої мускулатури тонкої кишки. Було встановлено, що при вимiрюваннi тиску в порожнистiй кишцi визначається його нормальне значення через 90 хвилин пiсля абдомiнальної операцiї, а контраст, що введений через зонд або єюностому зразу пiсля операцiї, досягає слiпої кишки через двi години (гастрографiн) або через 4-5 (барiй). Інодi, хоч i не так часто, пiсля неускладненої лапаротомiї спостерiгаються явища парезу, обумовленi переважно порушенням моторики шлунку та товстої кишки [3, 4, 11]. Дiйсно, стаз в шлунку може тривати вiд 48 до 72 годин пiсля багатьох абдомiнальних операцiй. При цьому також спостерiгається зменшення моторної активностi товстого кишкiвника [19]. В 60-i роки була висловлена гiпотеза про те, що велике значення в виникненнi парезу кишки має “проковтнуте повiтря”. Було показано, що 80% газу, що утворюється в кишечнику – це азот, який погано всмоктується. Розмiщення хворого в насиченому кисневому середовищi при нормальному чи пiдвищеному тиску кисню приводило до абсорбцiї азоту та зменшення розтягнутостi кишечника. Разом з тим вiдомо, що любе джерело запалення, що розташоване в черевнiй порожнинi, може викликати серйознi порушення моторики тонкого кишечника. В дослiдах на собаках було встановлено, що мiсцевий перитонiт визивав явища парезу в iзольованiй петлi тонкої кишки, навiть коли остання була значно вiддалена вiд джерела iнфекцiї, i навiть якщо ця петля була “вiдключена” вiд свого судинного та нервового живлення та постачалася за рахунок колатералей. Значна роль в патогенезi паралiтичної непрохiдностi належить спотвореному тканинному обмiну у вогнищi запалення, що, без сумнiву, впливає на функцiю автономних нервових сплетiнь, що забезпечують моторну активнiсь кишки [11, 19, 46]. Нерiдко при пiсляоперацiйному перитонiтi виникають розлади дихання: воно стє частiшим, поверхневим, iнколи утрудненим. При аускультацiї в легенях вислуховується ослаблене дихання, особливо в нижнiх вiддiлах, а також рiзнокалiбернi вологi хрипи. З додаткових методiв дослiджень в дiагностицi пiсляоперацiйного перитонiту особливе значення має обзорна рентгенографiя органiв черевної порожнини. Але цiннiсть рентгенологiчних знахiдок обмежена паганою якiстю знiмкiв, що виконанi в лiжку тяжкого, ослабленого хворого. Виявлення вiльного газу пiд куполом дiафрагми не має великого дiагностичного значення, так як повiтря, що потрапило в вiльну черевну порожнину пiсля лапаротомiї, може розсмоктуватися протягом 7 – 10 днiв [12]. З метою ранньої дiагностики неспроможностi швiв анастомозiв у верхнiх вiддiлах шлунково- кишкового тракту знайшло застосування рентгено контрастне дослiдження. Але при цьому не завжди вдається виявити навiть виразну неспроможнiсть анастомозу [5]. З цiєю метою можливе i застосування й ендоскопiчного методу [5]. Але дiагностична цiннiсть даної методики обмежена на раннiх етапах розвитку ускладнення, так як ендоскопiчна картина в цей перiод в цiлому рядi випадкiв не має яких небудь характерних особливостей. Для дiагностики перитонiту можуть бути використанi також лабораторнi методи дослiджень. Найбiльше значення має клiнiчний аналiз кровi. В бiльшостi випадкiв у хворих з перитонiтом спостерiгається збiльшення кiлькостi лейкоцитiв та рiзкий зсув лейкоцитарної формули влiво. Рiдше у таких хворих в аналiзi кровi спостерiгається нормальна кiлькiсть лейкоцитiв при вiдсутностi вказаногозсуву [6, 36]. Нерiдко у хворих з пiсляоперацiйним перитонiтом спостерiгаються змiни бiохiмiчного складу кровi. А саме звертає на себе увагу гiпопротеїнемiя, високий рiвень залишкового азоту та сечовини, гiпокалiємiя, пiдвищення кiлькостi цукру та iнше. Застосовувалися спроби прогнозування можливої неспроможностi швiв анастомозiв, використовуючи коефiцiєнт альбумiн/сечовина [23]. При цьому було виявлено, що у бiльшостi хворих, у яких розвинулась неспроможнiсть швiв, цей коефiцiєнт був або значно знижений до операцiї, або з нормальних цифр до операцiї рiзко знижувався пiсля операцiї. Через короткий промiжок часу пiсля початку розвитку пiсляоперацiйного перитонiту у хворих виникають порушення газового складу кровi (гiпоксiя, гiперкапнiя), змiни КЛС (метаболiчний ацидоз або алкалоз). Досить швидко при пiсляоперацiйному перитонiтi виникають патологiчнi змiни на ЕКГ (зменшення живлення та наростання явищ дифузних змiн мiокарду, порушення серцевого ритму та iн). Слiд вiдзначити, що вирiшальне значення в дiагностицi пiсляоперацiйного перитонiту належить все таки клiнiчним даним. Проте тут не можна не наголосити на такiй обставинi, що клiнiчна картина пiсляоперацiйного перитонiту в багатьох випадках не може бути схарактеризована класичними його симптомами. Інколи ускладнення настiльки безсимптомне, що лише виникнення у хворого вторинного нагноєння рани, евентрацiї чи кишкової норицi говорить про його наявнiсть [34]. хворих, яким була виконана релапаротомiя. Розвитку клiнiчно очевидних ознак дихальної недостатностi при перитонiтi сприяють прискорене поверхневе дихання, обмеження рухомостi грудної клiтки та високе стояння дiафрагми, обумовленi вторинною паралiтичною непрохiднiстю. Ателектази, що виникають внаслiдок цього, призводять до появи ефекту внутрiшньолегеневого шунтування. Зниження вмiсту альбумiну в плазмi при перитонiтi, пов’язане з його втратами в черевну порожнину та порушенням синтезу в печiнцi, обумовлюють виникнення мiжклiтинного та альвеолярного набряку легень. Дихальна недостатнiсть може виникати i в зв’язку з безпосередньою дiєю ендотоксину кишкової палички на судинну мережу легень. Інодi у хворих з пiсляоперацiйним перитонiтом в клiнiчнiй картинi переважають явища гострої ниркової недостатностi. Були приведенi спостереження над хворими, у яких атипово перебiгаючий перитонiт дав пiдгрунтя запiдозрити захворювання серцево- судинної системи (iнфаркт мiокарду, приступ стенокардiї, емболiя гiлок легеневої артерiї, гостра серцева слабiсть). Змiст релапаротомiї з приводу пiсляоперацiйного перитонiту залежить вiд характеру знайдених патологiчних змiн та вiд давностi їх виникнення. При релапаротомiї перевагу слiд надавати широкому розрiзу, який дає можливiсть провести добру ревiзiю черевної порожнини [39]. Дiагностична цiннiсть “мiкрорелапаротомiй”, запрпонованих деякими авторами [28], є сумнiвною. При наявностi локалiзованого гнiйного вогнища розрiз проводиться в залежностi вiд його локалiзацiї. Ревiзiя черевної порожнини повинна бути послiдовною та атравматичною. Основна її мета – виявлення джерела перитонiту, яке при можливостi повинно бути усунено. В семидесятi роки при наявностi розлитого перитонiту релапаротомiя часто закiнчувалася встановленням перитонеального дiалiзу. Ефективнiсть перитонiального дiалiзу доказана в експериментi та в клiнiцi. За даними рiзних авторiв, проведення дiалiзу дало можливiсть знизити летальнiсть при розлитому гнiйному перитонiтi з 80% (до його застосування) до 20-43% (Палинкевич 96р). зрошення всiєї очеревинної порожнини. В природнiх кишенях та щiлинах, що розташованi в вiльнiй очеревиннiй порожнинi, проходить накопичення рiдини, яка вводиться, можуть виникати абсцеси. Крiм дого, до ускладнень дiалiзу слiд вiднести гiпопротеiнемiю та розвиток спайкового процесу. 1. 3. Пiсляоперацiйна механiчна непрохiднiсть кишкiвника: причини, клiнiка, дiагностика. Друге мiсце по частотi серед ускладнень, якi потребували релапаротомiї, займала пiсляоперацiйна непрохiднiсть кишкiвника. Вона складала вiд 4 до 39% вiд загальногi кiлькостi такого роду ускладнень [4, 39]. Летальнiсть при цьому видi ускладнень висока i складає вiд 14,3 до 70% [4]. Найбiльш частою причиною механiчної непрохiдностi кишкiвника пiсля операцiї на органах черевної порожнини є утворення спайок [19, 28]. Звичайно вже через 2-3 години пiсля поранення мезотелiального шару очеревини проходить його заживлення, тобто площинна мезотелiзацiя. Якщо з тих чи iнших причин вона не наступає, грануляцiйна тканина, яка утворюється на цьому мiсцi, замiщається сполучною, i дає початок зрощенню з рiзними морфологiчними структурами. Серед причин, якi перешкоджають процесу нормального заживлення, частiше за iншi називають iнфекцiю. Певну роль в утвореннi спайок вiдiграють порушення iмунних процесiв, якi приймають участь в регуляцiї мезотелiзацiї. До факторiв, що сприяють розвитку спайок в пiсляоперацiйному перiодi, вiдносять такi як операцiйна травма, тампони та дренажи, внутрiшньо очеревинний крововиливи, тальк, антибiотики, якi вводяться в черевну порожнину та iншi. Рiдше причиною пiсляоперацiйної механiчної непрохiдностi є повнi та неповнi завороти тонкої кишки, защемлення органiв черевної порожнини в рiзних щiлинах та та природнiх кишенях очеревини, обтурацiя петлi кишки на рiвнi гастроентероанастомозу та iн.[42]. Механiчна непрохiднiсть може бути викликана любим стороннiм тiлом, розташованим в черевнiй порожнинi [4]. схваткоподiбнi болi в животi [3, 4]. Раннi симптоми механiчної непрохiдностi, що накладаються на прояви операцiйної травми, можуть бути невиразними. І тiльки прояв у хворого бiльш виразного здуття живота, блювоти, затримки стулу та газiв на фонi тахiкардiї, гiповолемiї дозволяють припустити наявнiсть механiчної перешкоди в кишкiвнику [19]. Велике значення має наростання застiйних явищ в шлунку. При цьому, на думку деяких авторiв, якщо кiлькiсть вмiсту, який видаляється з шлунку, складає 1-1,5л, це є тривожним сигналом, якщо вона збiльшується до 2-3 л за добу, то показане виконання екстренної релапаротомiї [28]. На обзорному знiмку органiв черевної порожнини при механiчнiй непрохiдностi визначаються бiльш чи менш вираженi горизонтальнi рiвнi рiдини в кишечнику, роздутi газом петлi тонкої та товстої кишки. При диференцiйнiй дiагностицi динамiчної та механiчної непрохiдностi кишечника необхiдно враховувати, що у випадку останньої в тонкiй кишцi є значна кiлькiсть рiдини та газу [28]. На думку Брiкота (1975), якщо на знiмку визначається тiльки роздута товста кишка, то релапаротомiю можна не виконувати. У випадку наявностi здуття тонкої кишки при вiдповiднiй клiнiчнiй картинi, необхiдно в екстреному порядку виконувати релапаротомiю. Якщо роздутi тонка та товста кишка, вiд релапаротомiї можна утриматися i хворого спостерiгати. Безумовним показанням до релапаротомiї є затримка контрасту в тонкiй кишцi [15]. Але не можна не наголосити, що в багатьох випадках iнтерпретацiя даних, отриманих при рентгенологiчному дослiдженнi досить складна. Для визначення показань до релапаротомiї з приводу механiчної непрохiдностi кишечника вiдiграють роль i данi лабораторних дослiджень: порушення КОС (метаболiчний алкалоз, рiдше ацидоз), електролiтнi порушення(гiпернатрiємiя та гiпокалiємiя), збiльшення кiлькостi лейкоцитiв iз зсувом влiво в лейкоцитарнiй формулi. Також, як при перитонiтi, при пiсляоперацiйнiй непрохiдностi кишкiвника спостерiгається велика втрата рiдини та електролiтiв у просвiт шлунково-кишкового тракту. У зв’язку з чим, для пiдтримки гомеостазу приходиться збiльшувати об’єм iнфузiйної терапiї. Такий вимушений хiд дiй може бути непрямим показником ускладнення, яке виникло та показанням до релапаротомiї [28]. Характер та об’єм оперативного втручання при пiсляоперацiйнiй механiчнiй непрхiдностi кишечника в основному визначається життєздатнiстю задiяної в процес кишки. 1. 4. Кровотеча в пiсляоперацiйному перiодi: причини, особливостi клiнiчної картини, дiагностика. кровотеч пiсля операцiй на органх черевної порожнини коливається вiд 0,16 до 1,3% [14, 19, 48]. Серед всiх ускладнень, що потребують релапаротомiї, кровотечi в пiсляоперацiйному перiодi складають вiд 6 до 20,9% [39]. [23]. Крiм того, кровотеча може розвинутися з виразки культi 12-палої кишки, пiсля резекцiї на "виключення", та з кукси шлунку, на фонi ерозивного гастриту i т. д.[42]. Сприятливими факторами, якi сприяють виникненню кровотеч пiсля резекцiй шлунку, є вираженiсть судинної мережi в областi малої кривизни, потовщення слизової шлунку. Інодi пiсля операцiй на органах черевної порожнини виникають так званi "стресовi" виразки шлунку. Причини їх виникнення до теперiшнього часу не є чiтко встановленими. Є припущення, що в пiсляоперацiйному перiодi у певних хворих рiзко збiльшується кислотнiсть та протеолiтична активнiсть шлункового соку. У вiдповiдь на це, пiд дiєю гормональних механiзмiв проходить посилений викид АКТГ гiпофiзом та глюкокортикоїдiв корою наднирникiв. Цi гормониi призводять до безпосередньо до утворення в слизовiй шлунку гострих стресових виразок. Кровотечi iз стресових виразок вiдрiзняються тяжким перебiгом та високою летальнiстю. У хворих iз жовтяницею пiсля оперативного втручання може виникнути так звана холемiчна кровотеча, яка обумовлена дефiцитом вiтамiну К. кровотеча може розвинутися i внаслiдок iнших причин порушення згортання кровi [54]. Кровотечi у просвiт шлунково-кишкового тракту, пов’язанi з поганим гемостазом, проявляють себе у першу добу i навiтьв першi години пiсля операцiї. Кровотечi визванi iншими причинами, можуть виникати i в бiльш пiзнi строки. Дiагностика пiсляоперацiйних кровотеч в просвiт шлунково-кишкового тракту порiвняно проста. Виникнення у хворого пiсля операцiї кривавої блювоти або рiдкого чорного стулу дозволяє не тiльки виявити характер ускладнення, а i оцiнити кiлькiсно, "на око" його вираженiсть [42]. За даними Панова Ф.І. (1999) найбiльш iнформативними дiагностичними ознаками, що визначають показання до релапаротомiї при пiсляоперацiйнiй кровотечi є зниження рiвня гемоглобiну (84,9 г/л), гематокриту (0,27 л/л) i кiлькостi еритроцитiв (2,73х1012 /л). високоiнформативними виявилися показники гемодинамiки – частота пульсу (115 за 1 хв) i величина систолiчного артерiального тиску (93,7 мм рт. ст.) Менш iнформативнi – симптоми подразнення очеревини, напруження м’язiв передньої черевної стiнки, здуття живота. Для визначення показань до релапаротомiї при кровотечi в просвiт шлунково-кишкового тракту вирiшальне значення має кiлькiсть втраченої кровi, тяжкiсть стану хворого. Якщо крововтрата не велика, а стан пацiєнта компенсований, показана консервативна терапiя, спостереження в динамiцi. При масивнiй крововтратi, рiзкому погiршеннi загального стану хворого, падiннi АТ, значному зниженнi показникiв гемоглобiну, гематокриту, ОЦК необхiдно провести екстрену релапаротомiю [13, 14]. анастомозу пiсля резекцiї шлунку, що зустрiчаються найчастiше, в бiльшостi випадкiв виконується резекцiя шлунку [15]. Кровотеча у вiльну черевну порожнину може виникнути практично пiсля любої операцiї на органах черева. В бiльшостi випадкiв вона пов’язана з паганим або недостатнiм лiгуванням екстраорганних судин[23].Інодi ця кровотеча обумовлена пораненням печiнки або селезiнки, якi не були помiченi пiдчас операцiї. Трапляється, що внаслiдок пошкодження пiдшлункової залози або розвитку в нiй некротичного процесу пiд дiєю панкреатичного соку, який видiляється в черевну порожнину, може наступити аррозiя судини, яка розташована в данiй областi [57]. Кровотеча такої самої етиологiї може виникнути у просвiт шлунково-кишкового тракту. агенту, або обумовленi наявнiстю запущеної форми злоякiсного новоутворення [50, 57]. Порушення системи згортання та кровотечi, якi виникають внаслiдок цього, можуть бути викликанi застосуванням рiзних лiкарських препаратiв (стероїди, декстрани, антикоагулянти) [50]. Кровотечi, якi виникають у вiльну черевну порожнину, деяi автори подiляють на раннi (1-2 доба пiсля операцiї) та пiзнi (3-8 доба пiсля операцiї) [23]. При раннiх кровотечах переважають ознаки гострої анемiї, а при пiзнiх - симптоми обмеженого перитонiту [50]. Такий подiл здається не зовсiм вiрний. Бiльша частина кровотеч в черевну порожнину виникає в першу добу пiсля операцiї [14]. В пiзнi строки мова може йти не про кровотечу, а про її наслiдки, якi можуть спричинити симптоматику обмеженого перитонiту (наприклад, загноєна гематома). Дiагностика кровотеч у вiльну черевну порожнину при масивнiй крововтратi не становить особливо великої важкостi. Рiзка слабкiсть, запаморочення, тошнота, блiдiсть шкiрних покривiв, падiння тиску - всi цi ознаки примушують запiдозрити у хворого наявнiсть внутрiшньої кровотечi. Для визначення показань до релапаротомiї, крiм вказаних клiнiчних даних, певне значення має об’єм кровi, який переливають хворому для компенсацiї постгеморагiчної анемiї [15]. Безумовними показаннями до релапаротомiї при кровотечi необхiдно вважати появу притуплення у вiдлогих мiсцях живота та початкових симптомiв подразнення очеревини [28]. Основний змiст релапаротомiї, виконаної з приводу кровотечi у вiльну черевну порожнину, є в її зупинцi. Якщо релапаротомiя виконується у пiзнi строки, то вона спрямована на видалення наслiдкiв кровотечi. простiр. Автори повiдомляють про п’ять випадкiв профузної кровотечi в плевральну порожнину, якi виникли в результатi пошкодження аорти при розвитку неспроможностi швiв внутрiшньогрудного езофагоєюноанастомозу. У всiх випадках масивна одномоментна крововтрата швидко призвела до смертi хворих. Слiд зазначити, що такi ускладнення є казуїстичними. Інколи приходиться виконувати релапаротомiї через помилкове тлумачення операцiйних знахiдок пiдчас першої операцiї. При цьому на першому мiсцi тутстоїть помилково виконана аппендектомiя. Обмежуючись видаленням хробаковидного вiдростку i не виконуючи гарної ревiзiї, можно пропустити перфорацiю виразки, дивертикул Меккеля, iнвагiнацiю, пухлину товстої кишки, пiосальпiнкс та iншi захворювання [37, 38, 47]. В деяких випадках релапаротомiя проводиться з приводу захворювань, виникнення яких важко пов’язати з першою операцiєю (наприклад, перфоративний аппендицит пiсля екстирпацiї шлунку). Безумовно, при всiх цих випадках виникають значнi дiагностичнi труднощi. У випадку помилково виконаної операцiї симптоми прогресуючого основного захворювання спотворюються операцiйною травмою. Клiнiчна картина iншого захворювання, що виникло в пiсляоперацiйному перiодi i не пов’язане з операцiєю, утруднює хiрургiв тому, що вони в першу чергу думають про ускладнення першої операцiї [17, 19]. операцiйну травму, пов’язану з релапаротомiєю [55]. Але бiльшiсть авторiв вважають, що смерть таких хворих настає внаслiдок прогресування тих ускладнень, якi "симулювали" клiнiчну картину так званих хiрургiчних ускладнень. Із викладеноговище слiдує,що дiагностика раннiх ускладнень пiсля операцiй на органах черевної порожнини в цiлому рядi випадкiв викликає серйознi труднощi. В основному це пов’язано з атиповiстю клiнiчної картини, особливо, якщо мова йде про пiсляоперацiйний перитонiт, у розпiзнаннi якого нерiдко допускаються помилки. В представленiй лiтературi це питання висвiтлено недостатньо. Вiдсутня систематизацiя варiантiв атипового перебiгу пiсляоперацiйного перитонiту. Також немає чiткої уяви про строки виникнення раннiх ускладнень, якi потребують релапаротомiї, що значно погiршує якiсть їх дiагностики. Накiнець, вiдсутнi конкретнi формулювання показань до релапаротомiї при рiзних ускладненнях, якi потребують виконання повторного хiрургiчного втручання. Всi цi мало вивченi питання i були проаналiзованi в даному дослiдженнi. РОЗДІЛ 2. СТРОКИ ВИНИКНЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ 2. 1. Особливостi клiнiки ускладнень, якi потребують релапаротомiї. Ведучою причиною, якi призвели до його розвитку є неспроможнiсть швiв ушитої рани полого органу або анастомозу (68,6%). Це спiвпадає з данними iнших авторiв. Було встановлено, що у бiльшої групи хворих з пiсляоперацiйним перитонiтом були вiдсутнi його “класичнi” симптоми. Так у момент виникнення ускладнення лише 26,4% хворих болi в животi, якi виникли, носили рiзкий, гострий характер. У 11,9% бiль була вiдсутня, а у 61,7% вона виникала поступово, часто на фонi болю в областi пiсляоперацiйної рани. Характерною рисою болi в животi була її постiйнiсть (у 77,9%). Частiше всього бiль носив ниючий або невизначений характер (56,6%). Посилення болю при рухах було вiдзначене у 50,9% хворих. На початку розвитку ускладнення бiль у бiльшостi хворих був обмеженим i вiдповiдав локалiзацiї патологiчного процесу. В подальшому, з прогресуванням перитонiту, вiн приймав бiльш розлитий характер. Загальний стан хворих був часто порушений. Так, у 66,6% хворих стан в момент погiршення розцiнювався як тяжкий. Надзвичайно характерною на початкових стадiях перитонiту була блiдiсть шкiрних покривiв – у 82,4%. Виражене в тому чи iншому об’ємi здуття живота спостерiгалося у подавляючого числа хворих- 92,4%. Напруження м’язiв передньої черевної стiнки спостерiгалося тiльки у 51,5% пацiєнтiв. Болiснiсть при пальпацiї живота була вiдмiчена практично у всiх хворих, проте часто вона локалiзувалася лише в областi пiсляоперацiйної рани. Симптом Щоткiна-Блюмберга був вiдсутнiм у 45,3% пiсляоперацiйних хворих. Кишкова перистальтика зберiгалася спочатку практично у всiх хворих, але за iнтенсiвнiстю вона була ослаблена або рiзко ослаблена. Самостiйне вiдходження газiв спостерiгалося у 76,1% пацiєнтiв. деяке зниження рiвня систолiчного тиску в порiвняннi з дооперацiйними значеннями. кiлькостi сечi. На обзорному знiмку живота, який було виконано у 23% хворих в момент погiршення стану, визначалося, в основному, тiльки помiрно роздутi петлi кишечника. У бiльшостi хворих вiдмiчався лейкоцитоз, який в середньому був рiвний 15,4 тис в 1 мкл. Але у 20,1% хворих з перитонiтом останнiй був менший 10 тис в 1 мкл. Кiлькчсть палочкоядерних лейкоцитiв становила в середньому 33,7%. При цьому слiд вiдзначити, що у 20,7% хворих палочкоядерних лейкоцитiв було менше нiж 20%, а у 8,8% -менше 10%. З бiохiмiчних показникiв спостерiгалося зниження загального бiлку, в тому числi й альбумiну, значне пiдвищення залишкового азоту (64,3 ммоль/л), гiпернатрвємiя (179,7 ммоль/л). Також спостерiгалося деяке пiдвищення рiвня цукру кровi (8,0 ммолл). Проте у ряда хворих цi показники були нормальними: загальний бiлок- у 9,4% пацiєнтiв, альбумiни – у 10,6%, залишковий азот у 17,6% i так далi. Характерною була перевага метаболiчного ацидозу. Найбiльшу увагу було придiлено атиповим проявам пiсляоперацiйного перитонiту, якi переважали у бiльшої групи хворих. Данi, наведенi рiзними авторами вiдносно атипових форм перитонiту, наведенi в обзорi лiтератури. Вцiлому у 69,9% хворих з пiсляоперацiйним розлитим перитонiтом його клiнiка та перебiг були в тiй чи iншiй мiрi атиповими. При цьому у 22,5% атиповiсть симптоматики була виражена на початку розвитку ускладнення, а у 77,4% пацiєнтiв атиповим був практично ввесь перiод перебiгу перитонiту. У 3,6% хворих початок ускладнення за клiнiчною картиною нагадував приступ стенокардiї або iнфаркт мiокарду. Погiршення стану проявлялося появою рiзкої слабкостi, задишки, колючих болей в серцi, помiрних болей в лiвому пiдребернер’ї. Звертали на себе увагу тахiкардiя, збiльшення частоти дихання до 28-32 дих/хв. На ЕКГ спостерiгалося погвршення живлення мiокарду, дифузнi змiни в серцi. У всiх хворих спостерiгався виражений метаболiчний ацидоз (ВЕ до –9 мекв/л), низький ЦВТ (0-2 кПа). У деяких хворих рiзке погiршення стану змусило запiдозрити гостру пневмонiю. Самостiйний бiль в животi був тiльки у половини з цих хворих, причому вiн локалiзувався в верхнiх вiддiлах. В клiнiчнiй картинi у всiх хворих домiнувала задишка до 30-36 дих/хв та болi при диханнi, тахiкардiя. При рентгенографiї в нижнiх вiддiлах легень були виявленi iнфiльтративнi змiни, посилення легеневого рисунку, дисковиднi ателектази. У декiлькох хворих виник стан, який нагадував гостру дихальну недостатнiсть. У 24,5% хворих в перебiгу перитонiту переважали симптоми паралiтичної непрохiдностi кишечника. Бiль в животi тiєї чи iншої локалiзацiї спостерiгався майже у всiх хворих, але тiльки у 2% вiн носив виражений характер. Здуття живота в рiзнiй ступенi спостерiгалося у всiх випадках. Явища застою в шлунку спостерiгалося у 87% з цих пацiєнтiв. У 35,8% хворих перебiг перитонiту був клiнiчно майже безсимптомний, хоча у всiх випадках при ретроспективному аналiзi вдалося визначити момент початку розвитку ускладнення, який виражався в появi чiткого, але короткочасного погiршення. Вподальшому у цих пацiєнтiв спостерiгалася поступово наростаюча слабкiсть, переважала субфебрiльна температура тiла без вечiрнiх пiдйомiв. Характерно, що у всiх 35,8% хворих при дослiдженнi бiлої кровi в динамiцi спостерiгалось постiйне зниження кiлькостi лейкоцитiв, рiзке збiльшення зсуву влiво в лейкоцитарнiй формулi до мiєлоцитiв. У частини хворих протягом ряду днiв пiсляоперацiйний перебiг розцiнювався як неускладнений. натрiю та води, зниження калiю в плазмi, метаболiчний ацидоз, гiпоксiя з помiрно вираженою гвперкапнiєю. Приблизно у такої ж частини хворих переважали явища ниркової недостатностi: зниження дiурезу до 0,4-0,6 л за добу, пiдвищення рiвню залишкового азоту в кровi до 115 ммоль/л, гiперкалiємiя. Ще у 5 хворих, у яких виконувалися операцiї на шлунку, погiршення в пiсляоперацiйному перiодi нагадувало гострий панкреатит. Пiдсумовуючи сказане, можна перерахувати наступнi синдроми, що виступають на перший план при атиповому перебiгу пiсляоперацiйного перитонiту, який потребував виконання релапаротомiї: 1. Гостра патологiя зi сторони серцево-судинної системи а) стенокардiя, iнфоркт мiокарду, б) емболiя легеневої артерiї або її гiлок, в) серцева недостатнiсть неясної етиологiї, д) функцiональнi розлади. а) гостра пневмонiя, б) плеврит. 4. Гострий панкреатит. 6. Порушення водно-електролiтного балансу та КЛР. 7. Безсимптомний перебiг. В роботах рiзних авторiв, якi процитованi в оглядi лiтератури, є даннi про окремi атиповi форми пiсляоперацiйного перитонiту. Систематизацiя цих форм дає бiльш повну уяву про варiнти перебiгу вказаного ускладнення, що може сприяти покращенню ранньої дiагностики перитонiту. Були проаналiзованi деякi фактори, якi могли вiдiграти певну роль в перевазi атипової симптоматики в перебiгу пiсляоперацiйного перитонiту у розглянутих груп хворих. Так, виявилося, що у 81,5% пацiєнтiв старших 60 рокiв перитонiт перебiгав атипово, i лише у 18,5% клiнiчна картина перитонiту була класичною. У хворих молодшого вiку перитонiт одинаково часто мав як типовi, так i нетиповi прояви. При аналiзi було також встановлено, що перитонiт протiкав переважно атипово у хворих, у яких мало мiсце проростання пухлини в навколишнi органи та тканини, при розвитку неспроможностi швiв езофагогастро- та езофагоєюноанастомозу. Певними особливостями характеризувався перебiг i iнших ускладнень, якi потребували виконання релапаротомiї, а саме, осумкованого перитонiту, або абсцесу черевної порожнини. У всiх хворих з абсцесом черевної порожнини на початку розвитку ускладнення спостерiгався бiль в животi, який вiдповiдав локалiзацiї абсцесу, що формувався. Бiль переважно носив тупий, ниючий характер. У 59,2% пацiєнтiв загальний стан розцiнювався як середньої важкостi, а у 35,2% як тяжкий. Для хворих з осумкованим перитонiтом не були характернi тошнота та блювота. Виражене в тiй чи iншiй ступенi здуття живота було вiдмiчено у 88,9% хворих, проте у 83,3% воно було незначним. Напруження м’язiв живота при пальпацiї, яке носило обмежений характер, спостерiгалося у 61,1% хворих з абсцесом черевної порожнини. Болiснiсть при пальпацiї живота визначалася практично у всiх хворих, i в основному вiдповiдала локалiзацiї абсцесу. Симптом Щоткiна-Блюмберга в цей перiод був виявлений у 31,5% хворих. Перистальтика вислуховувалася у всiх хворих, причому тiльки у 12,9% вона була рiзко ослабленою. Середня частота пульсу у хворих з осумкованим перитонiтом в момент виникнення ознак ускладнення склала 105 уд/хв, причому у 70,9% хворих останнiй був рiдший 100 уд/хв. У бiльшостi хворих спостерiгалися вечiрнi пiдйоми температури, причому коливання мiж ранковою та вечiрньою температурою склало в середньому 1,42 С. Але у 29,6% пацiєнтiв цi коливання були меншi 0,6 С. Дiурез залишався нормальним. Вже на початку розвитку ускладнення у хворих мав мiсце лейкоцитоз 15,6 тис в 1 мкл, при цьому кiлькiсть палочкоядерних лейкоцитiв була 28,3%. Але у 24,4% хворих кiлькiсть лейкоцитiв не перевищувала 10 тис в 1 мкл. Аналогiчно , у 26,8% хворих палочкоядерних лейкоцитiв було менше 10%. Характер змiн бiохiмiчних показникiв у хворих з абсцесом черевної порожнини був схожим з тим, який спостерiгався у пацiєнтiв з розлитим перитонiтом. Але не можна не вiдмiтити, що нормальне значення цих показникiв у хворих з осумкованим перитонiтом спостерiгалися частiше. У частини хворих початок формування абсцесу супроводжувався виникненням iнших симптомiв. Так у хворих з локалiзацiєю абсцесу в пiддiафрагмальному просторi виникали задишка, бiль в груднiй клiтцi при диханнi. При рентгенографiї легень виявлялися дисковиднi ателектази, зниження прозоростi легеневих полiв та iншi змiни. Вказана клiнiчна картина в певнiй мiрi нагадувала гостру пневмонiю. У 75% хворих з пiдпечiнковим абсцесом початковi симптоми розвитку ускладнень були схожi на картину, характерну для гострого панкреатиту. У хворих погiршення стану пов’язували з парезом кишечника, нагноєнням рани. Вiдмiчалася супутня реакцiя плеври. Ряд характерних ознак був виявлений i в перебiгу пiсляоперацiйної механiчної непрохiдностi кишечника. Основною причиною пiсляоперацiйної непрохiдностi кишечника був був патологiчний процес утворення спайок. Таких хворих було 56,1%. Це вiдповiдає даним iнших авторiв, якi процитованi в обзорi лiтератури. Загальний стан розцiнювався як тяжкий у вiдносно невеликої групи хворих (31,4%). 91,4% пацiєнтiв мали перiодичне вiдчуття тошноти. Блювота спостерiгалася тiльки у 5,7% хворих. Кiлькiсть шлункового вмiсту була значно збiльшена, та за характером було переважно застiйним. Самостiйне вiдходження газiв було збережене у 77,1% хворих з пiсляоперацiйною механiчною непрохiднiстю, хоча у всiх воно було помiрно або значно порушене. Здуття живота спостерiгалося практично у всiх хворих, причому у 88,6% воно було помiрним або вираженим. Напруження м’язiв передньої черевної стiнки спостерiгалося лише у 31,4% пацiєнтiв, в той час як болiснiсть при пальпацiї живота- у 97,1%. Симптом Щоткiна-Блюмберга був позитивним у 34,3% хворих з непрохiднiстю. Вцiлому для хворих розглянутої групи при виникненнi симптомiв неблагополуччя в черевнiй порожнинi була характерна тахiкардiя- 111 уд/хв, але у 22,8% пацiєнтiв пульс був рiдший 100 уд/хв. Переважала субфебрильна температура тiла; добовi коливання останньої склали в середньому 0,76 С. В аналiзi кровi у хворих з непрохiднiстю спостерiгалося збiльшення кiлькостi лейкоцитiв – 15,7 тис в 1 мкл та палочкоядерних форм до 27%. Але у 22,8% пацiєнтiв кiлькiсть лейкоцитiв була меншою 10 тис в 1 мкл, а у 17,1%- палочкоядернi лейкоцити склали менше нiж 10%. Загальний бiлок був у межах 5,89 г/л, причому у половини з обстежених за цiєю ознакою хворих, останнiй був у межах норми. Високим був середнiй рiвень залишкового азоту- 59,4 ммоль/л. Для всiх пацiєнтiв з непрохiднiстю була характерна гiпернатрiємiя – 169,8 ммоль/л. Гази кровi та показники КЛР у бiльшостi хворих на початкових стадiях розвтку ускладнення практично не вiдрiзнялися вiд нормальних значень. яка спостерiгається при паралiтичнiй непрохiдностi. Наявнiсть у деяких хворих вiдхилень вiд “класичної” картини механiчної непрохiдностi кишечника схиляло хiрургiв розцiнювати погiршення першочергово як гостру пневмонiю, гострий панкреатит, ниркову недостатнiсть. У 54% хворих погiршення пов’язували з “парезом кишечника”. був бiль в животi, який локалiзувався , в основному в областi рани. При оцiнцi величини крововтрати у розглянутих хворих виявилось, щовона склала в середньому 1,21 л. Це супроводжувалось вираженою тахiкардiєю- 120 уд/хв, зниженням систолiчного та дiастолучного тиску в середньому на 4,0- 5,3 кПа. Рiвнi гемоглобiну та гематокриту знизились у всiх хворих i складали в середньому вiдповiдно 54,6 од та 30,9%. У 80% хворих з кровотечами у вiльну черевну порожнину причини були пов’язанi з помилками пiдчас операцiї. У 66% загальний стан на момент розвитку кровотечi був розцiнений як тяжкий, у 33%- як середньої важкостi. У 93% хворих спостерiгався рiзної локалiзацiї, помiрний за iнтенсивнiстю бiль в животi. У всiх хворих спостерiгалася виражена блiдiсть шкiрних покривiв. У 60% пацiєнтiв мало мiсце незначне здуття живота, у 40% воно було вiдсутнє. Також у 60% хворих спостерiгалося слабке або помiрно виражене напруження м’язiв живота. У всiх хворих визначалася помiрна болiснiсть при пальпацiї живота. У 60% пацiєнтiв був позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга. Притуплення перкуторного тону у вiдлогих мiсцях живота було помiчено лише у 20% хворих. та 30%. Наявнiсть вказаних вище абдомiнальних симптомiв, пов’язаних з подразнюючою дiєю кровi на парiєтальну очеревину, сприяло тому, що у деяких хворих з кровотечою погiршення, яке виникло помилково трактували як парез кишечника. У пацiєнтiв з внутрiшньогрудним езофагогастро- та езофагоєюноанастомозом в пiсляоперацiйному перiодi розвинулась неспроможнiсть швiв анастомозу та некроз культi шлунку, що супроводжувалося розвитком емпiєми плеври. Цих хворих турбували, перш за все, задишка, утруднення дихання, виражений кашель iз слизово-гнiйною мокротою. Стан всiх пацiєнтiв був тяжким, спостерiгалася тахiкардiя до 120 уд/хв. При необнократних пункцiях плевральної порожнини отримували вiд 100 до 400 мл гнiйного екссудату. У декiлькох пацiєнтiв мало мiсце поєднання двох ускладнень: розлитого або осумкованого перитонiту з механiчною непрохiднiстю кишечника. Наявнiсть двох ускладнень давало складну клiнiчну картину. 2. 2. Строки виникнення ускладнень по часу виникнення перших, часто неясно виражених ознак неблагополуччя в черевнiй порожнинi. В результатi проведеного дослiдження було встановлено, що у 54% хворих з розлитим пiсляоперацiйним перитонiтом вказанi вище як типовi так i нетиповi прояви ускладнення виявлялися на 1-2 добу пiсля операцiї, у 29,6% - на 3 добу, у 9,4% - на 4 добу, у 3,8% - на 5 добу, у 1,3% - на 6 добу та у 1,9%- на 7-9 добу пiсля операцiї. в середньому першi клiнiчнi ознаки перитонiту з’являлися через 37,8 годин з моменту закiнчення операцiї. абсцесу черевної порожнини, який розвивався, спостерiгалися через 50,4 год з моменту закiнчення операцiї. Особливу увагу було придiлено строкам виникнення неспроможностi швiв ушитої рани полого органу (анастомозу), як основнiй причинi пiсляоперацiйного розлитого та осумкованого перитонiту. В 55,9% випадкiв з неспроможностi швiв полих органiв була помiчена неспроможнiсть швiв езофагоєюноанастомозу, ентероентероанастомозу, кукси 12-и палої кишки та товстокишечного анастомозу. У 65,3% пацiєнтiв з недостатнiстю швiв першi клiнiчнi прояви ускладнення спостерiгалися на 1-2 добу пiсля операцiї, на 3 – у 24,6%, на 4 – у 9,3% та на 5 –у 0,8%. Характерно те, що лише у 30% хворих цi ознаки з самого початку були досить яскраво вираженi i тiльки у 19% були типовими для перфорацiї полого органу. Цi факти знаходять пояснення в уявленнi про заживлення анастомозiв полих черевних органiв. Однiєю iз вирiшальних умов для нормального заживлення анастомозу є збереження нормального кровопостачання органiв, якi анастомозують. Воно досягається за рахунок достатнього тиску в iнтрамуральних судинах сегментiв анастомозiв. Порушення кровообiгу в зонi анастомозу виникає частiше за все безпосередньо пiсля операцiї. Тому правомiрно допустити, що в переважнiй бiльшостi випадкiв неспроможнiсть швiв анастомозу розвивається також у першi днi пiсля операцiї. уже на 1-2 добу пiсля операцiї, коли в дiлянках анастомозу найбiльш вираженi циркуляторнi порушення. Саме в цей перiод вирiшується доля анастомозу. Порушення живлення в зонi анастомозу є основним фактором в процесi його незаживлення. Певну роль тут можуть вiдiгравати i iншi фактори, про якi згадувалось в обзорi лiтератури. Щодо розвитку пiсляоперацiйної кишечної непрохiдностi, першi прояви її були помiченi на 1-2 добу у 29% хворих, на 3 – у 45,7%, на 4 – у 11,4%, на 5 – у 5,7%, на 6-9 - у 8,6%. Таким чином, в середньому данне ускладнення проявляло себе через 54,4 год пiсля операцiї. Практично у всiх хворих з кровотечою в просвiт шлунково-кишкового тракту погiршення виникало на першу добу пiсля операцiї (в середньому через 12,7 год з моменту пiсля її закiнчення). У 86,6% хворих з кровотечою в вiльну черевну порожнину симптоматика спостерiгалася на першу добу пiсля операцiї, у 13,4% - на 2 добу пiсля операцiї (в середньому через 21,6 год з моменту закiнчення операцiї. У хворих з емпiємою плеври першi ознаки ускладнення були помiченi на 1-3 добу пiсля операцiї. Строки виникнення ускладнень Днi пiсляоперацiйного перiоду % хворих 1-2 55,6 3 30,7 4 7,9 5 3,1 6 1,0 Днi пiсляоперацiйного перiоду % хворих 7-9 1,7 Всього 100 З представленої таблицi видно, що у 86,3% хворих ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу пiсляоперацiйного перiоду. Таким чином, пiдсумовуючи сказане вище, можна стверджувати, що провiдну роль в виникненнi пiсляоперацiйних ускладнень, якi потребують релапаротомiї, вiдiгравали дефекти в операцiйнiй технiцi, яким сприяли такi фактори як наявнiсть ускладнень основного захворювання, пошкодження судин в зонi операцiї, проростання злоякiсних пухлин в навколишнi тканини та органи, наявнiсть непiдготованого органу, на якому проводилась операцiя. Достатньо характерною в при перебiгу такого роду ускладнень є атиповiсть їх симптоматики. На основi данних були визначенi основнi атиповi варiанти перебiгу пiсляоперацiйного розлитого перитонiту. Рядом особливостей характеризувався перебiг i таких ускладнень як абсцесс черевної порожнини, механiчна непрохiднiсть кишечника, кровотеча у вiльну черевну порожнину. Суттєвi результати були отриманi щодо строкiв виникнення ускладнень, якi потребували релапаротомiї. Так виявилося, що переважна кiлькiсть ускладнень починає розвиватися на 1-3 добу пiсля операцiйного перiоду. А саме, майже i 90% випадкiв з неспроможнiстю швiв ушитої рани полого органу (анастомозу) її початок можна було вiднести до цих термiнiв. РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ Своєчасна дiагностика пiсляоперацiйних ускладнень, що потребують релапаротомiї, нерiдко буває вкрай затруднена. У зв’язку з цим, бiльшiсть релапаротомiй до теперiшнього часу, виконується у пвзнi строки. В процесi спостереження за хворими з несприятливим перебiгом пiсляоперацiйного перебiгу зачасту допускаються серйознi помилки в трактуваннi змiн, що виникають, невiрно оцiнюється стан хворих, данi спецiальних лабораторних дослiджень. У всiх пацiєнтiв ускладнення, що протiкало атипово, спочатку дiугностувалося невiрно. Погiршення стану пояснювалося рiзними причинами, якi не могли слугувати приводом до виконання релапаротомiї. Щодо причин подiбного роду дiагностичних помилок, то у однiєї третини раннi строки, на яких виникали патологiчнi симптоми пiсля операцiї, отримали невiрне трактування. Не дивлячись на чiтку клiнiчну картину на момент погiршення, ускладнення у цих хворих не було розпiзнане вчасно. Це було пов’я зане в першу чергу з тим, що погiршення стану у згаданих хворих вiдмiчалося на 1-3 добу пiсля операцiї, що, на думку лiкарiв, якi спостерiгали за ними, не могло означати розвитку ускладнення, яке потребує релапаротомiї, через значно малi термiни. У зв’язку з цим, стан хворих в момент погiршення намагалися пояснити в залежностi вiд характепу клiнiчних проявi “парезом кишечника”,”гострою пневмонiєю”, “гострою серцевою недостатнiстю” та iн. свiдченням непотрiбностi релапаротомiї. Ця причина неправильних та запiзнiлих дiй була помiчена у 80,3%. Погiршення, яке виникало у хворого, проявляло себе самими рiзноманiтними симптомами та порушеннями зi сторони рiзних органiв та систем. В кожному з подiбних випадкiв клiнiчний пiдхiд складається з двох взаємопов’язаних елементiв: дiагностично можливого ускладнення та “ургентною” симптоматичною терапiї. Таке швидке реагування, що переслiдувало мету- полегшення стану хворого (наприклад, купування больового приступу), в значнiй мiрi змiнювало клiнiчну картину, що, безумовно, сприяло затримцi iз встановленням дiагнозу. В залежностi вiд характеру проявiв ускладнення, хворим проводились курси протипаретичної терапiї, використання анальгетикiв, боротьба з дихальними порушеннями, гiповолемiєю, розладами серцево-судинної системи, нирковою недостатнiстю. При наступному оглядi хворого пiсля проведення вказаної консервативної терапiї в бiльшостi випадкiв спостерiгалося помiтне покращення стану, яке вселяло надiю на тимчасовий характер змiн в станi хворого i вiддаляло термiни необхiдної хворому релапаротомiї. Цей перiод оманливого благополуччя тривав у рiзних хворих по-рiзному: вiд декiлькох годин до 2-3 дiб. Наступне погiршення стану або ж знову знiмалося повторним застосуванням консервативних заходiв, або ж слугувало приводом до виконання релапаротомiї. Слiд коротко зупинитися на питаннi про так зване динамiчне спостереження. Без сумнiву, воно вкрай необхiдне в пiсляоперацiйному перiодi, але продовження його пiсля виникнення ознак неблагополуччя “для уточнення дiагнозу” приносить хворому значно бiльше шкоди, нiж користi. Це пояснюється тим, що в процесi динамiчного спостереження хворому проводиться симптоматична консервативна терапiя, яка приносячи тимчасовий позитивний ефект, в значному ступенi змiнює клiнiчну картину. В результатi, в багатьох випадках хiрургi, введенi в оману успiхами консервативної терапiї, рекомендують продовжувати “динамiчне спостереження”, що практично визначає долю хворого. При пiдозрi на розвиток у хворого раннього пiсляоперацiйного ускладнення завжди необхiдно враховувати можливiсть залишкових явищ операцiйної травми. Але не можна їх перебiльшувати. У деяких хворих пiсля операцiй на органах черевної порожнини реакцiя на операцiйну травму може спостерiгатися або у виглядi больового синдрому, або виникати в результатi здавлення органiв, якi розташованi в груднiй клiтцi при накладаннi внутрiшньо-грудних езофагогастро- або езофагоєюно анастомозу. Любi iншi симптоми, якi не вкладаються в причини, вказанi вище, повиннi розглядатися як можливi прояви того чи iншого ускладнення. У незначної частини хворих погiршення стану помилково пояснювалося проявами супутнiх захворювань. Погiршення, що виникло у хворого пов’язане з розвитком неспроможностi швiв анастомозу, пояснювали або “дiабетичним кризом” або “гiпоглiкемiєю”. Такий пiдхiд дуже характерний для пояснення погiршення стану пiсля операцiй у хворих з наявнiстю супутнiх захворювань. Крiм проявiв цукрового дiабету у цих хворих дiагностувалось: загострення хронiчного гепатиту, загострення хронiчного холециститу, гiпертонiчний криз та iн. Безумовно, диференцiйна дiагностика мiж проявами iнтеркурентних захворювань та ускладненнями, якi виникають, у таких хворих буває досить складною. Велике значення має тут сумарна оцiнка симптомiв неблагополуччя, яка може дати правильну уяву про хворого. Крiм тих факторiв, про якi було сказано вище, якi сприяли помилковiй дiагностицi, при аналiзi були виявленi й iншi. Так, у частини хворих змiни стану, що виникали, вимагали думати про ускладнення, безпосередньо не пов’язанi з операцiєю (iнфаркт мiокарду, гостра пневмонiя та iн.). цi дiагностичнi припущення нерiдко знаходили пiдтвердження при рентгенологiчному дослiдженнi, на ЕКГ, що, безумовно, ще в бiльшiй мiрi утруднювало правильну дiагностику. Не можна не вiдмiтити той факт, що дiагностичнi можливостi у хворих з пiсляоперацiйними ускладненнями, якi потребують релапаротомiї, погiршуються пропорцiйно термiнам “динамiчного спостереження”. Це пов’язано не тiльки iз змiнами клiнiчної картини пiд дiєю консервативної терапiї, про що вже згадувалося вище, але i з розвитком своєрiдного “звикання” до хворого, яке виникає у лiкарiв, що за ним спостерiгають по мiрi збiльшення промiжку часу, що пройшов з моменту виникнення ускладнення. Це “звикання” не дозволяє реально оцiнити негативну динамiку у станi хворого. Поява нових симптомiв, якi засвiдчують про несприятливий перелом в перебiгу патологiчного процесу, може пройти непомiченою, що без сумнiву, вiдiграє роль в результатi у даного хворого. Було встановлено, що якiсть та бистрота дiагностики значно понижувалася в тих випадках, коли рiшення про релапаротомiю приймалося, в основному, оперуючим хiрургом. У 81,2% хворих з несвоєчасним або помилково дiагностованим ускладненням останнє слово було за хiрургом, який оперував даного хворого, у 13,7% рiшення про необхiднiсть релапаротомiї приймалося консилiумом хiрургiв i лише у 5,1% - iншим, досить досвiдченим хiрургом. У 77,4% хворих, у яких ускладнення дiагностiвалося правильно та своєчасно, показання до релапаротомiї визначав iнший хiрург, у 17,7%- консилiум лiкарiв i тiльки у 4,9%- оперуючий хiрург. Таким чином у 62,2% хворих оперуючому хiрургу належало вирiшальне слово у визначеннi показань до релапаротомiї. При цьому у 98,5% в дiагностицi були допущенi помилки, i лише у 1,5% пацiєнтiв рiшення про релапаротомiю було прийняте зразу пiсля виникнення ускладнення. Аналогiчно, у 20,2% хворих рiшення про релапаротомiю приймав iнший, досвiдчений хiрург. При цьому у 20% хворих показання до повторгного втручання були поставленi з запiзненням, а у 80% дiагностика була своєчасною. Однiєю з причин пiзнього виконання релапаротомiї є невiрна дiагностика ускладнень, що виникли. Мiж помилками в дiагностицi та ростом летальностi iснує пряма залежнiсть. Так у тих випадках, коли ускладнення дiагностувалося правильно, летальнiсть склала 35,5%, а у випадках, де дiагностика була помилковою апо запiзнiлою, летальнiсть склала 65,4%. Вище було розглянуто деякi причини, якi сприяли виникненню дiагностичних помилок. Також виявилось, що помилкове трактування ускладненого пiсляоперацiйного перебiгу переважає у тих пацiєнтiв, у яких рiшення про релапаротомiю приймається оперуючим хiрургом. Оператор, навiть досвiдчений дiагност находить достатнє число сприятливих пояснень погiршення, яке виникло, якщо мова йде про хворого, у якого вiн проводив операцiю. Нерiдко в таких ситуацiях має мiсце неоправдана переоцiнка одних симптомiв та явна недооцiнка iнших. Характерно, що швидкiсть та надiйнiсть дiагностики значно покращуються бiля лiжка “чужого” хворого. У зв’язку з цим, є досить оправданим при рiшеннi питання про необхiднiсть релапаротомiї спиратися не на думку оператора, а iншого, досвiдченого хiрурга. Далi, доцiльним та правильним є такий пiдхiд, коли любу погiршення стану хворих пiсля операцiї пояснюється, перш за все, причинами, якi безпосередньо пов’язанi з самою операцiєю. ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ. Ускладненням, якi виникають пiсля операцiй на органах черевної порожнини, та вимагають виконання релапаротомiї, придiлено значне мiсце в лiтературi. Достатньому вивченю пiддалися причини виникнення цих ускладнень та їх клiнiчна картина, проте уяви про строки виникнення вказаних ускладнень в бiльшостi робiт достатньо не визначенi. Багато авторiв пiдкреслюють той факт, що у переважної кiлькостi хворих релапаротомiя по свому характеру, як правило, є запiзнiлою. Досить очевидно, що найбiльш важливим питанням в розглянутiй проблемi є рання дiагностика ускладнень та показань до релапаротомiї. В переважної кiлькостi випадкiв пiсляоперацiйнi ускладнення, якi потребували релапаротомiю, виникали внаслiдок порушення живлення черевних органiв та їх анастомозiв, паганого гемостазу ушитих ран цих органiв та екстраорганних судин, десерозування дiлянок тонкої кишки. В рядi випадкiв клiнiчна картина пiсляоперацiйних ускладнень, що потребували релапаротомiї, у хворих характеризувалася атиповою симптоматикою. Перш за все остання була характерна для розлитого пiсляоперацiйного перитонiту: в тому чи iншому ступенi атипова клiнiка було вiдмiчена у 70% хворих з пiсляоперацiйним перитонiтом. Прояви атипового перебiгу перитонiту були досить рiзноманiтнi. Нерiдко на перший план виступали наслiдки ускладнення, яке виникало,- парез кишечника, ексудативний плеврит. Інколи по свому початку перитонiт нагадував такi стани як гостра серцева недостатнiсть, iнфаркт мiокарду та iнш. Часто у хворих з перитонiтом були вiдсутнi його так званi класичнi симптоми: тахiкардiя, напруження м’язiв передньої черевної стiнки, високий лейкоцитоз та iн. В роботi були систематизованi рiзнi синдроми, якi можуть виступати на перший план при атиповому перебiгу пiсляоперацiйного перитонiту. Знання можливих атипових проявiв перитонiту повинно сприяти покращенню дiагностики даного ускладнення. характерної ознаки як гектична температура, а у хворих з непрохiднiстю – схваткоподiбного болю в животi. Одним з вирiшальних факторiв, якi сприяли атиповому перебiгу пiсляоперацiйних ускладнень, що потребували релапаротомiї, було застосування консервативної терапiї пiсля операцiї. у 30,7% - до третьої. Таким чином ускладнення почало розвиватися вже на 1-3 добу пiсля операцiї. При цьому також виявилося, що серед хворих з неспроможнiстю швiв анастомозу, як найчастiшою причиною пiсляоперацiйного перитонiту, у 90% початок розвитку ускладнень спостерiгалося саме в цi термiни. Правильна уява про строки виникнення розглянутих ускладнень має надзвичайно велике практичне значення, так як має пряме вiдношення до ранньої дiагностики останнiх, яка до останнього часу залишається не зовсiм задовiльно. В результатi чого, у бiльшостi випадкiв повторне хiрургiчне втручання проводиться в пiзнi термiни з моменту виникнення ускладнень. Однiєю з основних причин пiзнього виконання релапаротомiї є помилки в дiагностицi. Було встановлено, що дiагностичнi помилки спостерiгалися у 77,5%. При цьому виявилося, що приблизно у третини пацiєнтiв помилкам в дiагностицi ускладнень, якi потребували релапаротомiї, сприяло невiрне трактування строкiв їх виникнення. Досить часто симтоми неблагополуччя в черевнiй порожнинi, якi з’являлися на 1-3 добу пiсля операцiї, розцiнювалися хiрургами як надто раннi, щоб означати початок розвитку того чи iншого важкого ускладнення. Внаслiдок цього змiнам, що виникали, давалось неправильне трактування. приносило хворим бiльше шкоди нiж користi. З одного боку ця терапiя сприяла наступному стертому перебiгу ускладнень, а з iншого, призводячи до “тимчасового благополуччю”, вiдтягувала прийняття рiшення про релапаротомiю. Лише у певної групи пацiєнтiв консервативна терапiя могла слугувати для диференцiйної дiагностики. Так, виявилось, що у хворих з пiсляоперацiйним парезом кишечника, який не був обумовлений наявнiстю ускладнення, яке потребувало релапаротомiї, достатньо було одного чи двох сеансiв протипаретичної терапiї для його лiквiдацiї. Стiйкий парез свiдчив про наявнiсть ускладнення i, перш за все, розлитого перитонiту. Іншими, досить частими причинами помилок в дiагностицi були: обгрунтування несприятливого перебiгу пiсляоперацiйного перiоду пiдвищеною травматичнiстю оперативного втручання, проявами супутнiх захворювань та iн. Було встановлено, що найбiльша кiлькiсть дiагностичних помилок зустрiчалася у тих випадках, коли рiшення про релапаротомiю приймалося оперуючим хiрургом. Виявилося, що часом, навiть дуже досвiдчений хiрург не був в станi реально оцiнити негативну динамiку стану оперованого ним хворого, знаходячи при цьому рiзнi “сприятливi” пояснення змiнам, що наступили. Таким чином є очевидним, що в таких випадках перевагу в прийняттi рiшень про релапаротомiю слiд вiддавати iншому досвiдченому хiрургу. Це сприяє покращенню дiагностики. Слiд вiдзначити, що у зв’язку з покращенням в останнiй час дiагностики пiсляоперацiйних ускладнень, якi потребують релапаротомiї, та виконанням останньої в бiльш раннi строки, спостерiгається зниження показникiв летальностi. Подальше удосконалення розроблених дiагностичних прийомiв, правильна оцiнка строкiв виникнення ускладнень, намагання уникнути помилок в їх розпiзнаваннi повиннi сприяти подальшому зменшенню числа летальних наслiдкiв у хворих з ускладненнями, що потребують релапаротомiї. ВИСНОВКИ 1. Основними причинами розвитку ускладнень, якi потребують релапаротомiї, є такi дефекти в оперативнiй тактицi, як порушення живлення внутрiшнiх органiв, паганий гемостаз внутрiшньо- та екстраорганних судин, недостатнiсть осушення черевної порожнини вiд ексудату, пошеодження серозного покриву. 2. Ускладнення, що потребують релапаротомiї, як правило, починають розвиватися на 1-3 добу пiсля операцiї. При цьому в переважнiй кiлькостi випадкiв неспроможнiсть швiв анастомозу виникає саме в цi строки. 3. У переважної бiльшостi хворих клiнiчна картина пiсляоперацiйних ускладнень, якi потребують релапаротомiї, характеризується атиповою симптоматикою. 4. Надзвичайно несприятливим фактором, що призводить до несвоєчасного прийняття рiшення про релапаротомiю, є так зване динамiчне спостереження, яке здiйснюється з моменту виникнення погiршення стану хворого з метою уточнення дiагнозу. консервативна терапiя, яка при цьому застосовується, сприяє подальшому стертому перебiгу ускладнення, яке виникло, що утруднює його дiагностику та призводить до затримки життєво-необхiдної повторної операцiї. 5. Покращенню дiагностики ускладнень, якi потребують релапаротомiї, можуть сприяти знання атипових форм їх перебiгу, адекватна оцiнка тимчасових успiхiв консервативної терапiї та доцiльнiсть її застосування, а також рiшення питання про необхiднiсть виконання повторного втручання не оператором, а iншим досвiдченим хiрургом. СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ